邵先矛, 吳良發(fā), 王經(jīng)發(fā), 毛小滿, 謝英彬, 盧 明

(1. 江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南京, 211800;2. 江蘇省連云港市灌南縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 連云港, 222500)

去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損常會(huì)導(dǎo)致腦組織血流灌注下降以及神經(jīng)功能障礙，從而產(chǎn)生“頭皮塌陷綜合征”[1]。顱骨缺損影響患者頭顱外觀，同時(shí)導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理問題，甚至引起精神、性格改變，嚴(yán)重影響日常生活[2]。目前治療顱骨缺損的主要手段為顱骨修補(bǔ)術(shù)，能夠使顱骨缺損處的腦組織得到有效保護(hù)，改善神經(jīng)功能，同時(shí)修復(fù)外觀達(dá)到整形效果[3]。鈦網(wǎng)作為缺失顱骨的替代物，較少出現(xiàn)組織材料方面排異反應(yīng)，具有良好的組織相容性，在顱骨修補(bǔ)術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究分別采用二維鈦網(wǎng)人工塑型及三維塑型鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)，觀察美容外觀改善情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年3月45例行去骨瓣減壓術(shù)后導(dǎo)致額顳部顱骨缺損的患者資料。其中應(yīng)用三維塑形鈦網(wǎng)行顱骨成形術(shù)29例(觀察組)，男20例，女9例; 采用二維鈦網(wǎng)人工塑型修補(bǔ)16例(對(duì)照組)，男11例，女5例。2組年齡、性別、平均骨窗大小、顱骨缺損時(shí)間、擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后量表(GOS-E)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，觀察組術(shù)前利用顱骨CT三維成像，采用電腦三維塑型出鈦網(wǎng)形狀，嚴(yán)格進(jìn)行硬腦膜外分離，對(duì)于顳肌標(biāo)出大致范圍。遵循顳肌下分離原則，將顳肌側(cè)翻暴露，從側(cè)方較厚的顳肌下分離出硬腦膜，側(cè)翻擴(kuò)大分離，使用剪刀或小功率電凝，通過顳肌收縮逐步暴露間隙，骨窗緣完全暴露，三維鈦板完全貼合骨窗緣，鈦釘四周固定，額部2～3枚鈦釘加固固定，伸拉皮瓣，將顳肌重構(gòu)附著點(diǎn)，將顳肌上緣用縫線固定于鈦網(wǎng)上，硬腦膜和鈦網(wǎng)多點(diǎn)懸吊，置皮下引流管接負(fù)壓引流，使用2-0或3-0可吸收縫線每5 cm一段連續(xù)皮下縫合，皮膚吻合器縫合頭皮。對(duì)照組使用普通二維鈦網(wǎng)，人工塑形成合適的大小形態(tài)，鈦釘四周固定，懸吊硬腦膜，皮下置引流管。術(shù)后治療相同，常規(guī)抗炎、止血、預(yù)防癲癇治療, 48 h內(nèi)拔除引流管，定期換藥, 12～14 d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥結(jié)合其對(duì)外觀的心理需求，制訂美容外觀滿意度指標(biāo): ① 對(duì)稱性心理需求: 顱骨修補(bǔ)側(cè)和健側(cè)頭型對(duì)稱性，有無局部突起或凹陷，計(jì)算對(duì)稱例數(shù)。② 術(shù)側(cè)顳肌塌陷: 見顳肌塌陷，局部隆起，張口受限，咀嚼功能影響。③ 頭皮感染及線結(jié)外露。④ 鈦板翹起或外露。⑤ 皮下積液積血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以α= 0.05;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組顱骨修補(bǔ)側(cè)和健側(cè)頭型對(duì)稱29例，顳肌塌陷1例; 對(duì)照組顱骨修補(bǔ)側(cè)和健側(cè)頭型對(duì)稱12例，顳肌塌陷4例，頭皮感染6例，線結(jié)外露5例，鈦網(wǎng)翹起、外露3例，皮下積液3例。2組美容滿意度相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

顱骨成形術(shù)是治療顱腦外傷、高血壓性腦出血以及腦腫瘤等去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的常用方法，可糾正顱骨缺損所引起的顱骨缺損綜合征，對(duì)腦組織起到機(jī)械保護(hù)作用，改善神經(jīng)功能及達(dá)到美容效果。目前，由于創(chuàng)傷造成的顱骨缺損患者行修補(bǔ)術(shù)的指征主要有: ① 顱骨缺損直徑大于3 cm; ② 缺損部位有礙美觀; ③ 存在顱骨缺損相關(guān)的臨床癥狀包括頭暈、頭痛等癥狀，或有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)而影響生活[5]。臨床所用修補(bǔ)顱骨材料主要分為人工合成顱骨替代材料和自體顱骨。顱骨替代材料中，鈦網(wǎng)具有良好的生物相容性和較低的生物退變性，組織反應(yīng)性較小，固定操作簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥少，廣泛應(yīng)用于臨床。鈦網(wǎng)可單獨(dú)使用，或與其他合成材料一起使用，以加強(qiáng)修復(fù)假體強(qiáng)度。鈦網(wǎng)塑型有人工塑型和電腦三維塑型。目前使用的顱骨修補(bǔ)材料多為塑型鈦網(wǎng)，鈦金屬合金具有較高的綜合強(qiáng)度和可塑性，且無腐蝕性和炎性，具有感染風(fēng)險(xiǎn)較低、排斥性小、符合顱骨生理弧度等優(yōu)勢(shì)[6]。三維塑形鈦網(wǎng)提高了顱骨塑形的精準(zhǔn)度，貼合更緊密，使顱骨缺損達(dá)到解剖修復(fù)，更具美觀性。影響整形美觀性主要和顱骨修補(bǔ)的相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，如感染、材料松動(dòng)、皮下積液、硬膜外血腫、癲癇和排異反應(yīng)。

顱骨成形術(shù)相對(duì)成熟，簡(jiǎn)單易操作，但術(shù)后仍存在15.0%～36.5%的并發(fā)癥發(fā)生率[3], 主要包括術(shù)后切口或顱內(nèi)感染、癲癇、皮下積液、骨吸收、皮瓣壞死、腦脊液漏、顱內(nèi)出血和過敏反應(yīng)等。從整形美容角度出發(fā)，恢復(fù)對(duì)稱性形態(tài)，保護(hù)顳肌功能，預(yù)防和降低各類常見并發(fā)癥的發(fā)生是衡量手術(shù)療效的重要指標(biāo)。術(shù)中要嚴(yán)格解剖層次分離，實(shí)現(xiàn)顱骨、顳肌及頭皮各層解剖復(fù)位，減少創(chuàng)傷，可通過以下幾點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn): ① 盡量暴露骨窗邊緣，保證硬腦膜完整，避免硬膜下腦組織過度牽拉損傷及顳肌過度損傷。對(duì)于顳肌事先標(biāo)出大致范圍，采用顳肌側(cè)翻暴露，從側(cè)方較厚的顳肌下分離至硬腦膜，再側(cè)翻顳肌擴(kuò)大分離，使用剪刀或小功率電凝，通過顳肌收縮逐步暴露間隙，將顳肌連同皮瓣一起掀起。② 術(shù)中采用硬腦膜與鈦網(wǎng)懸吊，皮下放置負(fù)壓吸引，減少皮下積液和積血的發(fā)生。相關(guān)研究[7]報(bào)道術(shù)后放置引流管24～48 h能夠明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。③ 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為修補(bǔ)材料松動(dòng)主要原因有材料與骨窗緣貼合不嚴(yán)密、修復(fù)材料偏大以及固定螺釘松動(dòng)[8]。建議鈦釘沿周邊每隔5 cm使用1枚并采用額部多枚鈦釘加固固定(本研究結(jié)果中觀察組無鈦網(wǎng)松動(dòng)翹起發(fā)生)，鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后一旦額部鈦釘松動(dòng)翹起，將影響美觀。④ 在未行顱骨修補(bǔ)前，顳部顳肌由于缺少顱骨附著點(diǎn)，會(huì)回縮成團(tuán)，影響咀嚼功能，術(shù)中將顳肌展開后于鈦網(wǎng)上固定數(shù)針，重構(gòu)顳肌附著點(diǎn)，能有效防止顳肌塌陷，改善咀嚼功能。⑤ 在縫合帽狀腱膜時(shí)采用可吸收線分段連續(xù)縫合，可以減少線結(jié)數(shù)量，實(shí)現(xiàn)頭皮對(duì)齊，減少線結(jié)反應(yīng)。有研究[[9-11]認(rèn)為線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制為以下方面: 使用絲線縫合帽狀腱膜時(shí)沒有對(duì)齊切口，導(dǎo)致線結(jié)位于皮膚中; 縫合帽狀腱膜使用粗絲線、打結(jié)多、殘留線長(zhǎng); 與個(gè)人的特異性體質(zhì)有關(guān)，容易發(fā)生排異、排斥反應(yīng)，此類反應(yīng)為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)組中每隔5 cm一段行連續(xù)帽狀腱膜縫合，并將可吸收線的線結(jié)打在內(nèi)面，因而無線結(jié)反應(yīng)和外露；皮膚吻合器使用的是不銹鋼縫合釘，組織反應(yīng)較小，避免了絲線可能出現(xiàn)的排異反應(yīng)?？p合釘進(jìn)人皮膚的深度基本不到皮下組織，不會(huì)對(duì)頭皮血供產(chǎn)生影響，從而有利于切口愈合，同時(shí)操作簡(jiǎn)單，無需打結(jié)，數(shù)分鐘就可完成縫合，且拆釘簡(jiǎn)便。

去骨瓣減壓術(shù)后導(dǎo)致的顱骨缺損由于后期大氣壓與顱內(nèi)氣壓不平衡造成局部塌陷，長(zhǎng)期可能損害腦組織的血流灌注，不利于術(shù)后恢復(fù)。行顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅能夠滿足美容要求，恢復(fù)顱腔的密閉性和生理結(jié)構(gòu)，保護(hù)腦組織，還可以改善腦組織的血流灌注和神經(jīng)功能，有減少并發(fā)癥，進(jìn)一步增強(qiáng)患者及其家屬對(duì)于后期綜合康復(fù)的信心，有利于改善患者生活質(zhì)量[12]。三維塑型鈦網(wǎng)是依據(jù)顱骨的生理解剖結(jié)構(gòu)重建，能夠?yàn)轱B骨缺損的早期修復(fù)提供有利條件。在合適條件下，早期顱骨修補(bǔ)可以改善腦功能。在術(shù)后1～3個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)可在很大程度上減少對(duì)腦組織的二次損害，降低顱內(nèi)血腫、皮下積液和感染等不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。

綜上所述，三維塑型鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)從解剖層側(cè)分離，可基本實(shí)現(xiàn)顱骨、顳肌及頭皮各層解剖復(fù)位，患者美容滿意度較高。