王昶

[摘要] 目的 探討直接前側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的效果及對血清骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、脫氧吡啶酚（DPD）、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體（TRACP5b）水平的影響。 方法 選取我院自2018年1月至2019年1月收治的75例老年股骨頸骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組37例、觀察組38例。對照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組采用直接前側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，比較兩組一般手術(shù)情況、骨代謝指標、髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組切口長度小于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組（P<0.05）;術(shù)后3個月，兩組血清BALP水平升高，DPD、TRACP5b水平下降，且觀察組血清BALP水平高于對照組，DPD、TRACP5b水平低于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的Harris評分高于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.16%，低于對照組的35.14%（P<0.05）。 結(jié)論 直接前側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折切口小，術(shù)后住院時間短，且可改善患者骨代謝，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);老年人;股骨頸骨折;骨代謝;髖關(guān)節(jié)功能

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of artificial hip replacement through direct anterolateral approach and conventional posterolateral approach on femoral neck fracture in the elderly， and its impacts on serum levels of bone-specific alkaline phosphatase（BALP）， deoxypyridinoline（DPD） and tartrate-resistant acid phosphatase 5b（TRACP5b）. Methods A total of 75 elderly patients with femoral neck fracture admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected and divided into the control group（n=37） and the observation group（n=38）. The control group was treated with artificial hip replacement through conventional posterolateral approach， while the observation group was treated with artificial hip replacement through direct anterolateral approach. The general operation condition， bone metabolism index， hip joint function and postoperative complications were compared between the two groups. Results The incision length and postoperative hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group（P<0.05）. Three months after operation， the serum BALP levels in the two groups both increased， while the levels of DPD and TRACP5b decreased. The serum BALP level in the observation group was higher than that in the control group， while the levels of DPD and TRACP5b were lower than those in the control group（P<0.05）. Harris scores in the observation group were higher than those in the control group at 3 days， 1 week and 1 month after operation（P<0.05）. The overall incidence of postoperative complications in the observation group was 13.16%， which was lower than 35.14% in the control group（P<0.05）. Conclusion Direct anterior approach artificial hip replacement for elderly patients with femoral neck fracture has the advantages of small incision and short postoperative hospitalization time. Meanwhile， it improves bone metabolism of patients， promotes recovery of hip joint function and reduces the incidence of postoperative complications.

[Key words] Artificial hip replacement; The elderly; Femoral neck fracture; Bone metabolism; Hip joint function

股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的54%，多發(fā)生于老年人群，隨著我國進入老齡化社會，股骨頸骨折患病人數(shù)不斷增加[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠緩解患者的疼痛，避免患者長期臥床，為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供條件，現(xiàn)已成為治療老年股骨頸骨折的重要方法[2]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常見的入路方法有后外側(cè)入路、前外側(cè)入路、直接前側(cè)入路等，不同入路路徑尚未形成統(tǒng)一的認識，其中后外側(cè)、前外側(cè)入路應(yīng)用廣泛，但需患者取側(cè)臥位手術(shù)，術(shù)后體位、患肢活動等受到限制。隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，直接前側(cè)入路因其微創(chuàng)、術(shù)后快速康復(fù)特點受到重視。此外，老年股骨頸骨折患者常伴不同程度的骨質(zhì)疏松，血清骨特異性堿性磷酸酶（Bone-specific alkaline phosphatase，BALP）、脫氧吡啶酚（Deoxypyridinoline，DPD）、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體（Tartrate-resistant acid phosphatase-5b，TRACP5b）均為骨代謝指標，其中BALP反映骨形成情況，DPD、TRACP5b反映骨吸收情況，監(jiān)測BALP、DPD、TRACP5b能夠反映骨代謝狀態(tài)[3]。不同的入路路徑是否對老年股骨頸骨折患者骨代謝產(chǎn)生影響尚未見報道。本研究主要比較直接前側(cè)入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路路徑人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2018年1月至2019年1月收治的75例老年股骨頸骨折患者為觀察對象，納入標準：①經(jīng)CT、MRI等診斷為股骨頸骨折，且符合《成人股骨頸骨折診治指南》中股骨頸骨折診斷標準[4];②新鮮骨折，傷后300 h內(nèi);③初次行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù);④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級;⑤簽署同意書[5]。排除標準：①合并惡性腫瘤、嚴重骨代謝疾病、嚴重糖尿病;②近3個月發(fā)生急性心腦血管疾病;③酗酒及濫用藥物史;④合并自身免疫性疾病、凝血功能障礙[6]。按照隨機數(shù)字表法分為對照組37例和觀察組38例。對照組中男26例，女11例;年齡60～80歲，平均（68.29±6.71）歲;Garden分級：Ⅲ級17例，Ⅳ級20例;體質(zhì)量指數(shù)18.0～28.5 kg/m2，平均（25.12±1.19）kg/m2;骨折至手術(shù)時間1～5 d，平均（2.62±0.92）d。觀察組男28例，女10例;年齡60～79歲，平均（68.55±7.13）歲;Garden分級：Ⅲ級17例，Ⅳ級21例;體質(zhì)量指數(shù)18.3～28.2 kg/m2，平均（24.99±1.23）kg/m2;骨折至手術(shù)時間1～5 d，平均（2.59±0.97）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者采用全麻，取健側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)15 cm處常規(guī)切開皮膚、皮下組織，暴露臀中肌并向前拉開，外展內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露臀小肌、梨狀肌。暴露梨狀肌肌腱，縫線標記，切斷。從股骨近端后緣切開短外旋肌和髖關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)。取出股骨頭，測量其直徑。切除髖臼孟唇、卵圓窩軟組織，修整髖臼緣。股骨頸基底部小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處進行截骨，修整截骨面。內(nèi)收內(nèi)旋股骨，暴露截骨面。使用髓腔銼從小到大擴髓至匹配。安裝適合的假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。C型臂機透視觀察假體偏距、頸長，取出假體試模，打入真正的假體柄，沖洗股骨假體頸部，擦干，安裝頸、頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。進行髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展的被動活動，確?；顒佣攘己?，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組? 采用直接前側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：全麻，患者取仰臥位，患者恥骨聯(lián)合與手術(shù)床垂直。于髂前上棘遠3 cm、向后3 cm處作切口，切開皮下組織、闊筋膜，沿著縫匠肌、闊筋膜張肌肌肉間隙顯露關(guān)節(jié)囊。結(jié)扎旋股外側(cè)動脈深支，切開關(guān)節(jié)囊，股骨頸內(nèi)外側(cè)放置拉鉤暴露股骨頸。擺鋸截斷股骨頭并取出，修整髖臼唇、卵圓窩軟組織、增生的骨贅。髖臼周圍放置有弧度的撬顯露髖臼底。磨銼髖臼至軟骨底，直至髖臼底部骨面滲血。內(nèi)收、外旋患肢，髓腔銼從小至大擴髓至匹配。C型臂機透視下安裝股骨假體、股骨柄。復(fù)位髖關(guān)節(jié)假體，觀察雙下肢等長，安裝適合長度的股骨頭，屈髖、內(nèi)旋、外旋患肢觀察髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度，滿意后縫合切口，術(shù)畢。兩組術(shù)中假體均使用施樂輝、捷邁公司產(chǎn)品。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術(shù)一般情況? 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時間。

1.3.2 骨代謝指標? 術(shù)前、術(shù)后3個月，抽取患者靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，-70℃保存待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測BALP、DPD、TRACP5b水平。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能? 術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月使用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表進行評價，包括疼痛、畸形、活動度、日?；顒庸δ?、行走輔助器、步態(tài)、行走距離，最高為100分，總分越高髖關(guān)節(jié)功能越好[7]。

1.3.4 并發(fā)癥? 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血腫、神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、滑膜炎、髖關(guān)節(jié)感染/脫位等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組及以上正態(tài)分布計量資料比較采用方差分析;計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較

觀察組切口長度、術(shù)后住院時間短于對照組（P<0.05），兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組血清BALP、DPD、TRACP5b水平比較

術(shù)后3個月，兩組血清BALP水平升高，DPD、TRACP5b水平下降，且觀察組血清BALP水平高于對照組，DPD、TRACP5b水平低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后隨著時間延長，兩組Harris評分升高，其中觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的Harris評分高于對照組（P<0.05），兩組術(shù)后3個月的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.16%，低于對照組的35.14%（P<0.05），見表4。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折能夠減少再次手術(shù)概率，并避免長期臥床引起的肺炎、壓瘡等并發(fā)癥，在臨床治療老年股骨頸骨折中得到廣泛應(yīng)用。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)本身造成的創(chuàng)傷較大，對患者身體綜合情況要求高，而老年股骨頸骨折患者身體機能衰退、合并癥多，對手術(shù)耐受性差。選擇合適的入路方式能夠減少人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對關(guān)節(jié)及周圍肌肉的創(chuàng)傷，對患者術(shù)后早期康復(fù)具有積極作用。

傳統(tǒng)后外側(cè)入路主要從髖關(guān)節(jié)后外側(cè)15 cm處入路，過程中需部分或全部切斷梨狀肌肌腱、短外旋肌、髖關(guān)節(jié)囊等肌肉和軟組織，直至充分暴露髖關(guān)節(jié)。直接前側(cè)入路從髂前上棘遠3 cm、向后3 cm處入路，過程中沿著縫匠肌、闊筋膜張肌肌肉間隙進入，無需切除短外旋肌群等，利于保護髖關(guān)節(jié)周圍肌群，減少手術(shù)創(chuàng)傷。相關(guān)研究[8-9]顯示，與直接外側(cè)入路、后外側(cè)入路比較，直接前方入路手術(shù)時間短、切口小、出血量少、術(shù)后住院時間短、術(shù)后1周Harris評分較高，具有對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織損傷少、術(shù)后快速康復(fù)、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)后外側(cè)入路比較，直接前側(cè)入路具有切口小、術(shù)后住院時間短的優(yōu)勢，與上述報道結(jié)果類似。原因可能為直接前入路對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷小、組織損傷程度輕，造成的創(chuàng)傷小，能將住院時間縮短25%以上[10-11]。但本研究中直接前側(cè)入路在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面與后外側(cè)入路比較并未顯出優(yōu)勢，其原因可能為直接前側(cè)入路為新型治療理念，有一定的學(xué)習(xí)曲線，早期開展往往導(dǎo)致手術(shù)時間延長、出血量增加。

骨代謝狀態(tài)可直接影響術(shù)后骨折恢復(fù)，BALP反映骨生成活性，DPD、TRACP5b是破骨細胞降解產(chǎn)物，反映骨吸收情況。老年股骨頸骨折患者血清BALP呈低表達，DPD、TRACP5b呈高表達[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，兩組血清BALP水平升高，DPD、TRACP5b水平下降，且觀察組血清BALP水平高于對照組，DPD、TRACP5b水平低于對照組，直接前入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠改善老年股骨頸骨折患者的骨代謝狀態(tài)。本研究結(jié)果另顯示，直接前入路手術(shù)患者術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于后外側(cè)入路，提示直接前入路路徑利于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。原因可能為后外側(cè)入路需切斷短旋外肌群和部分關(guān)節(jié)囊，術(shù)中需脫位操作，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而直接前入路能夠在一定程度上避免這些問題，僅從肌間隙入路顯露髖關(guān)節(jié)囊，無需切斷外旋肌群，起到保護的作用，利于維持術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，為術(shù)后早期功能鍛煉提供條件，并促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，從安全性考慮，兩種入路方式行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要為血腫、神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、滑膜炎、髖關(guān)節(jié)感染/脫位，其中直接前入路方式的并發(fā)癥少于后外側(cè)入路方式。原因可能為直接前側(cè)入路從肌間隙直達髖關(guān)節(jié)，利于保護髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，減少對肌群的損傷，而且不易損傷運動神經(jīng)，實現(xiàn)微創(chuàng)治療，降低術(shù)后脫位、感染的發(fā)生風(fēng)險，減少血腫、滑膜炎等發(fā)生;直接前入路方式的微創(chuàng)特點利于促進術(shù)后恢復(fù)，使患者更早進行功能鍛煉，避免長時間制動而引起下肢深靜脈血栓形成[14-15]。

綜上所述，與傳統(tǒng)后外側(cè)入路比較，直接前側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折切口小，術(shù)后住院時間短，且可改善患者骨代謝，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。

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（收稿日期：2020-07-09）