三腔營(yíng)養(yǎng)管在上消化道疾病治療中的應(yīng)用效果觀察

汪 龍， 麥 威， 李 雷， 王曉通， 謝 思， 陳德鳳

隨著對(duì)腸黏膜屏障功能和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)的不斷深入，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在疾病治療中的作用越來(lái)越得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。危重癥患者因機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而引發(fā)一系列以高代謝反應(yīng)為主的代謝紊亂，并伴有不同程度的胃腸道功能障礙，合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不僅可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，更可為機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止細(xì)胞代謝紊亂，調(diào)控免疫機(jī)能。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)具有符合生理需要、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，已成為提高危重患者救治成功率的重要方法。經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善，如食管胃手術(shù)后并發(fā)癥、上消化道梗阻、重癥胰腺炎及胃癱等危重癥患者的預(yù)后[1～5]。三腔營(yíng)養(yǎng)管是經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管其中一種，其有喂養(yǎng)腔、吸引腔和壓力調(diào)節(jié)腔。本研究回顧性分析2017-03～2019-12我科室接受三腔營(yíng)養(yǎng)管治療的上消化道疾病患者的臨床資料，觀察三腔營(yíng)養(yǎng)管在上消化道疾病治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017-03～2019-12于我科室接受三腔營(yíng)養(yǎng)管治療的上消化道疾病患者的臨床資料，共21例。其中男13例，女8例；年齡31～71歲，中位年齡50歲。原發(fā)疾病為胃十二指腸潰瘍出血1例，胃癌伴幽門梗阻6例，胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻2例，胃十二指腸潰瘍并穿孔8例，上消化道瘺4例。其中胃腸吻合口瘺2例。外科手術(shù)治療16例，非手術(shù)治療5例。胃鏡輔助下置三腔營(yíng)養(yǎng)管13例，余8例患者在手術(shù)中置三腔營(yíng)養(yǎng)管。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確為上消化道疾病，包括胃、十二指腸手術(shù)患者；(2)入院后禁食、禁飲需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇三腔營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管及下消化道疾??；(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間<5 d；(3)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)病，如嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、出血性傾向疾病等。

1.3置管材料 選用費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn)的三腔營(yíng)養(yǎng)管(CH/Fr 16/9,150 cm，國(guó)械注進(jìn)20192142167)，純硅膠材料，不透X光線，腔道數(shù)字標(biāo)記區(qū)分。管路設(shè)計(jì)中有喂養(yǎng)腔、吸引腔、壓力調(diào)節(jié)腔。(1)喂養(yǎng)腔：用于空腸營(yíng)養(yǎng)，外徑2.9 mm,內(nèi)徑1.9 mm,長(zhǎng)150 cm,末端柔軟，帶2個(gè)側(cè)孔，末端開口，魯爾鎖定接頭，聚四氟乙烯涂布螺旋導(dǎo)絲。(2)吸引腔：用于胃部減壓，外徑5.3 mm，內(nèi)徑4.1 mm，長(zhǎng)95 cm，通用漏斗接頭，5個(gè)大側(cè)孔。(3)壓力調(diào)節(jié)腔：用于胃部減壓時(shí)的氣壓控制，內(nèi)徑1.2 mm，長(zhǎng)95 cm，漏斗接頭。配件：導(dǎo)出套管(藍(lán)色)、魯爾接頭(藍(lán)色)、固定膠帶。減壓過(guò)程中，壓力調(diào)節(jié)腔可防止喂養(yǎng)管被吸附于胃壁，避免三腔營(yíng)養(yǎng)管對(duì)胃黏膜的損傷。

1.4置管方法 (1)手術(shù)患者的置管方法：手術(shù)患者三腔營(yíng)養(yǎng)管放置方法與插普通胃管相似，術(shù)者在完成穿孔修補(bǔ)后或胃腸吻合后，由術(shù)者引導(dǎo)，麻醉醫(yī)師將三腔營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻孔置入胃腔，置入刻度到約50 cm時(shí)，臺(tái)上術(shù)者確定三腔營(yíng)養(yǎng)管在胃腔內(nèi)的位置，避免打折盤旋。此時(shí)術(shù)者和麻醉醫(yī)師相互配合，術(shù)者在臺(tái)上引導(dǎo)，麻醉醫(yī)師將留在近端的三腔營(yíng)養(yǎng)管繼續(xù)向前推送，使喂養(yǎng)腔管端經(jīng)吻合口送入吻合下方或穿孔部位遠(yuǎn)處的空腸內(nèi)；吸引腔端(粗細(xì)交界處)位于胃腔幽門竇處或吻合口上方的胃腔內(nèi)。放置到恰當(dāng)位置后，臺(tái)上術(shù)者抓住喂養(yǎng)腔管端，臺(tái)下麻醉醫(yī)師緩慢拔去鋼絲，避免暴力帶出營(yíng)養(yǎng)管。檢查鼻孔處營(yíng)養(yǎng)管刻度并妥善固定，術(shù)后吸引腔作胃腸減壓，術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況開放壓力調(diào)節(jié)腔。(2)非手術(shù)患者的置管方法：非手術(shù)患者或術(shù)前圍手術(shù)期需放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管均通過(guò)胃鏡輔助引導(dǎo)下放置，將內(nèi)鏡隨鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管送入患者胃腔內(nèi)部，內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔后，使用活檢鉗夾住鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管上線頭直至十二指腸，通過(guò)內(nèi)鏡引導(dǎo)，每次進(jìn)入5 cm，而無(wú)需反復(fù)退鏡、送鏡，將營(yíng)養(yǎng)管置入適合的位置。后由助手固定營(yíng)養(yǎng)管，在直視下先緩慢退出引導(dǎo)鋼絲到吸引腔端，然后再緩慢退鏡，同時(shí)助手繼續(xù)邊固定營(yíng)養(yǎng)管邊退出引導(dǎo)鋼絲，最后用膠帶將營(yíng)養(yǎng)管固定在患者的鼻部，避免將管道擠壓到鼻腔壁上。經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)放置成功后行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查，確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管的位置與走行是否正常。

1.5置管后處理 置管后觀察患者胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況，一般術(shù)后72 h左右腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后開始鼻飼，鼻飼前后用生理鹽水25～50 ml沖洗營(yíng)養(yǎng)管以防堵塞。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)每4 h予生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行護(hù)理營(yíng)養(yǎng)管方法宣教。

1.6觀察指標(biāo) (1)一般臨床情況：包括體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、置管鼻飼時(shí)間、引流量、住院時(shí)間。(2)引流管事件：包括引流管堵塞、脫落情況。(3)引流管所致并發(fā)癥：包括咽喉部不適、惡心嘔吐、誤吸、吸入性肺炎、壓迫性潰瘍、腹脹腹痛、消化道出血等。(4)治療療效：評(píng)估患者治療前后電解質(zhì)(K+、Na+、Ca2+)、白蛋白、前白蛋白、總蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的糾正情況。各指標(biāo)均采用貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化儀(Beckman Power Processor)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.121例患者置管后情況 經(jīng)行DSA檢查，3例患者在十二指腸橫部有部分彎曲折回，無(wú)盤旋打圈，通過(guò)置入引導(dǎo)鋼絲后退少許營(yíng)養(yǎng)管，再重新推送放置均可使用。所有患者耐受性良好，咽喉部不適感絕大部分患者可忍受，無(wú)惡心嘔吐、誤吸、吸入性肺炎、壓迫性潰瘍、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。1例患者置管后不慎脫落，3例患者因喂養(yǎng)不恰當(dāng)發(fā)生堵管。見表1。

表1 21例患者置管后情況

2.221例患者治療前后電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)變化比較 在治療后，患者的BMI、K+、Na+、Ca2+、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和前白蛋白水平均呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。總白蛋白和白蛋白水平在治療前后變化不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 21例患者治療前后電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)變化比較

3 討論

3.1創(chuàng)傷后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)可降低代謝應(yīng)激和嚴(yán)重全身感染的發(fā)生率，且創(chuàng)傷程度越重，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所帶來(lái)的益處越多[6]。腸黏膜細(xì)胞修復(fù)的一個(gè)特點(diǎn)就是需與食糜直接接觸才增殖修復(fù)[7,8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜細(xì)胞有直接營(yíng)養(yǎng)作用，有促進(jìn)腸蠕動(dòng)作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以刺激生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生及調(diào)控腸道菌群(微生態(tài))。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的是保護(hù)腸黏膜功能，調(diào)整腸腔內(nèi)環(huán)境，維護(hù)腸黏膜屏障。因此有學(xué)者[9]認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用可分為非營(yíng)養(yǎng)作用和營(yíng)養(yǎng)作用兩部分。非營(yíng)養(yǎng)作用具有維持胃腸道的組織結(jié)構(gòu)、腸道菌群微生態(tài)，刺激生長(zhǎng)因子、酶和激素等產(chǎn)生，以及調(diào)控免疫和代謝的作用；營(yíng)養(yǎng)作用是提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(碳水化合物、蛋白質(zhì)、微量元素、維生素等)[10]。本研究結(jié)果顯示，在治療后患者的BMI、K+、Na+、Ca2+、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和前白蛋白水平均呈上升趨勢(shì)，進(jìn)一步說(shuō)明了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)作用與非營(yíng)養(yǎng)作用。

3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑目前常用的方法有鼻胃管、鼻腸管、食道或咽造瘺、胃造瘺、空腸造瘺以及經(jīng)腸外瘺口途徑。傳統(tǒng)的胃腸減壓管只具有胃腸減壓作用，滿足不了進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要。然而，三腔營(yíng)養(yǎng)管解決了此問(wèn)題，其應(yīng)用廣泛，對(duì)于上消化道疾病、胃腸吻合口瘺等病尤為適用。目前放置三腔營(yíng)養(yǎng)管主要通過(guò)手術(shù)或非手術(shù)放置，非手術(shù)放置又可通過(guò)X線透視下放置或內(nèi)鏡直視下放置。X線透視下置管方法創(chuàng)傷小，徒手經(jīng)鼻腔將管放于胃內(nèi)，靠胃的蠕動(dòng)使?fàn)I養(yǎng)管頭端最后達(dá)到空腸起始部，但一般需時(shí)較長(zhǎng)，且需多次X線定位，放置過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)管易在胃內(nèi)打折卷曲，且不適用于無(wú)胃動(dòng)力或胃動(dòng)力減弱者。目前內(nèi)鏡下放置營(yíng)養(yǎng)管成功率較高，不良反應(yīng)少，操作技術(shù)簡(jiǎn)單。本研究中胃鏡輔助下置三腔營(yíng)養(yǎng)管13例，其中3例患者營(yíng)養(yǎng)管有打折現(xiàn)象，因此為提高內(nèi)鏡下放置成功率，有些操作技巧可以借鑒。選用十二指腸鏡進(jìn)行操作，如營(yíng)養(yǎng)管未進(jìn)入十二指腸，在胃內(nèi)打折卷曲，則用異物鉗夾住營(yíng)養(yǎng)管頭端固定，回拉鼻外營(yíng)養(yǎng)管使其取直。對(duì)于易操作的病例采用異物鉗夾住營(yíng)養(yǎng)管頭端，輕柔推送胃鏡和營(yíng)養(yǎng)管至十二指腸降段，松開異物鉗，退鏡至胃腔，用異物鉗鉗夾營(yíng)養(yǎng)管管身，向前推送胃鏡和營(yíng)養(yǎng)管至十二指腸降段，如此反復(fù)幾次即可將營(yíng)養(yǎng)管送至Treitz韌帶以下。為使導(dǎo)絲順利到達(dá)空腸，在導(dǎo)絲通過(guò)十二指腸水平部及接近Treitz韌帶時(shí)應(yīng)采用“進(jìn)一段導(dǎo)絲，再拉出少許，然后再進(jìn)一段導(dǎo)絲”的方法以減少導(dǎo)絲頭端折返[11]。對(duì)于復(fù)雜的、彎曲較大或胃手術(shù)后吻合口狹窄、十二指腸球部潰瘍致球部狹窄等致使胃鏡難以通過(guò)的病例，可用活檢鉗夾住導(dǎo)絲頭端向遠(yuǎn)端推送，使活檢鉗及導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段，松開并退出活檢鉗，向遠(yuǎn)端繼續(xù)推送營(yíng)養(yǎng)管(盡可能深放)，在導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段一段距離后，應(yīng)采用“進(jìn)一段導(dǎo)絲，再拉出少許，然后再進(jìn)一段導(dǎo)絲”的方法以減少導(dǎo)絲頭端折返。

3.3置管后營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理及使用方法也很關(guān)鍵，使用和護(hù)理不當(dāng)易增加堵管、脫落的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中有1例患者置管后不慎脫落。目前置管多采用分叉交織固定法，使用抗過(guò)敏透氣彈性膠布，若出現(xiàn)膠布卷邊、松脫或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，一般隔天更換1次，若發(fā)生不慎脫管可另用繩子固定于頸部。另外，本研究中有3例患者因喂養(yǎng)不恰當(dāng)發(fā)生堵管。一般而言，酸性藥片與含整蛋白的膳食一起輸注更易引起凝固，緩慢地輸注也會(huì)導(dǎo)致管腔的阻塞。此外，營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度還與營(yíng)養(yǎng)管的制作材料有關(guān)，硅膠管較聚氨脂管輸注流速慢。若發(fā)生阻塞可用水、可樂(lè)、胰酶等沖洗。同時(shí)，定時(shí)沖洗、定時(shí)導(dǎo)絲疏通管路等方法也有助于消除堵塞。本研究中置管后無(wú)惡心嘔吐、誤吸、吸入性肺炎、壓迫性潰瘍、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。一般而言，鼻腸營(yíng)養(yǎng)較少出現(xiàn)惡心嘔吐、誤吸、吸入性肺炎等問(wèn)題，但在喂養(yǎng)過(guò)程中仍應(yīng)注意知識(shí)宣教，如坐位、半坐臥體位進(jìn)食。目前營(yíng)養(yǎng)管材質(zhì)較軟，管徑較小，患者可耐受性較好，置管后出現(xiàn)喉部不適可耐受，很少出現(xiàn)壓迫性潰瘍。

3.4在置管成功后，對(duì)于危重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)液的選擇等問(wèn)題仍是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)討論與研究的熱點(diǎn)。危重癥患者一般伴有不同程度的胃腸功能紊亂或障礙，早期很難達(dá)到喂養(yǎng)的目的。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的是促使腸功能恢復(fù)，維護(hù)腸的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道通透性增加和伴隨的細(xì)菌易位，特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與增生，維護(hù)黏膜組織與絨毛高度，保存上皮細(xì)胞間緊密連接與促進(jìn)血液暢通，從而預(yù)防腸道細(xì)菌易位，加強(qiáng)免疫調(diào)控功能、調(diào)整腸道微生態(tài)。早期小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為10～30 ml/h時(shí)，即可預(yù)防腸黏膜萎縮[12,13]。同時(shí)，對(duì)于危重癥患者，第1周給予腸內(nèi)小劑量滋養(yǎng)量與給予全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同樣有效[14～16]。由于腸障礙功能極其復(fù)雜，涉及面廣，且尚無(wú)系統(tǒng)、完整的理論研究結(jié)果，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸黏膜功能的研究有待繼續(xù)深入探討。