右半結(jié)腸癌根治術(shù)中全結(jié)腸系膜切除的內(nèi)側(cè)界限選擇

陳 垚, 蔡丙華, 朱建偉, 高志慧

(1.江蘇省南通市如東縣人民醫(yī)院 普通外科, 南通 江蘇, 226400;2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科, 南通 江蘇, 226021)

右半結(jié)腸癌是一種常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增加，常以腹部腫塊、糞便形狀改變、腸梗阻、貧血等臨床癥狀為主，患者接受診斷時多已處于中晚期，主要治療手段為手術(shù)治療[1-2]。目前，結(jié)直腸?？漆t(yī)師已逐漸接受了全結(jié)腸系膜切除(CME)原則，但對CME根治的界限或解剖標(biāo)志無統(tǒng)一規(guī)范[3-5]。本研究探討右半結(jié)腸癌根治術(shù)中全CME的內(nèi)側(cè)界限選擇，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7月—2019 年12月收治的96例經(jīng)腸鏡及影像學(xué)確診為右半結(jié)腸癌，排除肝、肺、腹腔轉(zhuǎn)移及有明顯合并癥、臟器功能不全、腹部手術(shù)史的患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組48例。2組術(shù)者為同一醫(yī)師，患者術(shù)前均簽署知情同意書。研究組女26例，男22例; 年齡52～78 歲，平均(63.48±2.66)歲; Ⅰ期6例, Ⅱ期23例, Ⅲa期15例, Ⅲb期4例; 開腹手術(shù)36例，腹腔鏡手術(shù)12例。對照組女 24例，男24例; 年齡51～79 歲，平均(64.18±3.04)歲; Ⅰ期8例, Ⅱ期21例, Ⅲa期15例, Ⅲb期4例; 開腹手術(shù)36例，腹腔鏡手術(shù)12例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組麻醉方式為全麻，開腹或采用腹腔鏡對病灶進行探查以明確病灶的范圍。對照組采用中間入路方式，沿腸系膜上靜脈(SMV)左側(cè)緣開始解剖，自下而上裸化SMV, 并沿SMV右側(cè)緣對右半結(jié)腸供血血管根部進行離斷，將Toldt筋膜游離整個右半結(jié)腸系膜。對于盲腸和升結(jié)腸癌，徹底清掃回結(jié)腸、右結(jié)腸和結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié); 對于橫結(jié)腸肝曲癌，在根部離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，對No.6淋巴結(jié)進行清掃，并將距離腫瘤10～15 cm胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜弓內(nèi)切除; 將末端回腸15 cm切除，進行橫結(jié)腸-回腸斷端側(cè)側(cè)吻合。腹腔生理鹽水沖洗，留置引流管，常規(guī)縫合切口關(guān)腹，切取血管根部淋巴組織單獨作病理標(biāo)本。研究組沿腸系膜上動脈(SMA)左側(cè)緣開始解剖，沿腸系膜上動脈對右半結(jié)腸供血的血管根部進行離斷，清掃SMA前方、動靜脈間及SMV前方淋巴脂肪組織，銳性分離結(jié)腸臟壁層腹膜，將整個右半結(jié)腸系膜完整切除，其余同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道排氣時間、引流時間及術(shù)后住院時間，統(tǒng)計2組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量及血管根部陽性淋巴結(jié)數(shù)量，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組的手術(shù)時間、腸道排氣時間、引流時間及術(shù)后住院時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后病理情況比較

研究組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組陽性淋巴結(jié)數(shù)量、血管根部陽性淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后病理情況比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，研究組的腸梗阻、乳糜漏及總并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)腸癌為中老年人群常發(fā)惡性腫瘤，根治性切除手術(shù)是其治療方法之一。目前，規(guī)范手術(shù)操作、提高手術(shù)質(zhì)量及療效、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是治療結(jié)腸癌的關(guān)注熱點。

德國學(xué)者[6]首次系統(tǒng)性地提出完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)的手術(shù)理念，規(guī)范和明確了結(jié)腸癌根治術(shù)要遵循的根治性切除原則: 直視下銳性分離、保持臟層筋膜(系膜)的完整性、于確切的根部高位結(jié)扎營養(yǎng)血管。CME標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)理念的迅速發(fā)展，得到了臨床工作者的重視和認(rèn)可，使結(jié)腸癌根治手術(shù)朝著規(guī)范化、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展，其質(zhì)量控制也獲得更客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)。日本的《大腸癌診療規(guī)約》[7]指出，若術(shù)前或術(shù)中診斷發(fā)現(xiàn)并且懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度達到或超過固有肌層，都應(yīng)進行D3淋巴結(jié)清掃。中國衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)》[8]中明確指出T2-4、N0-2、M0 結(jié)腸癌需行D3淋巴清掃術(shù)。結(jié)腸癌根治術(shù)中完整結(jié)腸系膜切除或D3 淋巴結(jié)清掃，均要求于血管根部淋巴清掃，以清掃更多的淋巴結(jié)數(shù)量，提高患者預(yù)后。但是，對于清掃范圍的內(nèi)側(cè)界限仍無定論。

有研究[9-11]表明右半結(jié)腸的淋巴引流少有跨越SMV的前方向左引流，術(shù)中無需裸化 SMA, 可以 SMV 作為右半結(jié)腸癌根治術(shù)中淋巴清掃的內(nèi)側(cè)界。另有研究[12-15]認(rèn)為，右半結(jié)腸的血液供給及淋巴引流十分重要，因而淋巴清掃的內(nèi)側(cè)界應(yīng)位于 SMA 的左側(cè)，但對于擴大的淋巴結(jié)清掃是否會引發(fā)更多的并發(fā)癥尚無一致認(rèn)識。本研究將研究對象隨機分為2組，分別以SMV左側(cè)及以SMA左側(cè)為CME內(nèi)側(cè)界限，行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，對比2組手術(shù)指標(biāo)水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈表面覆蓋豐富的神經(jīng)和淋巴網(wǎng)絡(luò)，組織較為致密，解剖具有一定難度。研究結(jié)果表明，研究組手術(shù)時間、腸道排氣時間、引流時間及術(shù)后住院時間均顯著長于對照組，且淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著多于對照組。此外，研究組的術(shù)后腸梗阻、乳糜漏及總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組。

綜上所述，本研究認(rèn)為SMV表面系膜與靜脈間的間隙較為疏松，解剖更為安全便捷，且術(shù)后并發(fā)癥少，以SMV左緣作為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的淋巴清掃內(nèi)側(cè)界限具有合理性。若術(shù)前或術(shù)中評估發(fā)現(xiàn)患者SMA 表面或周邊存在可疑淋巴結(jié)，可以 SMA左側(cè)為清掃界限清掃SMA周圍淋巴脂肪組織，并可通過縫扎或結(jié)扎粗大淋巴管減少術(shù)后乳糜漏。