祁建梅, 張 琦

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210000;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 疼痛科, 江蘇 南京, 211100)

骨肉瘤是一種好發(fā)于青少年的原發(fā)性惡性骨腫瘤，自多藥化療應(yīng)用于骨肉瘤的治療后，骨肉瘤患者的5年生存率已由20%提升至70%[1-2]。目前，經(jīng)典型骨肉瘤患者的治療方法以術(shù)前新輔助化療-手術(shù)-術(shù)后化療模式為主。骨肉瘤常用化療方案為大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合阿霉素和順鉑(MAP方案)，而大劑量甲氨蝶呤不僅能夠殺死腫瘤細(xì)胞，還會(huì)帶來較大不良反應(yīng)?？谇粷兪枪侨饬龌颊呋熎陂g常見不良反應(yīng)之一，由此引發(fā)的疼痛會(huì)影響患者的后續(xù)治療及生活質(zhì)量?？谇谎鯕獯捣鞣筛淖兛谇粌?nèi)厭氧性環(huán)境，本研究觀察了口腔氧氣吹拂法預(yù)防骨肉瘤患者大劑量甲氨蝶呤化療后口腔潰瘍的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2019年5月入住江蘇省人民醫(yī)院骨腫瘤病區(qū)接受靜脈化療的骨肉瘤患者52例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 初次確診骨肉瘤且首次接受化療, Ennecking分期為Ⅱ期及以上，化療前口腔黏膜完整無異常者; ② 小學(xué)及以上文化程度，可理解護(hù)理人員的講解并配合治療者; ③ 自愿參與本研究并簽署治療知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 化療前存在較嚴(yán)重口腔疾病(如牙齦炎、口腔感染等)者; ② 存在精神障礙，難以溝通者; ③ 首次化療期間存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法正常完成化療者; ④ 妊娠期或哺乳期婦女; ⑤ 有藥物過敏史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組26例。對(duì)照組男17例，女9例，平均年齡13.4歲; 觀察組男15例，女11例，平均年齡14.2歲。2組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。2組患者入院經(jīng)病理活檢確診為骨肉瘤后均接受新輔助化療，化療方案均為MAP。本次研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者化療前均接受常規(guī)宣教，包括合理飲食、充足睡眠、預(yù)防感染以及保持積極樂觀的心態(tài)。對(duì)照組患者采用亞葉酸鈣漱口，漱口時(shí)間為應(yīng)用甲氨蝶呤化療當(dāng)日的三餐后以及晨起和睡前，每次漱口3 min, 每次亞葉酸鈣用量約為15 mL。責(zé)任護(hù)士需向患者宣教正確漱口方法，監(jiān)督患者按時(shí)漱口，并評(píng)估患者漱口的有效性和正確性。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上于化療開始時(shí)采用口腔氧氣吹拂法干預(yù)，氧氣經(jīng)生理鹽水濕化，氧流量調(diào)至2 L/min, 患者應(yīng)用甲氨蝶呤化療的同時(shí)口含鼻導(dǎo)管，使氧氣24 h間斷對(duì)口腔進(jìn)行吹拂。責(zé)任護(hù)士需詳細(xì)準(zhǔn)確地告知患者口腔氧氣吹拂的操作方法，并評(píng)估患者行口腔氧氣吹拂的正確性和有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

使用盲法對(duì)患者口腔潰瘍情況進(jìn)行評(píng)估，自化療開始的7 d內(nèi)每天早晨由1名不知曉患者護(hù)理方案的護(hù)士評(píng)估患者的口腔潰瘍情況(評(píng)估應(yīng)在患者清理口腔后且光線充足的情況下進(jìn)行)，并評(píng)估患者治療過程中的舒適度及依從性。① 口腔潰瘍分級(jí): 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將口腔潰瘍分為0～Ⅳ級(jí)[3]。0級(jí)，口腔黏膜無異常; Ⅰ級(jí)，口腔黏膜有1～2個(gè)大于1.0 cm的潰瘍，出現(xiàn)紅斑，稍有疼痛，不影響進(jìn)食; Ⅱ級(jí)，口腔黏膜有1個(gè)大于1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛，但能進(jìn)食; Ⅲ級(jí)，口腔黏膜有2個(gè)大于1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛加劇，只能進(jìn)流質(zhì)食物; Ⅳ級(jí)，口腔黏膜有2個(gè)以上大于1.0 cm的潰瘍或融合潰瘍，疼痛劇烈，不能進(jìn)食。② 舒適度: 在化療后的第7天根據(jù)Wong-Banker面部表情量表對(duì)患者的舒適度進(jìn)行評(píng)估。0分，非常愉快，無疼痛; 1分，有一點(diǎn)疼痛; 2分，輕度疼痛; 3分，疼痛較明顯; 4分，疼痛較嚴(yán)重; 5分，劇烈疼痛。得分≤2分代表舒適，得分大于2分代表不舒適。③ 依從性: 采用自行設(shè)計(jì)的問卷評(píng)估患者的依從性，問卷內(nèi)容包括按計(jì)劃完成化療，堅(jiān)持口腔潰瘍預(yù)防性治療，主動(dòng)應(yīng)對(duì)治療中相關(guān)情況，情緒穩(wěn)定。4項(xiàng)符合為完全依從, 1～3項(xiàng)符合為部分依從，0項(xiàng)符合為不依從，部分依從和不依從均為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 化療后口腔潰瘍發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者分別在化療第4、5、6、7天出現(xiàn)口腔潰瘍，口腔潰瘍發(fā)生率為42.31%, 觀察組患者分別在化療第6、7天出現(xiàn)口腔潰瘍，口腔潰瘍發(fā)生率為7.69%。2組口腔潰瘍發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者化療后每日新發(fā)口腔潰瘍情況比較[n(%)]

2.2 化療后口腔潰瘍分級(jí)比較

對(duì)照組發(fā)生Ⅰ級(jí)口腔潰瘍5例、Ⅱ級(jí)口腔潰瘍4例、Ⅲ級(jí)口腔潰瘍2例，觀察組發(fā)生Ⅰ級(jí)口腔潰瘍2例, 2組患者均未發(fā)生Ⅳ級(jí)口腔潰瘍。見表2。

表2 2組患者口腔潰瘍分級(jí)比較[n(%)]

2.3 舒適度及依從性比較

觀察組治療過程中的舒適度、依從率分別為84.62%(22/26)、96.15%(25/26), 低于對(duì)照組的38.46%(10/26)、57.69%(15/26), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

新輔助化療可大大提升骨肉瘤患者的5年生存率，使用大劑量甲氨蝶呤化療并配合甲酰四氫葉酸解救，是骨肉瘤患者最為重要的輔助化療方案[4-5]?；熕幬锒酁榧?xì)胞毒性藥物，其作用機(jī)理是通過殺傷處于細(xì)胞增殖周期的細(xì)胞即增殖較快的細(xì)胞來殺滅腫瘤細(xì)胞[6], 但人體內(nèi)部分細(xì)胞亦增殖較快，如生殖細(xì)胞、口腔黏膜細(xì)胞、骨髓細(xì)胞等，因此化療患者常會(huì)出現(xiàn)口腔潰瘍等多種不良反應(yīng)。口腔潰瘍一般出現(xiàn)在化療后3～7 d, 患者主要表現(xiàn)為口腔內(nèi)部疼痛、說話困難及進(jìn)食困難，帶來了較差的治療體驗(yàn)，導(dǎo)致患者畏懼并放棄化療，甚至因合并感染危及生命。目前，化療所致口腔潰瘍的治療藥物種類較多，常用藥物包括粒細(xì)胞刺激因子、康復(fù)新液、碳酸氫鈉、亞葉酸鈣等。提前預(yù)防可更高程度地減輕患者化療的痛苦。

既往研究[7]提示，化療期間使用亞葉酸鈣漱口可較好地預(yù)防大劑量甲氨蝶呤所致口腔潰瘍，但亞葉酸鈣漱口水存在令人難以接受的味道，患者化療期間往往難以遵循醫(yī)囑完成漱口，導(dǎo)致口腔潰瘍。研究[8-9]表明，口腔潰瘍后，口腔局部多因缺氧而感染厭氧菌和腐敗性細(xì)菌，解除厭氧環(huán)境可較好地抑制厭氧菌和腐敗菌的增殖，從而改善口腔潰瘍?？谇谎鯕獯捣鞣芍苯訉⒀鯕獯抵量谇槐砻妫粌H可解除口腔內(nèi)厭氧環(huán)境，抑制口腔內(nèi)厭氧菌和腐敗菌增殖，還可改善組織缺氧狀態(tài)，提升細(xì)胞代謝水平，促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部血液循環(huán)，推遲黏膜損傷時(shí)間，降低黏膜損傷程度，具有較好的安全性[10]。同時(shí)，氧氣吹拂法可控制局部炎癥進(jìn)展，促進(jìn)炎癥細(xì)胞消散，從而減輕或消除患者的主觀疼痛感。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者應(yīng)用亞葉酸鈣漱口后分別在化療第4、5、6、7天出現(xiàn)口腔潰瘍，總潰瘍發(fā)生率為42.31%, 觀察組患者應(yīng)用口腔氧氣吹拂法后分別在第6、7天出現(xiàn)口腔潰瘍，總潰瘍發(fā)生率為7.69%, 2組口腔潰瘍發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張若珍等[11]報(bào)道，口腔氧氣吹拂聯(lián)合干擾素組和單純干擾素濕敷組治療口腔潰瘍的總有效率分別為97.60%和79.41%, 表明口腔氧氣吹拂法可提升口腔潰瘍治療效果，降低口腔潰瘍發(fā)生率。

相關(guān)研究[10]提示，口腔氧氣吹拂法可顯著縮短不同程度口腔潰瘍患者的愈合時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者應(yīng)用口腔氧氣吹拂法治療可使口腔潰瘍分級(jí)降低，提示口腔氧氣吹拂法可改善口腔潰瘍程度。此外，觀察組患者治療過程中的舒適度和依從性均高于對(duì)照組，可見相較于亞葉酸鈣漱口法，患者更容易接受口腔氧氣吹拂法。