李航宇， 魏士博

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽 110032）

自20世紀90年代末，隨著中國經(jīng)濟的崛起、修補材料的發(fā)展以及腹腔鏡等新技術的推廣，我國疝和腹壁外科迎來快速發(fā)展的30年[1]。2018年發(fā)表在 Lancet的“Global Burden of Disease Study”中，我國疝和腹壁外科獲得100分的高分[2]。是我國疝外科已發(fā)展到國際領先的水平？事實上，我國各類疾病的診治水平在全國各地區(qū)的發(fā)展極不均衡，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)療水平遠高于落后地區(qū)。我國的醫(yī)療保健訪問和質量 （Healthcare Assess and Quality，HAQ）得分在不同地區(qū)間存在較大差距，其中北京最高91.5分，西藏最低48.0分。同樣在我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報中可看到，雖然已推行分級診療制度[3]，但2015年至2019年基層診療量占比仍從56.4%降到52.0%。這說明基層病人首診上移的問題仍存在。導致這一問題的主要原因在于大部分基層醫(yī)院的診療水平與省、市級醫(yī)院存在明顯差距。病人在基層醫(yī)院無法獲得規(guī)范的診治，導致病人主動選擇更高級別醫(yī)院診治。為縮小各級別醫(yī)院間的差距，國家衛(wèi)計委2016年發(fā)布《醫(yī)療質量管理辦法》，提倡在全國范圍內(nèi)建立完善的醫(yī)療質量管理機制，縮小各地區(qū)診療能力的差距，實現(xiàn)?？萍膊≡\療的同質化。

建立省質量控制體系的重要性

嚴格的質量控制（以下簡稱：質控）是造就高質量外科的基本要素。高質量外科具體如下：準確把握手術指征、降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。其結果必然伴隨病人滿意度上升，醫(yī)療費用下降[4]。這一原則同樣適用于疝和腹壁外科。成人腹股溝疝疾病是疝和腹壁外科中主要的病種。目前我國每年腹股溝疝手術量可達150萬例[5]。成人腹股溝疝質控體系的建設對于疝和腹壁外科尤為重要。為此，國家衛(wèi)健委委托唐健雄牽頭[6]，以上海市為試點，自2015年開始著手構建包括腹股溝疝和腹壁切口疝在內(nèi)的質控體系、建立相關制度、量化質控指標，并將經(jīng)驗推廣至全國。

我國人口眾多，幅員遼闊。各省及直轄市之間自然條件、經(jīng)濟情況及政策不同，需要不同的策略建立質控體系。同時腹股溝疝是一種在基層醫(yī)院就可治愈的常見疾病。我國目前約有50%以上的腹股溝疝手術在基層醫(yī)院完成[7]。所以，構建我國成人腹股溝疝質控體系的主要工作在于基層醫(yī)院的質控工作。然而我國基層醫(yī)院數(shù)量眾多，以省為節(jié)點可有效完成對基層醫(yī)院的質控工作。另外，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組的成員在各省均有一定學術影響力。在學組的支持下，逐省推廣質控標準將更有效力。為此，唐健雄建立中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組醫(yī)療質控聯(lián)盟，在各省設立質控中心。借鑒上海市建立質控體系的經(jīng)驗，結合各省實際情況，建立省質控體系。筆者醫(yī)院在2018年加入此聯(lián)盟，并在遼寧省范圍內(nèi)建立質控體系。

建立省質控體系的四方面工作

質控體系建立的主要工作如下：確立質控的病種，選擇參與單位并設立組織構架，制定并實施管理制度、量化質控指標，建立省登記隨訪系統(tǒng)，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題并提出解決方案。

一、確立質控的病種

疝和腹壁外科疾病包含的疾病眾多，成人腹股溝疝和腹壁切口疝是較為常見的病種[8]。因此，唐健雄等先在上海對成人腹股溝疝和腹壁切口疝進行質控。由于成人腹股溝疝是發(fā)病率最高的疝和腹壁外科疾病，全國年手術量超過150萬例次[5]，在臨床中最常見，所以遼寧省在進行質控體系建設工作時，先開展對成人腹股溝疝的質控工作。未來在此工作基礎上，完成腹壁切口疝、造口旁疝以及食管裂孔疝等其他疝和腹壁外科疾病的質控。

二、在省范圍內(nèi)建立質控聯(lián)盟

任何體系制度的推廣都需參與單位的積極配合。如何選擇參與單位并充分調(diào)動其積極性是工作的重要內(nèi)容。需借助各學術團體的影響力和地區(qū)的政策扶持，逐級設立質控中心，并增強對基層的監(jiān)督指導工作。

在省范圍內(nèi)遴選適合的醫(yī)院加入質控聯(lián)盟，是開展質控的基礎。腹股溝疝作為普外科的常見疾病，在各級別醫(yī)院均可完成診治。結合國家推進分級診療制度的政策，逐級構建省內(nèi)各級醫(yī)療機構的合作體系，可提升質量控制工作的效率。所以，筆者醫(yī)院借助遼寧省醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組，聯(lián)合遼寧省影響力較大且手術量較多的8家市級及以上醫(yī)院，將其疝和腹壁外科治療設立為市級質控中心，再由市級中心聯(lián)合區(qū)域內(nèi)市級及以上醫(yī)院共同完成質控工作，并推選出適合的縣級醫(yī)院作為縣級質控中心。最后由縣級中心聯(lián)合其周圍的縣級醫(yī)院，對所屬村鎮(zhèn)衛(wèi)生機構共同完成基層醫(yī)院的質控工作。

這種逐級管理的組織架構工作效率高，但對構架底層單元控制力易被逐級削弱。在質控制度實施的過程中，容易因管控力度不夠出現(xiàn)問題。因為大量成人腹股溝疝病人需在基層醫(yī)院診治，所以基層醫(yī)院的質控工作尤為重要。為此在建立質控聯(lián)盟時，將更多的縣級醫(yī)院納入質控聯(lián)盟，以水平管理模式，增強對縣級醫(yī)院的控制。筆者醫(yī)院在2019年8月借助成立全國衛(wèi)生管理協(xié)會疝和腹壁外科專業(yè)及臨床研究分會第十二屆學術委員會的機會聯(lián)合遼寧省63家基層醫(yī)院參與質控工作。

另外，積極尋求相關政策扶持，推進工作的開展。2017年11月，筆者醫(yī)院借助省重點研發(fā)指導計劃項目開展遼寧省腹股溝疝發(fā)病情況與危險因素的調(diào)查研究。2018年11月，筆者申報的遼寧省腹股溝疝手術規(guī)范化診療技術推廣項目作為遼寧省基層衛(wèi)生適宜技術推廣項目獲批。遵循各縣選取1個醫(yī)院的原則，在遼寧省的縣及縣級市中選取29家具有代表性的縣級醫(yī)院。借此機會與29家縣級醫(yī)院完成初步的診療現(xiàn)狀調(diào)研，以及腹股溝疝規(guī)范化手術的質控工作。

三、量化質控指標

所有外科質量管理工作中，建立并執(zhí)行基于循證醫(yī)學基礎的制度非常重要。外科質量評價體系包括基礎設施評價、過程評價及結果評價3個方面。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和中華醫(yī)學會共同制定《成人腹股溝疝診療質量控制標準》，并在2018年1月對各類修補術式的占有率、術后早期并發(fā)癥發(fā)生率及病人健康教育接受率等12項質控指標進行量化。各省進行成人腹股溝疝質控工作時可遵循這一標準。對于質控工作，最大的難點在于對制度的執(zhí)行，以及各項指標的監(jiān)控。在構建質控體系之初，需對本省的現(xiàn)狀進行調(diào)查，了解實際情況，調(diào)整策略，做到有的放矢。

以我省經(jīng)驗為例，因為成人腹股溝疝質控的主要工作在基層醫(yī)院，所以在建立省質控體系之初，先對基層醫(yī)院的診療現(xiàn)狀以及農(nóng)村地區(qū)成人腹股溝疝的患病情況進行調(diào)研。調(diào)研包括實際開放的床位數(shù)、?？撇季帧？漆t(yī)師數(shù)量、手術量及各類修補術式的占有率等數(shù)據(jù)。通過發(fā)放問卷的形式進行調(diào)研，完成2019年遼寧省內(nèi)20個農(nóng)村地區(qū)成人腹股溝疝患病率及危險因素的調(diào)研工作。被調(diào)研人群為農(nóng)村≥16歲的常住人口，最終樣本量為14 058例。

雖然此次調(diào)研獲得的客觀數(shù)據(jù)有限，但對于質控工作的開展意義重大，現(xiàn)將調(diào)研發(fā)現(xiàn)的主要結果分享如下：①縣級醫(yī)院床位充足，腹股溝疝手術量大。自2009年，中共中央國務院提出進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，我省大力發(fā)展縣級醫(yī)院并獲得初步成效。多數(shù)科室床位在40張左右。多數(shù)科室腹股溝疝手術量在150例左右。大部分病房運行良好，床位使用率中位數(shù)為90%（32.29%～109.00%），高于2015年全國二級醫(yī)院的床位使用率（84.10%）。

縣級醫(yī)院缺少疝和腹壁外科?？漆t(yī)師。隨著縣級醫(yī)院的擴建，參與腹股溝疝診療工作科室的床位增長，同時腹股溝疝手術量也迅速增長。雖在國務院政策的扶持下，縣級醫(yī)院吸納大量醫(yī)療人才，但此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)在縣級醫(yī)院沒有專業(yè)從事疝和腹壁外科的?？漆t(yī)師。腹股溝疝診療工作都由普通外科和泌尿外科的醫(yī)師兼職完成，甚至兼職的醫(yī)師數(shù)量也很少，僅30位。此次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，巨大陰囊疝和復發(fā)疝等復雜腹股溝疝病人也在縣級醫(yī)院診治，占腹股溝疝手術量的7.78%。大量腹股溝疝手術及復雜病例的診治都需要更多疝和腹壁外科?？漆t(yī)師，缺少專業(yè)人才的問題勢必影響醫(yī)療質量。所以，如何快速在基層醫(yī)院培養(yǎng)合格的專科醫(yī)師，將是我省質控工作未來的重點之一。

調(diào)研的農(nóng)村地區(qū)成人腹股溝疝患病率高。調(diào)查結果顯示，遼寧省部分農(nóng)村地區(qū)2019年成人腹股溝疝患病率為8.61‰。國內(nèi)研究顯示，成人腹股溝疝的發(fā)病率在3‰～6‰[9]，其中2000年上海城市地區(qū)的患病率為3.60‰[10]，2005年天津城市地區(qū)的患病率為2.00‰[11]，可見調(diào)研地區(qū)的患病率較高。由于腹股溝疝是一種通過手術可完全治愈的疾病，因此導致其患病率高的原因有病程長（診療不及時或病人拒絕手術）和發(fā)病率高兩方面。此次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，121例腹股溝疝病人中，56例手術治療，手術率為46.8%。目前國內(nèi)對于成人腹股溝疝手術率尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。但客觀分析，超過半數(shù)病人未手術會導致此地區(qū)患病率升高。進一步走訪后發(fā)現(xiàn)，村鎮(zhèn)醫(yī)師本身對疾病的認識不足，同時農(nóng)村缺少腹股溝疝的科普義診活動。所以，農(nóng)村病人認識不到腹股溝疝的危害，在出現(xiàn)相關體征后不愿意就醫(yī)。另外，隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展以及醫(yī)療體制改革，縣級醫(yī)院迅速發(fā)展，大量村鎮(zhèn)衛(wèi)生院的優(yōu)秀人才進入縣級醫(yī)院工作，村鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療單位萎縮，也加重這一現(xiàn)象。所以，在未來工作中，需提升村鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師對疝和腹壁外科相關疾病的診斷能力?？晒膭羁h級醫(yī)院的專科醫(yī)師與村鎮(zhèn)醫(yī)師建立聯(lián)系，通過基層醫(yī)政體系進行繼續(xù)教育，并定期義診或發(fā)放科普材料等。

組織修補手術比例高。此次對部分農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，完成腹股溝疝手術治療的56例中，選擇組織修補未應用補片的病人27例（48.21%）。在部分縣級醫(yī)院的調(diào)查中，組織修補手術比例最高的一家縣級醫(yī)院為56.79%。目前國內(nèi)對于成人腹股溝疝組織修補手術的比例尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對于這一問題，唐健雄等[7]建議在質量控制時，可選擇組織修補技術治療成人腹股溝疝，其療效佳、應用廣泛，從經(jīng)濟學方面考慮也符合我國國情。但該結果提示，腹股溝疝無張力修補原則在我省縣級醫(yī)院范圍內(nèi)還需進一步推廣。同時，由于初次調(diào)研收集的數(shù)據(jù)有限，目前診療過程評價工作時，對術式選擇缺少量化的質控指標。未來工作中，需全國同道共同探討，設計更詳細的質控指標，收集詳細數(shù)據(jù)，進一步分析研究。

被調(diào)研的縣級醫(yī)院的科室中，有11家開展腹腔鏡腹股溝疝手術。大部分醫(yī)院的年腹腔鏡腹股溝疝手術量約在20（1～52）例次，腹腔鏡腹股溝疝手術率約10%（1.27%～49.52%）。所以，未來質控工作中，腹腔鏡手術的規(guī)范化推廣是重點之一。近10多年來，腹腔鏡腹股溝疝修補術在遼寧省發(fā)展迅速，我省質控聯(lián)盟中的8家市級質控中心已熟練掌握規(guī)范化的腹腔鏡技術。2018年，筆者醫(yī)院疝和腹壁外科的腹腔鏡手術率達61.99%。腹腔鏡腹股溝疝修補術具有創(chuàng)傷小、康復快和術后早期疼痛輕等優(yōu)點。雖費用較高，但很多病人選擇腹腔鏡手術。隨著基層醫(yī)院所在區(qū)域經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的病人選擇腹腔鏡手術。各縣級醫(yī)院大量引進腹腔鏡設備，基層醫(yī)師開始學習并逐漸掌握腹腔鏡技術。我省基層醫(yī)院在新技術的開展過程中，醫(yī)療質控工作尤為重要。需為基層醫(yī)師提供學習規(guī)范化手術技術的更多途徑，縮短學習曲線，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高醫(yī)療質量，節(jié)約醫(yī)療成本。

四、建立省登記隨訪系統(tǒng)

登記隨訪系統(tǒng)是基于互聯(lián)網(wǎng)搭建的數(shù)據(jù)庫[12]，動態(tài)監(jiān)測和客觀評估疝外科臨床工作中的診療效果，可及時發(fā)現(xiàn)手術、材料相關的不良事件。腹股溝疝疾病注冊登記隨訪系統(tǒng)的構建，可充分了解各級醫(yī)院診療現(xiàn)狀的具體情況，進一步反映質控體系建立后的持續(xù)質量改善情況。注冊登記隨訪系統(tǒng)是保障醫(yī)療質控工作開展并持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療質量的基礎。為此，1992年瑞典最早開始建立疝病數(shù)據(jù)庫[13]。隨后 1997 年丹麥[14]、2009 年德國[15]、2012 年歐洲[16]及2013年美國[17]都建立各自的注冊登記隨訪系統(tǒng)。2017年12月29日中國疝病登記隨訪系統(tǒng)正式發(fā)布上線[18]。

登記隨訪系統(tǒng)的本質是一個網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫，其主要工作是錄入各類數(shù)據(jù)，所以確保錄入數(shù)據(jù)的質與量是重點和難點。以省為單位分區(qū)建立登記隨訪系統(tǒng)可提高數(shù)據(jù)同質化程度，有利于確保數(shù)據(jù)錄入的質量。同時各省由于質控制度及指標的差異，注冊系統(tǒng)登記的項目不同，因此各地區(qū)匯總數(shù)據(jù)后統(tǒng)一完成登記，有助于統(tǒng)一各項指標，提升工作效率。各省建立注冊登記系統(tǒng)后，不僅便于上傳數(shù)據(jù)至全國登記系統(tǒng)，也利于各省及時發(fā)現(xiàn)域內(nèi)質控工作的問題，盡早糾正，確保醫(yī)療質量持續(xù)提升。

在中國疝病登記隨訪系統(tǒng)的基礎上，結合我省調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題，筆者醫(yī)院設計遼寧省成人腹股溝疝注冊登記隨訪系統(tǒng)，并計劃與省內(nèi)各級醫(yī)院開展合作，初步嘗試在省內(nèi)8家醫(yī)院開展試運行工作。目前已有2家縣醫(yī)院完成229例的注冊工作。在試運行過程中發(fā)現(xiàn)需要改進的地方：①各醫(yī)院病歷結構及書寫不同。病歷同質化，是醫(yī)療質控的重要工作之一，也是注冊登記隨訪系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)的重要來源。因此，設立結構化的標準病歷尤為重要。對此，借鑒上海質控工作的經(jīng)驗，沿用其標準化病歷范本，將其推廣到各級醫(yī)院。②錄入耗時長，完整錄入1份數(shù)據(jù)平均需15 min。目前已嘗試通過優(yōu)化問卷結構，應用手機端完成錄入工作等形式提升錄入效率。疝病注冊系統(tǒng)的運行，為直實世界研究的開展提供堅實基礎[19]。未來我省將通過腹股溝疝注冊的持續(xù)運行，逐年積累大量臨床數(shù)據(jù)，掌握診療基礎現(xiàn)狀，持續(xù)改善診療質量。

五、開展多種形式的學術活動并建立培訓體系

醫(yī)師的主觀意愿是做好質控工作的重要環(huán)節(jié)。其主觀能動性決定能否嚴格執(zhí)行制度，積極學習并遵循規(guī)范化治療的原則，認直隨訪并錄入數(shù)據(jù)，以及根據(jù)反饋結果及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。醫(yī)師主觀能動性是內(nèi)在動力源，來自于救死扶傷的使命感、職業(yè)操守和人類不斷追求、自我完善的精神。外在動力源則來自良好的環(huán)境氛圍以及獎懲機制。所以，在進行質控體系建設時，需常開展學術活動，構建積極活躍的學術氛圍。為此我省申請多項省級和國家級繼續(xù)教育項目，并通過各種新穎的形式，充分調(diào)動質控中心醫(yī)師的積極性。如邀請全國知名專家一對一輔導，幫助提升基層醫(yī)師的規(guī)范化手術技術，手術視頻比賽，疑難病例討論，以及學術辯論等。

?？迫瞬攀潜Ｕ厢t(yī)療質量的基礎。正如我省調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題，基層醫(yī)院專科人才短缺。如何快速將基層醫(yī)師培訓成專科人才，是我省質控體系建立的難點。為解決這一問題，我省借鑒國內(nèi)其他醫(yī)院的經(jīng)驗，積極為基層醫(yī)師創(chuàng)造學習機會。通過短期培訓或長期進修的形式邀請基層醫(yī)師到市級質控中心學習規(guī)范化的診療技術。同時組織省內(nèi)專業(yè)醫(yī)師、邀請國內(nèi)專家組成顧問團，協(xié)助縣級質控中心舉辦各類學術活動，推廣規(guī)范化診療技術以及質控經(jīng)驗等。

展 望

成人腹股溝疝疾病質控是一項持續(xù)性工作，任重道遠。未來我省將以完成遼寧省成人腹股溝疝注冊登記隨訪系統(tǒng)為工作重點，逐年積累并分析注冊系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，完成省內(nèi)更多縣級醫(yī)院診療現(xiàn)狀的第二輪調(diào)研。加深與基層醫(yī)院的合作，通過多種形式的學術活動，推廣并執(zhí)行質控制度及規(guī)范化治療原則。增加市級質控中心的數(shù)量，邀請各級別醫(yī)院加入疝病注冊系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)，不斷完善和持續(xù)運行注冊系統(tǒng)，為我國腹股溝疝疾病的直實世界研究提供長期數(shù)據(jù)積累。隨著省內(nèi)各級別醫(yī)院加入完整的合作體系，提升診療規(guī)范性，逐步實現(xiàn)省內(nèi)腹股溝疝疾病診療能力的規(guī)范化及同質化，開展更多有價值的臨床研究。