劉 芬，繆冬冬

（南京市浦口區(qū)中醫(yī)院ICU，江蘇 南京 211800）

急性腦梗死作為心腦血管中典型的疾病之一，其臨床發(fā)病率越來(lái)越高并具有較高的病死率、致殘率，嚴(yán)重威脅著患者的健康與生命。臨床常采用血小板療法治療輕型急性腦梗死，通過(guò)雙重抗血小板可以改善臨床效果，但對(duì)于重型患者來(lái)說(shuō)，效果不明顯。對(duì)于急性腦梗死，及時(shí)有效的介入溶栓術(shù)能夠促進(jìn)患者閉塞血管再通，縮小梗死面積，重建患者血流通路，改善患者臨床癥狀及神經(jīng)功能，繼而有利于患者預(yù)后恢復(fù)。尿激酶是一種非常常用的溶栓藥物，能夠降解纖維蛋白凝塊、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ等，對(duì)于急性腦梗死患者，尿激酶溶栓時(shí)間越早，療效越好[1]。同時(shí)，在患者溶栓治療的過(guò)程中，存在一定的并發(fā)癥、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)對(duì)患者溶栓治療的效果產(chǎn)生不良影響，因此，對(duì)于急性腦梗死患者，從確診至治療結(jié)束，還需采取有效的護(hù)理措施[2]。本研究旨在探討尿激酶溶栓聯(lián)合綜合護(hù)理對(duì)急性腦梗死患者氧化應(yīng)激及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市浦口區(qū)中醫(yī)院2018 年6 月至2020 年6 月收治的74 例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組37 例。對(duì)照組患者中男性20 例，女性17 例；年齡41～78 歲，平均（50.5±6.8）歲；其中15 例基底節(jié)區(qū)梗死，6 例頂葉梗死，7 例額葉梗死，9 例腔隙性梗死。研究組患者中男性19例，女性18 例；年齡41～76 歲，平均（52.3±6.2）歲；其中17 例基底節(jié)區(qū)梗死，5 例頂葉梗死，6 例額葉梗死，9例腔隙性梗死。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病時(shí)間在6 h 內(nèi)者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病時(shí)間在12 h 以內(nèi)者；意識(shí)清楚或輕度嗜睡者；收縮壓在180 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以下，舒張壓在100 mm Hg 以下者。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿激酶使用禁忌證者；有顱內(nèi)出血病史者；近3 個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死者；患有出血傾向疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎、功能不全者；嚴(yán)重糖尿病及病史者等?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)，本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者給予血小板療法治療，阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg/片）口服，100 mg/次，1 次/d， 聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116，規(guī)格：75 mg/片）治療，75 mg/次， 1 次/d。研究組患者采用尿激酶溶栓治療：完成溶栓治療相關(guān)檢查，后送至導(dǎo)管室，予以股動(dòng)脈穿刺，使用肝素鈉注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020505，規(guī)格：2 mL∶1.25 IU/支）靜脈注射，使患者全身肝素化，劑量50 U/kg（之后每小時(shí)追加1 000 U），并進(jìn)行全腦血管造影，初步判斷患者責(zé)任病灶及閉塞部位，之后為患者靜脈注射注射用尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020492，規(guī)格：10 萬(wàn)U/支）， 50 萬(wàn)U+50 mL 生理鹽水，注射速度10 萬(wàn)U/min，之后再以3.3 萬(wàn)U/min 的速度靜脈點(diǎn)滴尿激酶，劑量為100 萬(wàn)U尿激酶+200 mL 生理鹽水，并且要根據(jù)患者臨床癥狀酌情增加尿激酶劑量，但最大劑量不宜超過(guò)250 萬(wàn)U。尿激酶溶栓治療后若患者表現(xiàn)出明顯的不良反應(yīng)要進(jìn)行復(fù)查頭顱CT，治療24 h 后予以患者口服鹽酸噻氯匹定片[賽諾菲 (杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980186，規(guī)格： 0.25 g/片]治療，0.25 g/次，1 次/d，兩組患者均治療2 周。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，措施如下：①治療前護(hù)理。首先護(hù)理人員要提高自身溝通技巧，治療前予以患者相關(guān)疾病健康知識(shí)宣教，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。其次護(hù)理人員要準(zhǔn)備好治療用具、相關(guān)藥物，以及急救藥物、儀器。②治療時(shí)護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)首選按照醫(yī)囑配置好相關(guān)藥品，并按醫(yī)囑準(zhǔn)確予以患者。血小板治療嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥。溶栓治療時(shí)要保持患者呼吸道暢通，注意患者不良反應(yīng)的發(fā)生。③治療后護(hù)理。對(duì)于溶栓治療的患者，12 h 內(nèi)禁食、加強(qiáng)休息，12 h 后可予以患者低鹽低脂的易消化食物。其次要定時(shí)為患者翻身，防止壓瘡， 1 次/2 h。最后要予以患者早期的功能康復(fù)鍛煉，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。④出院前護(hù)理。患者出院前要予以院前健康宣教，包括用藥方法、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法等。兩組患者護(hù)理周期均為2 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者治療后臨床療效，顯效：臨床癥狀基本消失，意識(shí)清晰，肌力提高2 級(jí)或以上；有效：臨床癥狀改善，肌力提高1 級(jí)或以上；無(wú)效：未達(dá)顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。②對(duì)比兩組患者治療前后的急性腦梗死相關(guān)功能指標(biāo)。包括：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NIHSS）[4]評(píng)分，評(píng)分范圍0～42 分，分值越高，患者神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重；日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（ADL）[5]，分值0～100 分，分?jǐn)?shù)越高患者自理能力越好；肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）[6]，分值與功能呈正相關(guān)，包括上肢功能及下肢功能兩部分，其中上肢功能評(píng)分0～66 分，下肢功能0～34 分，總得分=上肢評(píng)分+下肢評(píng)分。③對(duì)比兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)，其中包括超氧化物歧化酶（SOD）、髓過(guò)氧化物酶（MPO）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px），于治療前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血 5 mL，3 000 r/min 離心15 min，使血清分離采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。④對(duì)比兩組患者治療前后凝血功能，包括活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT），血樣采集方法同上，使用全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行檢測(cè)。⑤對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、過(guò)敏反應(yīng)、再灌注損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以、[ 例(%)]表示，兩組間比較分別采用t 與χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 NIHSS、ADL、FMA 評(píng)分 與治療前比，治療后兩組患者NIHSS 評(píng)分降低，且研究組低于對(duì)照組；而兩組患者ADL、FMA 評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL、FMA 評(píng)分, 分)

表2 兩組患者NIHSS、ADL、FMA 評(píng)分, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表；ADL：日常生活活動(dòng)能力；FMA：肢體運(yùn)動(dòng)功能。

組別 NIHSS 評(píng)分 ADL 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后研究組(n=37) 20.2±4.5 6.4±2.4* 46.9±5.2 76.5±6.9*對(duì)照組(n=37) 21.4±4.2 13.7±3.7* 47.4±5.9 59.1±6.7*t 值 1.186 10.068 0.387 11.005 P 值 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05組別 FMA 評(píng)分治療前 治療后研究組(n=37) 25.4±6.6 70.52±8.1*對(duì)照組(n=37) 26.2±5.8 53.08±9.9*t 值 0.554 8.293 P 值 ＜ 0.05 ＞ 0.05

2.3 氧化應(yīng)激 與治療前比，治療后兩組患者血清SOD、GSH-Px 水平均升高，且研究組高于對(duì)照組；而兩組患者血清MPO 水平降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清SOD、GSH-Px、MPO 水平比較

表3 兩組患者血清SOD、GSH-Px、MPO 水平比較

注：與治療前比，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；MPO：髓過(guò)氧化物酶；GSH-Px：谷胱甘肽過(guò)氧化物酶。

組別 SOD(KU/L) MPO(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后研究組(n=37) 4.1±0.5 6.6±0.8* 8.8±0.8 5.8±0.9*對(duì)照組(n=37) 4.2±0.7 5.3±0.7* 8.6±0.9 7.6±1.1*t 值 0.707 7.439 1.010 7.704 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 GSH-Px(mmoL/L)治療前 治療后研究組(n=37) 30.5±7.4 47.5±10.3*對(duì)照組(n=37) 31.2±7.7 34.9±8.5*t 值 0.399 5.739 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 凝血功能 與治療前比，治療后兩組患者APTT、PT、TT 均延長(zhǎng)，且研究組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者凝血功能比較(, s)

表4 兩組患者凝血功能比較(, s)

注：與治療前比，*P＜0.05。APTT：活化凝血酶原時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間。

組別 APTT PT治療前 治療后 治療前 治療后研究組(n=37) 31.6±1.1 35.9±1.2* 8.5±0.9 12.5±0.8*對(duì)照組(n=37) 31.4±1.3 32.4±1.9* 8.4±1.1 10.6±1.2*t 值 0.714 9.474 0.428 8.104 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 TT治療前 治療后研究組(n=37) 15.4±1.6 19.4±1.6*對(duì)照組(n=37) 15.7±1.2 17.7±1.5*t 值 0.912 4.715 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.5 不良反應(yīng) 治療后，研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn) 表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

急性腦梗死腦部血液供應(yīng)產(chǎn)生障礙，腦組織局部缺血、缺氧，從而引發(fā)一系列的神經(jīng)功能、凝血功能損傷。血小板療法通過(guò)阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷雙重治療，可降低纖維蛋白，抑制炎癥反應(yīng)，但對(duì)于嚴(yán)重急性患者，達(dá)不到預(yù)期效果。

溶栓治療是急性腦梗死患者的有效治療措施之一，可及時(shí)幫助患者恢復(fù)血供，恢復(fù)腦代謝障礙，其中尿激酶為急性腦梗死臨床常見(jiàn)溶栓治療藥物，是一種從健康人尿中分離、人腎組織培養(yǎng)中獲得的酶蛋白，可使內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，改善患者臨床癥狀[7]。此外，綜合護(hù)理通過(guò)對(duì)患者治療前、中、后以及出院護(hù)理的干預(yù)，與尿激酶溶栓治療相結(jié)合，可有效改善臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者臨床總有效率、ADL、FMA 評(píng)分高于對(duì)照組患者；而NIHSS 評(píng)分、不良反應(yīng)總發(fā)生低于對(duì)照組，提示尿激酶溶栓聯(lián)合綜合護(hù)理可提升急性腦梗死患者的臨床療效，改善神經(jīng)功能以及日常生活能力，且安全性高。

SOD 是機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化酶，其水平升高可減輕機(jī)體內(nèi)過(guò)氧化損傷，調(diào)節(jié)血脂，控制病情進(jìn)展；GSH-Px作為抗氧化酶，當(dāng)患者發(fā)生急性腦梗死時(shí)，其水平降低，加重氧化應(yīng)激反映造成的損傷；MPO 可破壞多種靶物質(zhì)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等多方面發(fā)揮作用。尿激酶溶栓通過(guò)提高機(jī)體內(nèi)血管中二磷酸腺苷的酶活性，抑制血小板的聚集，還可以作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝塊及血循環(huán)中的凝血因子、纖維蛋白原，能夠快速溶解血栓疏通梗塞的血管，防止腦梗進(jìn)一步發(fā)展，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，減少更多的腦組織壞死；在溶解血栓恢復(fù)腦組織供血的同時(shí)，改善局部氧化應(yīng)激狀態(tài)[8]。在降解凝血因子的同時(shí)，延長(zhǎng)了APTT、PT、TT，有效改善凝血功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者血清 SOD、GSH-Px 水平高于對(duì)照組，而血清MPO水平低于對(duì)照組；凝血功能指標(biāo)均長(zhǎng)于對(duì)照組。提示尿激酶溶栓聯(lián)合綜合護(hù)理對(duì)急性腦梗死患者，可有效緩解氧化應(yīng)激、改善凝血功能，溶栓效果顯著。

綜上，尿激酶溶栓聯(lián)合綜合護(hù)理可提高急性腦梗死患者的臨床療效，改善凝血功能，緩解氧化應(yīng)激，促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全性高，值得臨床推廣。