陳 羽 張毅敏 葉柳青

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）中國(guó)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所，浙江杭州 310022

結(jié)腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，以中老年人群多見。目前，結(jié)腸癌高居胃腸道腫瘤發(fā)病率第3 位，并且是我國(guó)致死率最高的癌癥之一，已嚴(yán)重危害到人類的生命健康[1-2]。有研究報(bào)道，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）與惡性腫瘤具有一定的相關(guān)性，對(duì)腫瘤的病情判斷和預(yù)后評(píng)估具有積極的作用[3]；而炎癥指標(biāo)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）與癌癥的發(fā)生、發(fā)展也有密切聯(lián)系[4-5]。本研究旨在探討外周血NLR、FIB 及腫瘤指標(biāo)CA199、CEA 的聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)前診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省腫瘤醫(yī)院2019年1～6月的174 例首診結(jié)腸癌患者作為結(jié)腸癌組，其中男101例，女73例；年齡28～84 歲，平均（60.39±11.68）歲。選取同期的82例結(jié)腸良性病變患者作為對(duì)照組，其中男53 例，女29 例；年齡26～78 歲，平均（59.79±11.85）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均為首診患者，未經(jīng)過(guò)治療；所有病例最后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：采樣前已經(jīng)過(guò)治療的患者；合并其他惡性腫瘤的患者（原發(fā)性結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移患者除外）；合并急性感染的患者；合并遺傳性凝血功能障礙的患者；病理類型不明的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法和儀器

血液標(biāo)本均在患者治療前空腹采集。纖維蛋白原由美國(guó)沃芬公司生產(chǎn)的ACL TOP 700 系統(tǒng)及其原裝試劑以凝固法檢測(cè)，CA199、CEA 由西門子公司生產(chǎn)的CentaurXP 系統(tǒng)及其原裝試劑以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)由邁瑞南京生物技術(shù)有限公司提供的邁瑞全自動(dòng)血細(xì)胞分析流水線CAL8000 及其原裝試劑以核酸熒光法檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較結(jié)腸癌患者和結(jié)腸良性病變者的外周血NLR、FIB、CA199、CEA 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov Z 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料因呈偏態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Wilcoxon 檢驗(yàn)；采用ROC 曲線分析NLR、FIB、CA199、CEA 單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NLR、FIB、CA199、CEA 水平的比較

結(jié)腸癌組患者的NLR、FIB 及CA199、CEA 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.2 外周血NLR、FIB、CA199、CEA 單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積（AUC）比較

CEA、CA199、FIB、NLR 單項(xiàng)診斷結(jié)腸癌的AUC較接近，分別為0.666、0.759、0.716、0.735；CEA、CA199聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.763，稍高于各單項(xiàng)的AUC；而FIB、NLR 與CEA、CA199 四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC 達(dá)0.831（圖1，封四）。

圖1 CEA、CA199、FIB、NLR 單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷結(jié)腸癌的ROC 曲線（見內(nèi)文第147 頁(yè)）

表1 兩組血清NLR、FIB 和腫瘤標(biāo)志物CA199、CEA 表達(dá)水平的比較[M（P25，P75）]

2.3 外周血NLR、FIB、CA199、CEA 單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能分析

CA199、CEA 聯(lián)合聯(lián)測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確度高于CA199、CEA 單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NLR、FIB、CA199、CEA 四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確度均高于單項(xiàng)檢測(cè)或CA199、CEA 兩項(xiàng)聯(lián)合聯(lián)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[6]。其具有起病隱匿、進(jìn)展迅速、預(yù)后較差等特點(diǎn)，正威脅到越來(lái)越多的中老年人的身體健康[7]。由于結(jié)腸癌早期癥狀不典型等，在我國(guó)約60%的結(jié)腸癌患者確診時(shí)已到中晚期[8]。研究顯示，結(jié)腸癌的預(yù)后與患者的診治時(shí)機(jī)有密切關(guān)系，在結(jié)腸癌早期即進(jìn)行治療，患者的5年生存率可達(dá)90%以上，而在中晚期時(shí)才進(jìn)行治療，患者的5年生存率僅為5%[9]。因此，實(shí)現(xiàn)結(jié)腸癌的早期診斷尤為重要。

結(jié)腸癌的診斷主要有侵入性和非侵入性檢查兩種。侵入性檢查診斷率高，但患者易產(chǎn)生不適，且有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)。非侵入性檢查包括計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等影像學(xué)檢查與外周血腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)腸癌的診斷效能很高，但價(jià)格較高，且有一定的輻射。外周血腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)因不需要腸道準(zhǔn)備、費(fèi)用相對(duì)便宜、操作簡(jiǎn)便，更易被患者接受。CEA、CA199 是目前在結(jié)腸癌診療中應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物[10]，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，CEA、CA199 對(duì)結(jié)腸癌的檢測(cè)靈敏度較低，分別為25.29%和43.68%，作為結(jié)腸癌的早期輔助診斷指標(biāo)，有一定的局限性。因此，急需更靈敏且具有較高診斷效能的新型標(biāo)志物。

表2 外周血NLR、FIB、CA199、CEA 單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌的診斷效能分析（%）

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與體內(nèi)微環(huán)境密切相關(guān)。FIB作為凝血因子，是血黏度的主要決定因素，同時(shí)也是急性期蛋白的組成成分之一[11]，與血液環(huán)境密切相關(guān)，在循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）外滲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[12]。因此，有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)IB 可能是一種新的癌癥診斷指標(biāo)，可為癌癥的早期診斷提供依據(jù)[13-14]。此外，腫瘤微環(huán)境中往往有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，這些細(xì)胞通過(guò)分泌細(xì)胞因子等途徑與腫瘤相互作用，形成復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境，對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響[15]。研究顯示，中性粒細(xì)胞參與增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移、血管生成和細(xì)胞外基質(zhì)重塑，同時(shí)抑制抗腫瘤免疫監(jiān)視[16]。淋巴細(xì)胞則是腫瘤免疫微環(huán)境的重要組成部分，許多細(xì)胞亞群在腫瘤免疫中發(fā)揮著巨大作用。NLR 將中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)合，無(wú)疑是理想的用于預(yù)測(cè)癌癥病程進(jìn)展的炎癥指標(biāo)，因此被越來(lái)越多地應(yīng)用于腫瘤診斷、治療的研究[17]。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB 有不遜于CEA、CA199 的診斷效能，但都表現(xiàn)為高特異度、低靈敏度，而NLR 則表現(xiàn)為高靈敏度、低特異度，聯(lián)合檢測(cè)可以改善傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物診斷靈敏度偏低的問(wèn)題。將NLR、FIB 與CA199、CEA 聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用于結(jié)腸癌高危人群篩查后，其靈敏度大大提升，較傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物CA199、CEA 單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這對(duì)結(jié)腸癌的早期診斷有積極意義。在提高靈敏度的同時(shí)，聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確度并沒有下降，反而有了大幅提升，達(dá)75.39%，高于任何單項(xiàng)及CA199、CEA 聯(lián)合聯(lián)測(cè)的準(zhǔn)確度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示NLR、FIB 與CA199、CEA 的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于結(jié)腸癌的診斷效率有很大意義。此外，F(xiàn)IB 和NLR 作為中老年人群體檢常做的項(xiàng)目，具有價(jià)格便宜、結(jié)果穩(wěn)定、易于連續(xù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，NLR、FIB 作為簡(jiǎn)單易得的外周血檢驗(yàn)結(jié)果，單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)腸癌時(shí)，有不遜于傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物的診斷效能；而NLR、FIB、CA199、CEA 的聯(lián)合檢測(cè)可大大提高對(duì)結(jié)腸癌的診斷效能，對(duì)患者的早期診斷及改善預(yù)后有積極作用。