49例藥物涂層球囊治療血栓閉塞性脈管炎的療效分析

崔風(fēng)強(qiáng) 袁時(shí)芳 王 輝 李彥杰 石文龍 余 靖 延常嬌 陳江浩

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳血管外科，陜西 西安 710032

血栓閉塞性脈管炎是一種慢性炎性動(dòng)脈閉塞性病變，1908年，Buerger首次詳細(xì)描述了該疾病的組織病理表現(xiàn)，又稱為Buerger’s病[1]。血栓閉塞性脈管炎主要累及中小動(dòng)靜脈，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜息痛、肢體遠(yuǎn)端潰瘍，甚至壞疽，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)已經(jīng)成為治療動(dòng)脈閉塞性疾病的主要方法，尤其是藥物涂層球囊，具有抑制血管內(nèi)膜增生、無(wú)異物殘留等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究對(duì)藥物涂層球囊治療血栓閉塞性脈管炎的臨床療效及安全性進(jìn)行探討，旨在為血栓閉塞性脈管炎治療方式的選擇提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2020年6月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的血栓閉塞性脈管炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）及下肢動(dòng)脈超聲檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及病史確診[3-4]；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純藥物治療者；（2）癥狀較輕，Rutherford分級(jí)為2級(jí)及以下者；（3）重要臟器功能較差。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入49例血栓閉塞性脈管炎患者。其中，男性47例，女性2例；年齡14～53歲，平均（41.4±9.02）歲。7例患者為雙下肢病變，僅行癥狀較重側(cè)肢體手術(shù)，較輕側(cè)肢體未行手術(shù)治療，故未列入在內(nèi)。有吸煙史47例，16例患者的吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）＞400。無(wú)狹窄病變，均為閉塞病變，閉塞段長(zhǎng)度5.0～45.0 cm，平均（22.9±11.2）cm。術(shù)前Rutherford分級(jí)：3級(jí)10例，4級(jí)9例，5級(jí)22例，6級(jí)8例。病變累及部位：股淺動(dòng)脈24例，腘動(dòng)脈30例，脛前動(dòng)脈29例，脛后動(dòng)脈19例，腓動(dòng)脈15例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

行局部麻醉后，47例患者接受患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺，2例患者接受脛前動(dòng)脈逆行穿刺。穿刺成功后置入6 F動(dòng)脈鞘，全身肝素化后，將導(dǎo)絲在導(dǎo)管的配合下通過病變段，確認(rèn)導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔，通過超聲檢查測(cè)量血管內(nèi)徑，并選擇適當(dāng)?shù)钠胀ㄇ蚰覍?duì)病變進(jìn)行擴(kuò)張，緩慢增加壓力，球囊完全打開后維持1～2 min，緩慢降低壓力。根據(jù)靶血管內(nèi)徑選擇合適的藥物涂層球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張持續(xù)2.5～3.5 min；壓力為6～12 atm（1 atm＝101.325 kPa），藥物涂層球囊完全覆蓋病變部位并超出邊緣1～2 cm。多個(gè)藥物涂層球囊連續(xù)擴(kuò)張時(shí)，相鄰球囊需重疊1 cm，撤出藥物涂層球囊后，靶血管彈性回縮＞50%或出現(xiàn)限流性?shī)A層，植入補(bǔ)救性支架。術(shù)后，對(duì)穿刺部位壓迫止血，肢體制動(dòng)12 h。對(duì)于合并新鮮血栓形成的患者，則先留置動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管，術(shù)后每天持續(xù)泵入尿激酶80～120 萬(wàn)U。復(fù)查超聲提示血栓消失后拔管，拔管后對(duì)仍狹窄或閉塞的部位進(jìn)行藥物涂層球囊擴(kuò)張。若藥物涂層球囊擴(kuò)張后的狹窄率超過50%，植入補(bǔ)救性支架。

1.2.2 術(shù)后藥物治療

術(shù)后，皮下注射低分子肝素鈣0.1 ml/10 kg，每12 h 1次，持續(xù)3～5 d；口服氯吡格雷75 mg，1次/天，維持12個(gè)月；長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d；貝前列素鈉每次40 μg，3次/天。部分合并血栓的患者，出院后停用低分子肝素鈣，改口服利伐沙班，每次20 mg，1次/天，維持3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

記錄患者的手術(shù)方式、并發(fā)癥發(fā)生情況、潰瘍愈合情況、截肢情況、截趾情況、再干預(yù)情況及早期隨訪結(jié)果。隨訪方法：術(shù)后，每半年進(jìn)行一次靶血管超聲或CTA檢查，觀察靶病變?cè)俑深A(yù)率、是否截肢、截趾，以及術(shù)后足部潰瘍愈合情況、跛行距離、術(shù)后戒煙情況、規(guī)律口服藥物情況等。將隨訪的患者分為兩組，將預(yù)后相對(duì)較好的患者（Rutherford分級(jí)≤3級(jí)）和預(yù)后相對(duì)較差的患者（Rutherford分級(jí)≥4級(jí)及截肢）分別作為預(yù)后較好組和預(yù)后較差組，比較不同預(yù)后情況血栓閉塞性脈管炎患者的臨床特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

49例患者中，間歇性跛行10例，靜息痛9例，活動(dòng)性潰瘍22例，足部壞疽8例。16例患者行再次干預(yù)，3例患者膝下截肢，7例截趾，6例患者18處病變進(jìn)行血運(yùn)重建。49例患者中，有17例患者于藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)前行導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)，有3例患者于藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)后植入補(bǔ)救性支架，支架植入率為6.12%（3/49）。術(shù)后，1例患者因消化道出血死亡；1例患者因急性血栓形成，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血壞死，行膝下截肢。47例患者出院前的缺血癥狀得到不同程度的緩解，癥狀緩解率為95.92%（47/49）。3例患者穿刺部位血腫，4例患者小腿血腫，經(jīng)保守治療后血腫均吸收。病變部位涉及股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈，共117處病變，其中，13處病變導(dǎo)絲無(wú)法完全開通閉塞段血管，手術(shù)技術(shù)成功率為88.89%（104/117）。95.92%的患者癥狀好轉(zhuǎn)。與入院時(shí)癥狀相比，患者出院前的靜息痛減輕或消失，潰瘍愈合或呈愈合趨勢(shì)，跛行癥狀消失或跛行距離延長(zhǎng)。

2.2 隨訪結(jié)果

49例血栓閉塞性脈管炎患者中，死亡患者1例，失訪患者2例。46例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～56個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月。46例獲得隨訪的患者中，33例患者嚴(yán)格戒煙。43例（3例截肢患者除外）患者術(shù)后Rutherford分級(jí)：0級(jí)9例（術(shù)前3級(jí)9例），1級(jí)2例（術(shù)前3級(jí)1例，4級(jí)1例），2級(jí)8例（術(shù)前4級(jí)3例，5級(jí)5例），3級(jí)12例（術(shù)前4級(jí)3例，5級(jí)9例），4級(jí)4例（術(shù)前4級(jí)2例，5級(jí)2例），5級(jí)6例（ 術(shù) 前5級(jí)4例，6級(jí)2例），6級(jí)2例（術(shù)前6級(jí)2例）。與術(shù)前的Rutherford分級(jí)情況相比，術(shù)后降級(jí)的患者35例。3例患者行膝下截肢，保肢率為93.48%（43/46），7例患者截趾后創(chuàng)面愈合良好。16例足部潰瘍愈合患者的愈合時(shí)間為0.5～6.0個(gè)月，平均（2.9±0.3）個(gè)月。在開通的104處病變中，有18處病變進(jìn)行了靶血管再開通，靶病變?cè)俑深A(yù)率為17.3%。

2.3 不同預(yù)后情況血栓閉塞性脈管炎患者臨床特征的比較

46例獲得隨訪的患者中，預(yù)后較好組與預(yù)后較差組患者分別為31例和15例，兩組患者的年齡、規(guī)律口服藥物患者的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后較好組患者的病變長(zhǎng)度短于預(yù)后較差組患者，戒煙患者所占比例高于預(yù)后較差組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除了死亡1例、失訪2例、截肢患者3例外，43例患者中，兩組患者的術(shù)前Rutherford分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同預(yù)后情況血栓閉塞性脈管炎患者臨床特征的比較

3 討論

血栓閉塞性脈管炎是常見的慢性動(dòng)脈缺血性疾病，較高的截肢率和致殘率嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，關(guān)于血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究表明，血栓閉塞性脈管炎的危險(xiǎn)因素包括吸煙、基因因素和牙周疾病。其潛在機(jī)制涉及氧化應(yīng)激、免疫、血流動(dòng)力學(xué)變化、炎性反應(yīng)等。同時(shí)相關(guān)炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，并導(dǎo)致其受損，導(dǎo)致血栓形成，血管閉塞[5-7]，從而引起肢體遠(yuǎn)端缺血。血栓閉塞性脈管炎多發(fā)生于青年男性，從宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，治愈后，其社會(huì)價(jià)值較大。

血栓閉塞性脈管炎主要累及膝下中小動(dòng)脈，但亦會(huì)累及髂股動(dòng)脈，而且呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)[8]。本研究中，有24例患者的股淺動(dòng)脈受到累及，并非病變部位僅為股淺動(dòng)脈，可能與遠(yuǎn)端流出道消失，病變向上蔓延有關(guān)。目前，血栓閉塞性脈管炎的治療方式包括一般治療、藥物治療、手術(shù)和中醫(yī)治療[9]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸成為血管外科的主要手段之一[10]。有研究對(duì)血栓閉塞性脈管炎患者進(jìn)行PTA治療后，手術(shù)成功率均超過90%，僅少數(shù)患者截趾，保肢率達(dá)100%[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，血管腔內(nèi)成形術(shù)能夠明顯改善患者的下肢動(dòng)脈血供，緩解疼痛感，促進(jìn)潰瘍愈合[13-14]。藥物涂層球囊是指在球囊表面附著一層藥物（紫杉醇），通過擴(kuò)張球囊，將藥物與動(dòng)脈血管內(nèi)膜充分接觸，從而抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，降低再狹窄率[15]。因其支撐性能較差，出現(xiàn)病變血管即刻彈性回縮、血栓形成的概率高于支架。因此，針對(duì)術(shù)中彈性回縮超過50%或出現(xiàn)限流性?shī)A層的的病變，仍建議行補(bǔ)救性支架植入術(shù)[16]。本研究中，3例患者植入補(bǔ)救性支架，支架植入率為6.12%。3例患者的病史較長(zhǎng)，病變均累及股淺動(dòng)脈，病變起始處纖維帽較硬，球囊擴(kuò)張后狹窄率大于50%，植入補(bǔ)救性支架，經(jīng)隨訪，支架內(nèi)血流通暢。由此可見，不能因支架植入后出現(xiàn)的并發(fā)癥（支架扭曲、斷裂，支架植入后管腔再狹窄）而否定支架的作用，必要的支架植入可提高短期通暢率。

早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)血栓閉塞性脈管炎患者的預(yù)后具有重要意義，應(yīng)在疾病未發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)積極進(jìn)行干預(yù)。本研究中，10例Rutherford分級(jí)為3級(jí)的患者中，經(jīng)治療，有9例患者痊愈，這與相關(guān)研究中缺血癥狀越輕，預(yù)后越好的結(jié)論相符[17]。本研究中，復(fù)發(fā)者多為Rutherford分級(jí)較高者，截趾、截肢者均為Rutherford分級(jí)為5～6級(jí)的患者，這可能與Rutherford分級(jí)為5～6級(jí)的患者動(dòng)脈基本完全閉塞，即使開通血管亦具有較高的再狹窄率有關(guān)[18]。本研究中，16例潰瘍愈合患者的平均潰瘍愈合時(shí)間為（2.9±0.3）個(gè)月，與相關(guān)研究結(jié)果相似[14]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Rutherford分級(jí)為5～6級(jí)的患者30例，占61.22%，整體病情較嚴(yán)重，經(jīng)隨訪，保肢率為93.48%，略低于相關(guān)文獻(xiàn)[12]。

目前，血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方式較多，每種治療方式均存在一定的缺陷[10]。早發(fā)現(xiàn)、早治療及戒煙可明顯改善患者的預(yù)后。藥物涂層球囊治療血栓閉塞性脈管炎具有較高的技術(shù)成功率及安全性，可以作為血栓閉塞性脈管炎的常用治療方法。本研究的局限性主要在于樣本量較少，且為單中心、非對(duì)照性研究，隨訪時(shí)間較短，需要擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。