■ 李 茜 孫 燕 李 陽 胡 濱

2020年1月，新冠肺炎疫情的暴發(fā)使得全國各地生產(chǎn)生活按下了“暫停鍵”，全國上下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛沖鋒陷陣并在這場“抗疫”中取得了可圈可點的成績，成功遏制了疫情的發(fā)展。截至2020年5月18日24時[1]，全國已連續(xù)多日新增病例數(shù)小于10例。同時，隨著國家復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的推進(jìn)，已將疫情防控工作提升到“常態(tài)化”狀態(tài)[2]，以進(jìn)一步防范聚集性疫情的復(fù)發(fā)。作為發(fā)揮醫(yī)療領(lǐng)軍作用的三甲綜合醫(yī)院，應(yīng)積極響應(yīng)國家防控部署，思考如何做好疫情常態(tài)化防控下的門診診療工作，以隨時應(yīng)對變化，這也是眾多門診管理者所關(guān)心的問題。本文從分析患者的就診需求入手，提出對號源統(tǒng)籌的思考，拋磚引玉，以構(gòu)建更加科學(xué)合理的號源統(tǒng)籌管理方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

借助醫(yī)院信息系統(tǒng)選取2020年2～3月疫情關(guān)鍵時期共計96 315人次的門診患者的基礎(chǔ)信息、掛號數(shù)據(jù)、診斷數(shù)據(jù)、預(yù)約數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時選取2019年同期，共計235 820人次的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，分析數(shù)據(jù)變化情況。此外，分析這兩年急診患者就診的疾病構(gòu)成情況，其中2020年急診就診9 741人次、2019年同期21 009人次，以進(jìn)一步闡明患者就診需求，針對需求進(jìn)行號源統(tǒng)籌思考。

1.2 統(tǒng)計方法

采用Excel表格工具對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總，進(jìn)行排序和計算；通過回顧性對比的研究方法對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計描述；同時，運(yùn)用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)差別進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

疫情盛行期間，受一級響應(yīng)的防控政策約束，絕大多數(shù)患者來源為本地患者，即使用北京市醫(yī)?？ǖ幕颊撸傮w上與同期情況差異不大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1952.07，P＜0.05）；年輕患者明顯減少，中老年患者居多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7035.68，P＜0.05）；性別分布較同期相比，男性患者略有增多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=318.021，P＜0.05）。

2.2 排名前10位科室接診量占比情況

對疫情盛行期以及2019年同期的接診量數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總排序，分別得到2020年和2019年的接診量情況。其中，排名前10位的科室中，內(nèi)外科系統(tǒng)的占比有所變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=136.28，P＜0.05），詳見表1。疫情盛行期間，就診需求高的科室主要為內(nèi)科系統(tǒng)（心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科）；非疫情盛行期間，主要需求為外科系統(tǒng)科室（普外科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿科、眼科、皮科）。

表1 2019-2020年2～3月排名前10位科室接診量占比(%)

2.3 接診量占比增長量居前5位科室情況

通過對疫情前后各科室就診需求量比較，得出占比增長多的前5位科室依次是心內(nèi)科(5.53%)、婦產(chǎn)科（2.26%）、泌尿科（1.98%）、腎內(nèi)科（1.64%）、內(nèi)分泌科（1.33%）。

2.4 預(yù)約就診變化情況

2020年2月，北京市發(fā)布《關(guān)于我市二級以上醫(yī)院實行非急診全面預(yù)約的通知》，進(jìn)一步推動了預(yù)約就診的實施，2～3月全院總體預(yù)約率由2019年的82.44%上升至2020年的92.47%，各科室預(yù)約率也得到不同程度提升，其中預(yù)約率前10位的科室數(shù)據(jù)見表2。

表2 2019-2020年2～3月前10位科室預(yù)約率（%）

2.5 急診就診量和疾病診斷情況

2020年，醫(yī)院急診的就診量占全部接診量的7.59%，2019年同期占比6.19%，即疫情盛行期間急診患者較去年同期有所增多。其中，2020年急診前5位疾病診斷分別為腹痛、頭暈、胸痛、胸悶、心悸；2019年急診前5位疾病診斷分別為腹痛、發(fā)熱、頭暈、呼吸道感染、肺炎。

將疫情盛行期間的前5位診斷占所有診斷的情況與2019年同期對比，可以看出，“急診救急”的作用一定程度上得到了更好的體現(xiàn)。

3 討論

3.1 患者在特殊時期的主要就診需求為內(nèi)科系統(tǒng)慢性病、器官移植及惡性腫瘤等

通過以上就診數(shù)據(jù)分析可以看出，患者在疫情盛行期間，主要的門診就診需求多集中在內(nèi)科系統(tǒng)的慢性疾病上，如心內(nèi)科的高血壓、冠心病，內(nèi)分泌科的糖尿病以及腎內(nèi)科的慢性腎臟疾病等；特殊疾病需求方面，不能因疫情而被耽擱的需求集中在婦產(chǎn)科的孕產(chǎn)婦和泌尿科的腎移植及惡性腫瘤等疾病上。日常因?qū)I(yè)特色突出，門診需求量大的科室如消化科、普外科、骨科等，在特殊時期仍保持較高需求量，但因疫情管理需要，擇期手術(shù)等相關(guān)有創(chuàng)操作節(jié)奏放緩，就診需求較同期也相對降低。

急診的就診需求中，因本次疫情特征影響，發(fā)熱、呼吸道感染、肺炎等患者轉(zhuǎn)移到發(fā)熱門診就診，從而接診了更多的頭暈、胸悶、心悸等與心腦血管急性病相關(guān)診斷的患者，但總體就診目的變化不大，即疫情盛行期間的安排在一定程度上促進(jìn)了急診發(fā)揮其應(yīng)有的救急職能。

3.2 號源統(tǒng)籌應(yīng)遵循總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整原則

針對以上患者就診需求的情況，在綜合醫(yī)院號源統(tǒng)籌工作上，首先，應(yīng)重視慢性病的慣續(xù)治療，保障患者健康。但是慢性病不應(yīng)該占據(jù)大型醫(yī)院過多資源，因此勢必要通過分級診療進(jìn)行平衡，做到既能滿足患者需求，又不浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，更要顧全不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)職能。其次，對孕產(chǎn)婦、臟器移植、惡性腫瘤等特殊患者，要有序管理，保證提供充足的人力、物力支持，保障患者安全。再次，應(yīng)在號源總體統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，提供符合實際情況的特色專業(yè)號源，一方面保障患者需求，另一方面還要保障患者的就醫(yī)體驗，將特色技能不斷優(yōu)化提高。簡言之，號源統(tǒng)籌應(yīng)遵循總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整原則，科學(xué)合理地利用醫(yī)療資源。

3.3 借助分級診療實現(xiàn)慢病號源雙向管理

分級診療制度在我國全面實施到位仍然任重道遠(yuǎn)，設(shè)計合理且有力的約束機(jī)制也十分重要[3]。在此條件下，從號源統(tǒng)籌角度出發(fā)，探索推進(jìn)分級診療政策的進(jìn)一步落地也不失為一種可行的途徑，既能推進(jìn)政策實施，又能減少優(yōu)質(zhì)號源的效能流失。如借助分級診療的轉(zhuǎn)診功能，將諸如心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科的特色專家號源對口下放，與基層醫(yī)院共同制定轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，鼓勵基層醫(yī)院預(yù)約上轉(zhuǎn)，上轉(zhuǎn)來的患者須有基層醫(yī)院的相應(yīng)就診記錄且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，讓有需要的患者得到優(yōu)質(zhì)診療；同時，將相應(yīng)規(guī)律用藥、康復(fù)、基礎(chǔ)檢查化驗等患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，基層醫(yī)院則與核心醫(yī)院互通有無，在核心醫(yī)院的指導(dǎo)下，保證患者用藥品種、規(guī)格等完備，將患者留在基層，獲得方便。

3.4 嚴(yán)格預(yù)約制與分時段就診相結(jié)合，分散人群，避免院內(nèi)交叉感染

隨著預(yù)約制度在各領(lǐng)域的不斷普及，預(yù)約診療實踐也因為其可以縮短等候時間、改善患者就醫(yī)體驗、優(yōu)化就診流程[4]等優(yōu)點而被廣大患者所認(rèn)可。但是在號源統(tǒng)籌上，單一的全面預(yù)約制并不能完全達(dá)到規(guī)范就診秩序的目的，尤其是在出現(xiàn)疫情等特殊時期，某個時段的“扎堆兒”就診更容易引起諸如院內(nèi)交叉感染等不良后果。

因此，在預(yù)約制的基礎(chǔ)上，一方面要嚴(yán)格執(zhí)行全面取消現(xiàn)場掛號，同時結(jié)合不同號源的特征開展不同形式的預(yù)約。如針對慢性病號源，強(qiáng)化社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約；針對操作性強(qiáng)的疾病，如眼、耳、口、婦產(chǎn)等科室號源，根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，強(qiáng)化醫(yī)生主導(dǎo)的診間預(yù)約；其他號源可通過網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等自助平臺鼓勵患者自助預(yù)約。另一方面，還要結(jié)合分時段安排，將號源數(shù)量均勻分配，進(jìn)而引導(dǎo)患者人群的分散，避免某個時段的聚集造成疾病交叉感染，這一功能的實現(xiàn)被認(rèn)為是對醫(yī)院管理能力建設(shè)的挑戰(zhàn)，實現(xiàn)過程也必定不易。除了進(jìn)行患者宣傳教育外，還可通過醫(yī)院的報到系統(tǒng)進(jìn)行限制。如某一時段的號源只能在固定時間段進(jìn)行報到，早到和晚到均會延長候診時間，影響效率。逐步通過這樣的機(jī)制來進(jìn)行約束，與宣教途徑相結(jié)合，培養(yǎng)患者良好的就醫(yī)習(xí)慣。

3.5 建立智能化診前問診機(jī)制，精確分診掛號，提高效率，減少資源流失

預(yù)約掛號優(yōu)勢顯著，但預(yù)約患者掛號錯誤的幾率也更高[5]。及時建立智能化診前問診、分診機(jī)制是解決這一問題、減少號源浪費(fèi)的有效途徑，有利于號源統(tǒng)籌。而智能化診前問診和分診功能可以通過利用信息技術(shù)與線上預(yù)約掛號平臺相結(jié)合的途徑來實現(xiàn)，進(jìn)而也將基礎(chǔ)診療工作前移，提高效率，減少因掛錯號造成的資源浪費(fèi)。問診的內(nèi)容除了可以包含必要的癥狀和體征等信息外，還可以結(jié)合疫情相關(guān)信息，提前判別患者是否可以預(yù)約掛號，即在精確分診的同時達(dá)到線上篩查的目的，避免不必要的聚集和往返，一舉多得。此外，線上問診的信息還應(yīng)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，醫(yī)生接診后直接看到患者情況，進(jìn)一步提高診療效率，再與線上預(yù)約檢查、線上查報告、線上影像等多種功能相結(jié)合，盡可能減少患者不必要的在院時間。

3.6 轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的號源統(tǒng)籌理念，從患者需求角度出發(fā)，科學(xué)引導(dǎo)

傳統(tǒng)的號源統(tǒng)籌思維中，大多以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慣性運(yùn)行為基礎(chǔ)開展。在如今信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)的時代，應(yīng)該轉(zhuǎn)換角度，從患者需求出發(fā)進(jìn)行號源統(tǒng)籌。但是，滿足患者需求并不等同于全部無條件提供，而是要強(qiáng)化信息系統(tǒng)功能，通過信息化手段提取醫(yī)生排班及就診記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[6]，進(jìn)而實時關(guān)注需求變化，多級別、多機(jī)構(gòu)聯(lián)動，通過號源統(tǒng)籌，科學(xué)引導(dǎo)患者就醫(yī)，以此來構(gòu)建更加合理、更能應(yīng)對多種環(huán)境變化的門急診管理制度。