樊瑞軍，柳 斌，樸文花

血栓彈力圖(以下簡稱TEG)是體外模擬機(jī)體內(nèi)部凝血和纖溶過程的試驗(yàn)，利用物理力學(xué)原理將血液凝固變化轉(zhuǎn)換成圖形和數(shù)值，來客觀地反映血液凝固過程的指標(biāo)[1]。肝臟不僅負(fù)責(zé)各類凝血、抗凝以及纖溶相關(guān)蛋白因子的生成轉(zhuǎn)化，而且負(fù)責(zé)活化后的清除[2]。凝血的常規(guī)檢測方式往往是分段式的靜態(tài)檢測，無法實(shí)現(xiàn)整體的風(fēng)險評估，同時也無法反映凝血功能的全貌[3]。在近年來，臨床用血現(xiàn)象日益緊張，臨床輸血精準(zhǔn)化治療已成為追求的目標(biāo)，所以臨床借助TEG的檢測優(yōu)勢指導(dǎo)醫(yī)師選擇合理的血液成分輸注，以達(dá)到最佳的治療目的[4]。本研究通過TEG檢測各種肝病人群數(shù)據(jù)，探討了兩種凝血監(jiān)測手段數(shù)據(jù)的相關(guān)性及其對臨床輸血實(shí)質(zhì)性的參考意義，并試圖建立基于TEG指導(dǎo)的肝病患者血液狀態(tài)評估和科學(xué)的輸血策略，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 病例選擇與分組:收集2017-2019年就診的肝病患者64例，年齡(46.5±6)歲，男女之比為1.13∶1。肝病患者設(shè)為觀察組(所有納入對象均無血液系統(tǒng)相關(guān)疾病)，將觀察組繼續(xù)分成4個亞組(依照各肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn))[5]:A組為肝功能不全患者組18例，年齡(36±4)歲，男女之比為1.25∶1；B組為乙型肝炎患者組22例，年齡(39.5±7)歲，男女之比為1.2∶1；C組為肝硬化患者組20例，年齡(49.5±3)歲，男女之比為1.22∶1；D組為肝功能衰竭患者組14例，年齡(54±6)歲，男女之比約為1.33∶1。同時從健康體檢者中選擇體檢指標(biāo)正常的健康者64例作為對照組，年齡(40.5±9)歲，男女之比約為1.13∶1，將其中25例需要輸血治療的患者分成2組，試驗(yàn)組13例(TEG指導(dǎo)治療)，對照組12例(常規(guī)凝血檢測方法指導(dǎo)治療)。所有研究對象均知情同意，并通過了倫理學(xué)委員會的審批。

1.2 主要儀器與試劑：TEG-血栓彈力圖儀(Hae moscope公司)，ACL-TOP700全自動血凝儀(美國I-L公司)，Sy smex XE-5000全自動血液分析儀(日本Sy smex公司)，各儀器均分別使用各自的原裝配套試劑。

1.3 TEG檢測：充分混勻1∶9枸櫞酸鈉抗凝血樣3 mL/份，遵照TEG儀應(yīng)用指南進(jìn)行分析和處理，最終得到圖像和數(shù)值。

1.4 凝血常規(guī)功能試驗(yàn)：充分混勻1∶9枸櫞酸鈉抗凝血樣2 mL/份，用血凝儀檢測，嚴(yán)格按儀器與試劑說明書操作，通過軟件分析處理，獲取各組的常規(guī)凝血各項(xiàng)數(shù)值。

1.5 血小板計(jì)數(shù)：取充分混勻的EDTA-K2抗凝血樣2 mL/份，使用全自動血細(xì)胞(CBC)分析儀并遵照儀器應(yīng)用指南測定，通過軟件分析處理，獲取各組血小板(PLT)數(shù)值。分別檢測PT(凝血酶原時間)、FIB(纖維蛋白原)、APTT(活化部分凝血酶時間)、TT(凝血酶時間)、AT-Ⅲ(抗凝血酶Ⅲ活性)、FVⅢ活性(凝血因子VⅢ活性)、PLT(血小板計(jì)數(shù))。

2結(jié)果

2.1 肝病人群與健康人群TEG檢測結(jié)果：對照組的凝血酶原反應(yīng)時間、最大血塊強(qiáng)度高于觀察組(P<0.05)，見表1。

2.2 各肝病亞組與對照組TEG結(jié)果的比較：各肝病亞組中B組、C組和D組的最大血塊強(qiáng)度檢測值與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值=-1.41、-2.56、-2.10，P<0.05)，即各肝病亞組(除A組外)的MA值普遍小于對照組，見表2。

表1 2組患者TEG檢測結(jié)果的比較

表2 各肝病亞組與對照組TEG檢測結(jié)果的比較

2.3 觀察組各項(xiàng)凝血功能檢測值其檢測參考(平均)值的比較：肝病者常規(guī)凝血檢測中APTT、TT普遍延長，F(xiàn)IB、PLT普遍降低，說明缺乏凝血因子和血小板導(dǎo)致的凝血功能不足，然而結(jié)果提示FⅧ活性反而是增強(qiáng)的，見表3。

表3 觀察組各項(xiàng)凝血功能檢測值其檢測參考(平均)值的比較

2.4 常規(guī)凝血4項(xiàng)檢測指標(biāo)及PLT結(jié)果與TEG參數(shù)的相關(guān)性分析：APTT與R值呈正相關(guān)性(r=0.273，P<0.05)；PLT與K值呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.376，P<0.05)、與α值呈正相關(guān)性(r=0.383，P<0.05)、與MA值呈正相關(guān)性(r=0.569，P<0.05)；FIB與K值呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.398，P<0.05)，與α值呈正相關(guān)性(r=0.426，P<0.05)，見表4。

表4 常規(guī)凝血4項(xiàng)檢測指標(biāo)及PLT結(jié)果與TEG參數(shù)的相關(guān)性分析

2.5 肝病輸血患者各輸血成分用血量比較：觀察組輸血成分輸注量與對照組的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 肝病輸血患者用血量比較

3討論

人機(jī)體中多達(dá)12種凝血因子，其中有纖維蛋白酶原、凝血酶原等大多數(shù)或關(guān)鍵凝血因子都是在機(jī)體肝臟代謝過程中合成，如果肝臟細(xì)胞受到一定程度的損傷，凝血因子甚至是血小板都會出現(xiàn)異常，凝血和抗凝兩大系統(tǒng)的平衡就會被打破甚至發(fā)生紊亂的情況[5]。所以，良好的監(jiān)測手段顯得格外重要，然而常規(guī)判斷患者凝血功能的4項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)( PT、APTT、FIB及PLT)的凝血試驗(yàn)檢測，是模擬凝血反應(yīng)過程的一部分，它只能分別反映各種凝血因子功能、纖維蛋白水平和血小板數(shù)量，不能充分反映體內(nèi)凝血狀態(tài)[7]。因此，臨床上過去指導(dǎo)各血液成分的輸注治療當(dāng)中，承受了某種程度的潛在風(fēng)險。研究表明，如果臨床輸注血小板的治療只是一味地根據(jù)其單一數(shù)量，可能導(dǎo)致血栓概率增加亦或是輸注無效，所以血小板整體功能的評價不能忽視[8]。TEG是全程的微量全血標(biāo)本檢測，從凝血因子的活化程度(R值)開始、到纖維蛋白(K和α值)的形成轉(zhuǎn)化、再到血小板聚集能力(MA值)以及最后的纖溶狀態(tài)(LY30和EPL)等，對機(jī)體的凝血狀態(tài)描述的真實(shí)且全面[9]。術(shù)中術(shù)后患者凝血功能的監(jiān)測，已有部分研究者已經(jīng)采納并應(yīng)用于創(chuàng)傷型患者的輸血管理[6]。

兩種方法檢測結(jié)果出現(xiàn)差異，很大程度可能是相應(yīng)抗凝因子(如AT-Ⅲ)合成減少，凝血與抗凝兩大系統(tǒng)就會處于一個低(非正常態(tài))平衡態(tài)，因此對于此類患者而言，大出血和血栓的風(fēng)險都會增高[10]。肝臟的細(xì)胞受到損害時，代謝合成和清除功能相應(yīng)地降低，但是肝臟中的竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝內(nèi)吞噬細(xì)胞卻仍在合成著第8因子，在相關(guān)的免疫因素(或者內(nèi)毒素)的作用下，就增加了該因子的合成和釋放[11]。經(jīng)過上述分析可見，肝病者在輕癥狀態(tài)時，即便是凝血常規(guī)項(xiàng)目提示機(jī)體處于一個低凝態(tài)，但是TEG的數(shù)值表明機(jī)體的凝血因子功能卻是增強(qiáng)的，所以在肝病不伴隨出血傾向期間，不宜盲目輸注血漿、冷沉淀等成分，在有效使用血制品的同時減少了輸血不良事件的發(fā)生概率。

肝病者的MA值普遍小于健康者，出現(xiàn)此現(xiàn)象的主要原因歸結(jié)于肝病中后期患者伴隨脾功能亢進(jìn)(長期淤血而腫大)導(dǎo)致的血小板破壞增多，同時伴隨血小板來源減少(血小板生成素TPO的生成減少)，因此肝病伴明顯出血傾向期間可考慮輸注血小板治療[12]。肝病人群的R值減小就意味著其凝血和纖溶兩個功能均存在異常。肝病者的不同臨床階段的凝血功能存在明顯的差異性，肝細(xì)胞受損到一定程度，最后會表現(xiàn)出血小板和凝血因子功能同步降低(特別體現(xiàn)在肝衰竭患者組)，所以對于肝病伴隨明顯出血傾向期間可輸注冷沉淀治療。在兩種檢測方法相關(guān)性研究中證實(shí)：其一，APTT測定值和R值之間具有一定的相關(guān)性(但PT卻沒有)，與APTT(內(nèi)源性凝血途徑)激活程序相一致[13]。其二，PLT(或FIB)測定和K值呈負(fù)相關(guān)性(但卻和α值是呈正相關(guān)性)，表明兩種檢測方法在此結(jié)果(纖維蛋白原檢測)的一致性。其三，PLT檢測值與MA值呈正相關(guān)性，然而，MA值是血小板數(shù)量和功能的集合，可以在PLT無法觸及的復(fù)雜的臨床出血狀況下出現(xiàn)強(qiáng)有力的信息[14]?？傊?，在肝病診療中，兩種檢測手段可以互補(bǔ)不足，從而構(gòu)建一個比較合理的輸血方案。肝病患者應(yīng)用基于TEG指導(dǎo)的輸血方案與常規(guī)輸血方案相比，可減少血液制品的使用量。當(dāng)患者TEG檢測結(jié)果正常(常規(guī)凝血項(xiàng)目結(jié)果異常)時，輸血治療可以無須進(jìn)行；當(dāng)TEG檢測結(jié)果異常時，輸血治療必須進(jìn)行[15]。