利妥昔單抗治療冷球蛋白血癥相關(guān)膜增生性腎小球腎炎的療效

趙麗麗 焦晨峰 梁少姍 程 震

冷球蛋白血癥指血清中存在異常免疫球蛋白，該蛋白在溫度低于37℃時形成沉淀，復(fù)溫至37℃后又可溶解。常見病因包括感染、自身免疫疾病及淋巴組織增生性疾病[1]，其中以丙型肝炎病毒(HCV)感染最為常見，其他包括乙型肝炎病毒(HBV)、人類免疫缺陷病毒等感染。冷球蛋白血癥可通過免疫復(fù)合物(主要是IgG-IgM型冷球蛋白和補體)沉積血管引起白細胞碎裂性小血管炎，主要累及皮膚、腎臟、周圍神經(jīng)等。腎臟受累提示預(yù)后不良，主要病理表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。對于此類患者，既往主要治療方案是環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素和血漿置換，但長期免疫抑制治療有誘發(fā)病毒復(fù)制、增加感染等多種不良反應(yīng)[2]。

利妥昔單抗(RTX)是抗CD20+B淋巴細胞的單克隆抗體，已經(jīng)證實在復(fù)發(fā)或者難治性低級別非霍奇金淋巴瘤方面非常有效，也在多種自身免疫疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膜性腎病等)中發(fā)揮作用。近年來多個研究證實，RTX可有效清除擴增的B細胞從而改善冷球蛋白血管炎癥狀，改善MPGN尿檢異常、穩(wěn)定腎功能[3]。目前國內(nèi)關(guān)于冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN的研究較少，多為個案及病理特征總結(jié)，涉及RTX治療的報道更少。本研究回顧性分析了8例接受RTX治療的冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN患者的療效和安全性。

對象和方法

研究對象篩選2016年1月至2019年9月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心住院的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清冷球蛋白≥ 192 mg/L；(2)存在蛋白尿、血尿或血清肌酐(SCr)高等腎損害表現(xiàn)；(3)腎臟病理符合多克隆免疫球蛋白介導(dǎo)的MPGN；(4)排除自身免疫性疾病相關(guān)腎損害；(5)經(jīng)RTX 375 mg/m2治療且門診隨訪時間滿12個月。符合條件者共8例入選本研究。

臨床資料性別、年齡、病程等一般臨床資料，基線尿蛋白、尿沉渣紅細胞、血常規(guī)、肝腎功能、補體、冷球蛋白水平，RTX及聯(lián)合治療方案，隨訪期間相應(yīng)指標(biāo)變化。

腎臟病理所有患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺術(shù)，腎組織進行常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。腎活檢組織采用石蠟包埋、切片，行HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色；冰凍切片行免疫熒光IgG、IgA、IgM、C3、C1q、輕鏈κ、λ染色。腎小管間質(zhì)半定量評分，以病變區(qū)占皮髓質(zhì)的面積定義：0(無)，1%～25%(輕度)，26%～50%(中度)或>50%(重度)。

RTX用法初次治療按375 mg/m2體表面積計算藥物劑量，使用0.9%的生理鹽水稀釋到濃度為1 mg/ml靜脈輸注。用藥前給予地塞米松5 mg靜脈推注、異丙嗪25 mg肌肉注射抗過敏。隨訪過程中根據(jù)尿檢和CD20+B細胞的變化，追加RTX治療次數(shù)(375 mg/m2或100 mg/次)。

相關(guān)定義腎臟完全緩解：尿蛋白定量≤0.5 g/24h，無活動性尿沉渣(尿紅細胞>100個/μl)，SCr正?；蜉^基線值下降；腎臟部分緩解：尿蛋白定量>0.5 g/24h，但<3.5 g/24h或24h尿蛋白定量比基線水平下降50%，且SCr正常或升高小于基礎(chǔ)值的25%。無效：持續(xù)大量蛋白尿，不符合完全緩解或部分緩解定義。腎功能不全定義為SCr>1.24 mg/dl。

結(jié) 果

一般情況8例患者中男性6例，女性2例，中位年齡34.5(13～58)歲，中位病程11.25(0.5～108)月(表1)。4例為初次治療，4例為既往免疫抑制劑無效或復(fù)發(fā)。所有患者腎臟受累均表現(xiàn)為大量蛋白尿伴鏡下血尿、低蛋白血癥，5例腎功能不全，病例1有皮疹、腹脹嘔吐、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱，病例2有低熱、體重下降，所有患者均無雷諾氏現(xiàn)象。補體C3、C4減低者分別占87.5%、50%，類風(fēng)濕因子升高者占87.5%。4例患者HBV感染，所有患者ANA及抗ds-DNA均陰性，病例4血清免疫固定電泳見κ型IgM單克隆免疫球蛋白，余患者血清游離輕鏈及免疫固定電泳均正常。30歲以上患者(病例2～5)均行骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤。其中病例2病程中確診腸道B細胞淋巴瘤，R-CHOP方案(RTX+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松龍)化療后1年后緩解，本次腎臟病再發(fā)，重復(fù)骨髓穿刺和腸鏡檢查，排除了淋巴瘤復(fù)發(fā)。

腎臟病理8例患者腎臟病理特點見表2。所有患者腎臟病理光鏡均表現(xiàn)為MPGN，免疫熒光見多種免疫球蛋白、補體沉積，輕鏈染色κ及λ雙陽性，3例見腎小球袢腔內(nèi)PAS陽性栓子，5例見新月體，毛細血管袢內(nèi)可見單核和中性粒細胞浸潤。電鏡下觀察到系膜區(qū)、基膜內(nèi)皮下、上皮側(cè)電子致密物沉積，2例電子致密物見特殊結(jié)構(gòu)，1例部分呈細沙樣、部分呈細纖維絲結(jié)構(gòu)，1例呈微絲狀。

治療及隨訪8例患者治療及隨訪中實驗室指標(biāo)變化見表3。所有患者均聯(lián)合激素治療，病例6、7同時聯(lián)合他克莫司治療，4例HBV感染者給予恩替卡韋抗病毒治療。中位隨訪時間35(12～40)月。末次隨訪時，病例1、5、7、8腎臟完全緩解，冷球蛋白水平降至正常；病例2和6腎臟部分緩解，冷球蛋白水平較前下降，中位部分緩解時間2.75(1～4)月；病例3和4治療無效。除病例7外，余患者CD20+B細胞數(shù)均降低并維持在較低水平。所有患者RTX輸注過程中均未見急性輸液反應(yīng)。隨訪過程中4例HBV感染者均未出現(xiàn)病毒再復(fù)制。病例3治療1月后出現(xiàn)血糖高，2月后出現(xiàn)輕度肺部感染、經(jīng)短期抗感染治療好轉(zhuǎn)，病例1、5、8患者出現(xiàn)肝酶升高，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高298 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶最高98 U/L，經(jīng)保肝治療恢復(fù)正常，未見白細胞減少等其他不良反應(yīng)。

表1 8例患者基線資料

表2 8例MPGN患者的腎臟病理特點

表3 8例患者治療和隨訪臨床指標(biāo)變化

討 論

RTX治療冷球蛋白血癥相關(guān)腎炎國外研究不少，國內(nèi)關(guān)于RTX治療冷球蛋白血癥及相關(guān)MPGN的研究僅有個案報告[4-6]，本研究是國內(nèi)關(guān)于RTX治療冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN的最大樣本量報告。研究回顧性分析了在我科住院治療的冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN的患者8例，經(jīng)RTX 375 mg/m2聯(lián)合激素和他克莫司等治療，中位隨訪時間35個月，6例患者有效，其中4例完全緩解，2例部分緩解。隨訪中僅1例患者出現(xiàn)輕度肺部感染，3例輕中度肝功能異常，4例HBV感染者均未出現(xiàn)病毒再復(fù)制，提示RTX治療安全性較好。

冷球蛋白血癥血管炎目前治療主要包括去除病因(如抗病毒治療)、傳統(tǒng)免疫抑制劑、血漿置換、RTX等。認識到HCV在冷球蛋白血癥發(fā)病機制中的重要作用后，抗病毒治療[主要是干擾素α(IFN-α)]成為主要治療。隨機對照研究發(fā)現(xiàn)IFN-α的臨床應(yīng)答率為60%～80%，IFN-α聯(lián)合甲潑尼龍能輕微增加臨床應(yīng)答率(從66%增至71%)，而單純甲潑尼龍治療的臨床應(yīng)答率僅22%。對于重癥病例，建議優(yōu)先給予激素沖擊、環(huán)磷酰胺和血漿置換治療，以控制急性炎癥反應(yīng)。但回顧性研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)積極免疫抑制治療，腎臟病長期緩解率僅有14%，10年生存率僅有49%。且長期免疫抑制治療可能增加病毒復(fù)制、加速肝病進展、增加感染風(fēng)險[7]。

RTX是人鼠嵌合的抗CD20抗原的單克隆抗體，可誘導(dǎo)C20+B細胞耗竭、不能進一步分化為漿細胞，從而減少致病性抗體產(chǎn)生。2012年的兩個隨機對照研顯示RTX治療冷球蛋白血癥的臨床療效和安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)免疫抑制劑[8,9]。目前為止，文獻已報告超過400例混合型冷球蛋白血癥患者接受了RTX治療，顯示RTX可有效降低血清冷球蛋白和類風(fēng)濕因子水平，改善皮膚潰瘍、75%～90%患者的腎臟表現(xiàn)和70%患者的感覺運動神經(jīng)病變[10]。關(guān)于RTX治療冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN的研究較少，早期僅有少數(shù)個案報告發(fā)現(xiàn)RTX治療有效[11-13]。2016年意大利前瞻性研究中納入了16例冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN，給予RTX(“4+2方案”即第1、8、15和22天、1個月和2個月后各1劑375 mg/m2)治療1個周期，觀察到從第2個月開始尿蛋白及腎功能明顯改善(SCr從185.6±150.3 μmol/L降至132.6±141.4 μmol/L，P≤0.05；24h尿蛋白從2.3±2.1 g/24h降至0.9±1.9 g/24h，P≤0.05)，平均隨訪72.47(30～148)月，末次隨訪完全緩解率和部分緩解率分別為75%和19%[3]。

RTX治療冷球蛋白血癥的用法尚未有定論，大部分的研究是參考B細胞非霍奇金淋巴瘤的治療，即連續(xù)4周給予375 mg/m2，其次是按照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的方案給予兩次1 000 mg。研究發(fā)現(xiàn)對于混合型冷球蛋白血癥，小劑量RTX 250 mg/m2給藥2次和更高劑量375 mg/m2給藥4次的方案相比，療效相當(dāng)卻花費更少，可能更安全，雖然復(fù)發(fā)率時間可能更短(6月vs7月)，但并無統(tǒng)計學(xué)差異[14]。對于嚴(yán)重病例RTX的維持治療尚無相關(guān)研究，可以遵循MAINRITSAN試驗方案，即在第6、12、18個月分別給予500 mg[15]。本研究中采用的是每次RTX 375mg/m2給藥方案，藥量減少，更安全有效。

約3%HBV感染患者可發(fā)展為冷球蛋白血癥血管炎，不同于HCV感染相關(guān)冷球蛋白血管炎，其發(fā)病機制及最佳治療方案尚不清楚。既往研究已證實核苷酸類似物單藥可有效抑制HBV病毒復(fù)制、降低冷球蛋白水平從而獲得臨床緩解，但對腎臟、外周神經(jīng)受累患者臨床反應(yīng)較差[16]。個案研究發(fā)現(xiàn)對于抗病毒或聯(lián)合免疫抑制劑治療無效的HBV相關(guān)冷球蛋白血癥引起的MPGN，RTX可有效控制蛋白尿、穩(wěn)定腎功能[17-18]。中國HBV感染率遠高于HCV感染率，但HBV感染相關(guān)冷球蛋白血癥研究較少。李世軍等[4]總結(jié)了12例HBV感染相關(guān)冷球蛋白血癥相關(guān)腎炎臨床病理特點，所有患者均表現(xiàn)為MPGN，50%患者經(jīng)抗病毒和免疫抑制治療預(yù)后較差。本研究中治療無效2例均為HBV感染，相比于非感染性冷球蛋白血癥，前者對RTX治療反應(yīng)相對較差，仍有待進一步研究探索最佳治療方案。此外，該2例患者均合并類固醇性糖尿病，且激素用量均較小并快速撤減，這些因素共同參與可能影響治療效果。其中病例4既往經(jīng)甲潑尼龍沖擊1.5g后出現(xiàn)肺孢子蟲感染，后續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊6.6g，但尿蛋白、腎功能仍進展，經(jīng)3次RTX治療后尿蛋白曾部分緩解，提示RTX對于傳統(tǒng)免疫抑制劑難以治療的冷球蛋白血管炎仍有效，后期患者病情反復(fù)，可能與RTX維持劑量小、激素用量較小、隨訪間隔時間長有關(guān)。

本研究存在不足之處：作為回顧性研究，樣本量較少，RTX維持治療方案不統(tǒng)一，隨訪時間不一，部分隨訪資料缺失(如補體及類風(fēng)濕因子等變化)。

小結(jié)：RTX聯(lián)合激素治療可有效降低冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN的尿蛋白、冷球蛋白水平，穩(wěn)定腎功能，不良反應(yīng)少，有待進一步擴大樣本研究及前瞻性研究證實。