趙海洋，徐國(guó)棟，葉 鵬，楊海波

尺骨冠狀突是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，亦對(duì)其應(yīng)力具有關(guān)鍵性的作用，因多數(shù)肘關(guān)節(jié)軟組織附著于冠狀突及其周圍，所以該部位骨折時(shí)多伴隨肘關(guān)節(jié)脫位等復(fù)合性損傷[1]。尺骨冠狀突骨折若治療不當(dāng)或不及時(shí)，則會(huì)使患者容易發(fā)生習(xí)慣性脫位，嚴(yán)重影響其日常生活質(zhì)量[2]。目前，治療尺骨冠狀突骨折的主要手段之一是手術(shù)，但是手術(shù)入路的不同，骨折愈合及預(yù)后影響亦不相同[3]。我院應(yīng)用肘前內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療20例尺骨冠狀突骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2020年1月我院收治的尺骨冠狀突骨折患者20例，其中男14例，女6例；年齡18～60歲，中位數(shù)34歲。致傷原因：摔傷10例，交通事故傷6例，高處墜落傷4例。受傷部位：左側(cè)14例，右側(cè)6例。單純尺骨冠狀突骨折5例，冠狀突骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位7例，恐怖三聯(lián)征8例。所有病例均為閉合損傷，無(wú)神經(jīng)血管損傷。根據(jù) Regan-Morrey 分型[4]:Ⅰ型2例(骨折塊<10%冠狀突高度)，Ⅱ型12例(骨折塊≤ 50%冠狀突高度)，Ⅲ型6例(骨折塊>50%冠狀突高度)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：所有患者為急診入院，拍片后即行手法整復(fù)，高分子夾板外固定，復(fù)查X線片骨折塊仍有移位。辦理入院，完善檢查，給予消腫及止痛等對(duì)癥治療，傷后3～7 d 進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。懸吊患肢，上臂綁緊氣囊止血帶，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒，鋪巾，氣囊止血帶充氣后，患肢外展90°置于小方桌上。從肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣肘橫紋上2 cm處，向下弧形經(jīng)肘橫紋，沿肱橈肌內(nèi)側(cè)緣弧形向下延長(zhǎng)5 cm。依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈，暴露并垂直切開肱二頭肌腱膜，確定肱動(dòng)、靜脈和正中神經(jīng)間隙。將該間隙向兩端鈍性分離后，肱動(dòng)靜脈及肱橈肌牽向橈側(cè)，正中神經(jīng)及旋前圓肌牽向尺側(cè)，充分暴露肱肌?？v行劈開肱肌并向兩側(cè)牽開，即清楚顯露關(guān)節(jié)囊前方、尺骨冠狀突骨折塊及冠狀突基底部分。屈肘40°位置，生理鹽水沖洗骨折端之間血腫，復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，依據(jù)骨折塊的形態(tài)和大小，選擇合適的內(nèi)固定裝置予以固定。其中單純“T”形微型鋼板固定11例，微型鋼板結(jié)合螺釘或克氏針固定8例，單純克氏針固定1例。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查，對(duì)穩(wěn)定性差的肘關(guān)節(jié)可行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，方便患者早期行關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能[5]。術(shù)中常規(guī)C型臂機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定位置。沖洗切口，放置一枚負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理：肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，高分子夾板固定，給予抗生素預(yù)防感染24～48 h。術(shù)后常規(guī)給予吲哚美辛25 mg口服，每日3次，療程1周，預(yù)防異位骨化。術(shù)后第1天，可鼓勵(lì)患者行主動(dòng)肌肉收縮練習(xí)，術(shù)后第2天，行X線復(fù)查后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下開始逐漸行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，鍛煉后仍需要加用外固定保護(hù)。術(shù)后3周完全去除外固定，進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后2個(gè)月開始患肢抗阻力鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)方法：術(shù)后所有隨訪患者均采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(MEPS)進(jìn)行評(píng)分。

2結(jié)果

術(shù)后切口均I期愈合，未見傷口感染發(fā)生及血管神經(jīng)損傷。本組患者1例女性患者失訪，19例獲得隨訪6～24個(gè)月，平均15.3個(gè)月，均未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及異位骨化等并發(fā)癥。X 線片顯示骨折均愈合，愈合時(shí)間12～20周，平均15.2周。末次隨訪中，肘關(guān)節(jié)平均屈曲為(129.5±5.0)°，平均伸直為(4.8±2.3)°；前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度平均旋前為(83.1±3.9)°，平均旋后為(89.0±5.6)°。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：平均90分，優(yōu)11例，良8例。

3討論

3.1 肘前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)：雖然目前治療尺骨冠狀突骨折的手術(shù)入路有很多，如外側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)和前側(cè)入路等，但均有一定的不足之處。外側(cè)入路存有難以暴露尺骨冠狀突骨折塊，且不易安放內(nèi)固定裝置，創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)[6]。內(nèi)側(cè)入路為了增加冠狀突的暴露面積常需行肱骨內(nèi)上髁截骨，創(chuàng)傷較大，易損傷尺神經(jīng)及屈肌總腱，且不利于骨折垂直固定等操作。后側(cè)入路暴露及固定冠狀突非常困難，主要適用于合并尺骨鷹嘴骨折患者，單純冠狀突骨折不宜選擇后側(cè)入路。前側(cè)容易損傷重要的神經(jīng)及血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，主要用于神經(jīng)血管損傷的探查[7]。此外，還有學(xué)者提出了旋前圓肌劈開的入路，雖然避免了血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但是會(huì)存在冠狀突前內(nèi)側(cè)面暴露不足的問(wèn)題[8]。而前內(nèi)側(cè)入路通過(guò)肱動(dòng)靜脈和正中神經(jīng)間隙直達(dá)肱肌和關(guān)節(jié)囊，可完整顯露冠狀突骨折及其關(guān)節(jié)面，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中只需要輕微地將肱動(dòng)靜脈牽向橈側(cè)，正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，即可暴露手術(shù)區(qū)域，減輕了對(duì)血管及神經(jīng)損傷；②可直視下實(shí)現(xiàn)復(fù)位，垂直加壓固定，更利于骨折端牢固固定；③方便修復(fù)肘關(guān)節(jié)前方組織，增強(qiáng)了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；④出血少，最大程度減少對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷，利于術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)骨折愈合。

3.2 肘前內(nèi)側(cè)入路操作要點(diǎn)：尺骨冠狀突骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，要求最大限度的解剖復(fù)位和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，盡量恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，因此要求術(shù)者術(shù)中應(yīng)注意:①伸直肘關(guān)節(jié)不利于冠狀突的暴露，墊高前臂，保持屈肘位30～45°時(shí)，術(shù)區(qū)軟組織松弛，即不影響冠狀突顯露，又易將周圍軟組織牽開，最重要的是可減輕正中神經(jīng)及肱動(dòng)靜脈受到的牽拉張力。②暴露骨折后，注意游離的骨塊，特別是撕脫骨折塊，切忌將骨塊與關(guān)節(jié)囊或韌帶止點(diǎn)剝離，防止造成復(fù)位時(shí)錨定點(diǎn)的丟失。③盡量避免使用克氏針?lè)磸?fù)臨時(shí)固定，以免造成骨塊碎裂，增加復(fù)位固定難度。④如使用微型解剖鋼板，應(yīng)注意：a.微型鋼板塑形時(shí)，切忌過(guò)度和反復(fù)彎曲，造成接骨板貼附不佳，甚至不能發(fā)揮其作用。b.隨著螺釘擰緊，鋼板會(huì)彎曲貼附骨面。如果預(yù)彎稍有不適，繼續(xù)加壓會(huì)導(dǎo)致鋼板變形，貼附不佳。因此，先部分?jǐn)Q入第一枚螺釘，然后擰入臨近螺釘，最后完全擰入第一枚螺釘，這樣才使鋼板貼附骨面輪廓，提供良好的支持作用。c.如果患者骨質(zhì)致密，在擰入螺釘前，需用攻絲創(chuàng)建隧道，以免骨折塊出現(xiàn)應(yīng)力性斷裂，難以再次復(fù)位固定。d.術(shù)中常規(guī)C 型臂機(jī)透視，確定復(fù)位情況及螺釘軌跡，以免打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。⑤關(guān)節(jié)囊修復(fù)時(shí)，需要伸直肘關(guān)節(jié)，避免縫合過(guò)緊，造成術(shù)后因關(guān)節(jié)囊的瘢痕增生或攣縮導(dǎo)致的伸肘困難。⑥反復(fù)生理鹽水沖洗，認(rèn)真止血，尤其對(duì)于廣泛組織剝離后，因血腫可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇：根據(jù)冠狀突骨折塊的粉碎程度、大小及骨質(zhì)質(zhì)量的情況，選擇合適的內(nèi)固定裝置。尺骨冠狀突骨折的內(nèi)固定物選擇有很多種，如縫線套索技術(shù)、帶線錨釘、拉力螺釘、Herbert螺釘和微型鋼板等。雖然套索技術(shù)可用于治療尺骨冠狀突Regan-MorreyⅠ型骨折，但是RING D 等[9]認(rèn)為套索縫線固定Ⅰ型冠狀突骨折很少影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果骨折塊較小且合并肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可用帶線鉚釘進(jìn)行固定，但需注意將骨折塊上附著的軟組織一并縫合。胡維帆等[10]曾采用帶線錨釘治療了10例尺骨冠狀突骨折患者，并修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和韌帶，采用肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey評(píng)定療效，7例優(yōu)，3例良，優(yōu)良率100%。Herbert螺釘可用于固定骨折塊較大的非粉碎性骨折，陳長(zhǎng)青等[11]曾證實(shí)采用Herbert螺釘治療Ⅱ、Ⅲ例型尺骨冠狀突骨折患者26例，療效可靠。也可采取微型鋼板固定骨折塊較大的冠狀突骨折，但切忌盲目采取鉆頭鉆孔，否則可使冠狀突骨折塊由大變小，甚至粉碎，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，固定難度增加，并發(fā)癥增多的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于O’Driscoll Ⅲ型骨折多合并肘關(guān)節(jié)其他軟組織損傷，建議使用穩(wěn)定性更佳的微型鋼板固定，必要時(shí)聯(lián)合拉力釘，一定要恢復(fù)冠狀突的高度并修復(fù)尺側(cè)副韌帶前束。CHEN HW 等[12]曾隨訪了164例冠狀突骨折患者，發(fā)現(xiàn)前入路微型鋼板結(jié)合螺釘內(nèi)固定有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

總之，尺骨冠狀突骨折后應(yīng)積極臨床干預(yù)，早期進(jìn)行規(guī)范功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)最大肘關(guān)節(jié)功能。肘前內(nèi)側(cè)入路治療冠狀突骨折具有操作便利、解剖層次清晰、出血少等特點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)入路，可以取得滿意的臨床治療效果。但本研究也存在一定局限性：①本組病例較少，隨訪時(shí)間有限，尚須臨床上的大宗病例研究；②缺乏對(duì)照研究，來(lái)評(píng)估該入路的有效性；③需要采用解剖學(xué)方面的研究，對(duì)該入路的顯露范圍進(jìn)行分析。