張博聞,張漢霖,彭 凱,黃永祿,鞏 凡,李曉亮,高 劍,丁 一,吳建科,馬國續(xù),趙 飛

臨床教學是每一個醫(yī)學生成長的關鍵環(huán)節(jié)，作為醫(yī)學生成長不可或缺的經(jīng)歷，是醫(yī)學生走向未來工作崗位的基礎。如何把醫(yī)學生獲得的基礎理論知識轉(zhuǎn)化應用到臨床實踐，提升醫(yī)學生自我解決診療問題能力是改革努力的方向[1]。骨科學作為專業(yè)學科且包含多門亞學科，醫(yī)學生需利用有限的學時去掌握諸多知識點，往往難以達到較好的教學效果。多年以來，授課作為主體的(LBL) 教學模式弊端日益凸顯[2]，而3D床旁教學模式是基于問題的學習，基于案例的學習，以及臨床研討會相輔助，形成的新型床旁教學模式，此模式適合國內(nèi)醫(yī)療改革可持續(xù)性發(fā)展的需求[3-4]。經(jīng)過考核及調(diào)查問卷證實，此新型教學模式在臨床實踐中獲得較好效果，現(xiàn)將其總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料：將教學大綱需掌握的重點疾病作為研究重點。以寧夏醫(yī)科大學2019年在我院實習的48名臨床本科學生作為研究對象，將所有實習同學隨機分為2組，實驗組和對照組分別為24人，男女不限。骨科中心老師統(tǒng)一對2組學生進行授課后進入我院骨科中心病區(qū)進行臨床實習。對照組24人采用傳統(tǒng)方式，實驗組24人采用 3D 床旁教學。

1.2 方法

1.2.1 教學方式：選取我院骨科中心副高以上具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資格醫(yī)生帶教。對照組采用傳統(tǒng)臨床實習教學方式，帶教老師課堂講解骨科專業(yè)生理解剖、生物力學、骨科疾病的癥狀與體征、體格檢查及基礎操作知識，帶教老師將相應小組學生帶至對應病房，經(jīng)與患者溝通獲得同意后進行查房。實驗組實踐查房具體操作如下：每6名學生分為1個小組，共4個小組。每組2名學生配合詢問病史，2名學生完成全面查體，2名學生負責歸總病人入院信息，各個環(huán)節(jié)可互相提問及補充。更換問診病人時，學生進行角色更換，輪流擔當不同角色分配的實踐內(nèi)容。

1.2.2 臨床技能考核方法：骨科示教內(nèi)容完畢，2組學生進行相關考核，利用臨床技能的測評工具—Mini-CEX方式[5]進行評估。共發(fā)放Mini-CEX表48份，回收率為100%?；厥章?=發(fā)放問卷/回收問卷。

1.2.3 問卷調(diào)查方法：由我院骨科中心學科帶頭人設計調(diào)查問卷內(nèi)容，同時發(fā)放給2組學生，采取匿名回答。共發(fā)放問卷48份，回收率為100%，統(tǒng)計并分析問卷調(diào)查的結(jié)果。

2結(jié)果

2.1 Mini-CEX評估：2組醫(yī)學生分別對7個維度進行打分評估，實驗組的前4個維度評分高于對照組(P<0.05)，而后3項對照組與實驗組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組學生7個維度Mini-CEX評分情況(分，

2.2 調(diào)查問卷評估：參加3D床旁教學的2組學生發(fā)放問卷調(diào)查并進行有效回收，見表2。

表2 2組學生調(diào)查問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計[n(%)]

3討論

骨科的臨床學習不僅需要豐富自身基礎理論，更需要注重與實踐相結(jié)合。醫(yī)學教學的目的就在于讓學生在實踐中鞏固理論知識，在理論中升華實踐的內(nèi)涵。傳統(tǒng)的教學方式是老師在課堂傳授知識，學生被動吸取，在學習過程中學生一直處于被動地位，故傳統(tǒng)教學方式限制了學生的思維發(fā)散，使其缺乏獨立思考的能力，進而也不具備解決問題的能力，這種教學方式只會使得學生通過死記硬背來記憶，乃至應付考試，蒙混過關，而不能夠理解知識的實際意義與價值[6]。

案例的學習(CBL)與問題的學習(PBL)教學模式讓被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，有助于拓展思維，提高自身學習能力，這兩種方法早已在發(fā)達國家的醫(yī)學教育中實施，且獲得很好的效果。PBL教學模式可以讓學生在問題中學習疾病是怎樣發(fā)生、發(fā)展，如何轉(zhuǎn)歸，每個學生都有獨立思考以及發(fā)言的機會，不僅可以使同學加深對疾病的認識，還鍛煉了學生的語言表達能力以及邏輯思維能力[7]；CBL教學模式在PBL教學模式的基礎上，通過真實案例教學，加深學生對疾病的認識，教學相長，學生與教師在這兩種模式的教學中獲得了知識[8-10]；輔之以小型研討會的3D床旁教學模式的實施，讓學生既可以接觸豐富的理論知識，直觀面對經(jīng)典病例，又能以小組參加病例分析、選擇診療方案，使得所學醫(yī)學知識融會貫通，調(diào)動學生主觀能動性，增強學生自身的臨床診療能力[11]。本研究結(jié)果顯示，實驗組學生在臨床技能及診療相關方面的Mini-CEX 評分高于對照組(P<0.05)，且在總體臨床能力及臨床判斷能力方面尤為突出(P<0.05)，但是在剩余3個維度的得分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果說明3D床旁教學模式確實增強了學生的臨床治療及診療技巧，但是在人文溝通方面仍顯不足，出現(xiàn)這種情況的可能原因是3D 床旁教學模式目前僅在骨科進行，在其他科室并未展開，臨床工作離不開與人的溝通，未通過長時間的培訓，很難達到全方位的提升。調(diào)查問卷結(jié)果提示，實驗組中對3D床旁教學方式感興趣的學生有18人(占比75%)，有19人對3D床旁教學效果給予肯定(占比79%且比傳統(tǒng)教學高出31%)，實驗組83%的醫(yī)學生認為直面患者進行溝通學習能夠提高主觀能動性(占比遠遠超過傳統(tǒng)教學的37%)，3D 床旁教學模式能使更多的學生更加直觀面地掌握所需的臨床知識(占比79%)，但有部分學生還希望進行對知識點的鞏固。