張婉伊，杜 名，辛 軍

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院1.放射科，2.核醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110000）

大動脈炎是一種累及主動脈的慢性肉芽腫性血管炎，主要累及胸主動脈、頸動脈及鎖骨下動脈等，其臨床癥狀主要有視野缺損、高血壓、肢端麻木、發(fā)熱乏力等，女性多發(fā)于20 歲左右[1]。大動脈炎對人體健康損害較大，所以對大動脈炎患者盡早診斷和治療有著重要的意義[2]。臨床上對大動脈炎的診斷方法主要有磁共振血管造影等技術(shù)，但在疾病早期可能會導致誤診，臨床常用炎性標志物，如血沉、C- 反應蛋白等主要作為其活動度指標，但因其缺乏特異性，部分患者的炎性指標可能會在正常范圍，對大動脈炎的療效評估欠佳。正電子發(fā)射計算機斷層顯像聯(lián)合計算機斷層攝影術(shù)（PET/CT）技術(shù)在評估血管病變檢測中發(fā)揮著重要作用，具有對患者創(chuàng)傷小、分辨率高等優(yōu)點，其在臨床上常用于血液系統(tǒng)腫瘤及宮頸癌等的診療及評估[3]。本文旨在對PET/CT 技術(shù)在大動脈炎早期診治中的臨床價值進行綜述。

1 PET/CT 對大動脈炎的鑒別診斷

大動脈炎發(fā)病機制主要有自身免疫低下、內(nèi)分泌異常、遺傳因素等，按其受累血管部位可分為頭臂型、胸腹主動脈型、腎動脈型、肺動脈型及混合型4 種；其臨床表現(xiàn)主要有大動脈狹窄及缺血，但在大動脈炎早期臨床癥狀只有體質(zhì)量下降、發(fā)熱、疲勞等，導致早期診斷較為困難。由于其分型較多且累及血管范圍不同，血管受累程度不同而引發(fā)的臨床癥狀多變，因此早期診斷非常重要。 PET/CT 是一種將生化信息與解剖信息結(jié)合的影像診斷技術(shù)，主要用于巨細胞動脈炎、大動脈炎等的診斷，但在肉芽腫性血管炎、川崎病及多血管累及大動脈的情況下，PET/CT 也會顯示血管壁高攝取[4]。臨床中需要將大動脈炎和動脈粥樣硬化相區(qū)別，動脈粥樣硬化是一種免疫炎性疾病，其炎癥在血管腔中并非均勻分布，關(guān)于損害部分相關(guān)的炎癥輕微，損害的范圍也隨之減少；另外動脈粥樣硬化屬于累及頸動脈冠狀動脈等血管的疾病，其斑塊形成最主要的因素是炎癥，參與炎癥形成的細胞主要有單核細胞、巨噬細胞等，其在不穩(wěn)定斑塊中的異?；钚钥蓪е聦?8- 氟 - 脫氧葡萄糖（18F-FDG）攝取增加。動脈粥樣硬化常表現(xiàn)為局限性及片狀異常的信號，導致動脈粥樣硬化有多種危險因素，但僅僅高脂血癥和年齡與18F-FDG 的攝取呈正相關(guān)。因此，在區(qū)分動脈粥樣硬化與血管炎時，應一同考慮患者的性別、年齡、數(shù)量、病變部位及信號的強弱等方面進行綜合分析。研究表明，F(xiàn)DG 顯像可識別動脈粥樣硬化斑塊，其攝取與巨噬細胞的密度有關(guān)[5]。

PET/CT 檢測中CT 圖像可準確定位病灶，標準提取值可反映代謝異常程度，可以用作判斷大動脈炎的活動性，同時完成對解剖結(jié)構(gòu)病變及生化代謝的診斷，大大提高臨床診斷水平[6]。PET/CT 檢測也有一定的局限性：PET/CT并非是診斷大動脈炎的首選檢查方式，是在其他方法不能明確確診而使用的一種檢測方式；其顯像價格昂貴，患者檢查費用負擔重，將其作為大動脈炎療效評估的隨診手段還依然存在巨大的障礙；對于一些具有具體癥狀的患者，使用CT 血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及局部血管彩超均可確診；PET/CT 檢測對于血管重塑及血管炎癥階段均可表現(xiàn)出FDG 攝取增高，影響療效判定的結(jié)果準確性；PET/CT 檢測主要適用于軀干等大血管的評估，對于一些中小血管口徑部位的血管來說分辨率較小，血管位置過于淺表，容易出現(xiàn)假陽性信號，導致診斷局限性較大[7]。動脈血栓在PET/CT 中表現(xiàn)為管腔內(nèi)攝取升高，而血管壁則表現(xiàn)為無或輕度攝??；血管受累后易導致管壁變薄，吸收血管周圍的炎癥，在大動脈炎的急性期，通常是以動脈壁的增厚來診斷大動脈炎，其發(fā)生在血管管腔異常之前，傳統(tǒng)意義上的血沉及C- 反應蛋白等一些炎癥指標在免疫類疾病、腫瘤及感染中的可非特異性升高，對大動脈炎的活動性評估缺乏敏感性與特異性。由于缺乏統(tǒng)一的活動性評估標準，因此目前臨床上對大動脈炎活動性的評估往往是臨床專家結(jié)合實驗室檢查、影像學及臨床癥狀等結(jié)合做出綜合判斷。

2 PET/CT 對大動脈炎的診斷價值

對大動脈炎的診斷可使用18F-FDG-PET/CT，尤其是早期診斷。18F-FDG 是一種葡萄糖類似物，其可通過葡萄糖運轉(zhuǎn)體（GLUT）進入細胞，受到已糖激酶磷酸化，由此可反映細胞代謝的水平。腫瘤細胞及炎癥細胞有類似的代謝途徑。一些單核細胞中粒性細胞高表達GLUT-3，細胞內(nèi)糖代謝活躍，表現(xiàn)為18F-FDG 高攝取[8-9]。評估其攝取程度方法主要有定量法與半定量法，定量法是以血管壁炎癥最大標準攝取值（SUVmax）定量評估。張新超 等[10]以美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）對大動脈炎的活動度為標準，當PET/CTSUVmax 為1.9 時，其特異性、敏感性為91.2%、92.4%；陰性預測值和陽性預測值分別為82.5%、95.8%，半定量法是將肝臟組織攝取與病變部位18F-FDG 攝取相比，共分為0～3 級，3 級：高攝??；2 級：中量攝?。? 級：低攝?。? 級：無攝??；當主動脈攝取為3 級，主動脈分支攝取為2～3 級，降主動脈＞ 0級為異常攝取值；使用該法診斷的特異性、敏感性分別為98.9%、60%，陰性預測值和陽性預測值分別為68.2%及99.6%。張姝等[11]研究發(fā)現(xiàn)患者單獨使用PET 檢驗時信號強度弱，使診斷不明確，聯(lián)合CT 后可增強其敏感性并進行精準解剖定位。與血管活檢及MRI 技術(shù)相比， PET/CT 可對全身血管進行監(jiān)測。大動脈炎診斷的金標準血管造影只顯示血管閉塞狹窄，無法對其疾病進行早期的診斷，MRI 診斷早期大動脈炎的陽性率比PET/CT 檢測低。18F-FDG PET/CT 可用于大動脈炎早期診斷，18F-FDG 屬于一種炎性顯像劑，正常血管不會攝取，只有血管發(fā)生炎癥反應時，其攝取才會增高，其可被各種炎性病變的炎癥細胞攝取，又可被一些代謝比較旺盛的腫瘤細胞攝取，其在異常組織內(nèi)攝取是基于細胞葡萄糖代謝的旺盛。18F-FDG PET/CT 可明確受累血管范圍，其水平越高，表明疾病活動度越高，其可在動脈血管壁發(fā)生改變前發(fā)現(xiàn)炎性癥狀，有利于做出大動脈炎的早期診斷。因大動脈炎是一種慢性血管炎，其炎癥反應會引起炎癥細胞的聚集，導致局部的糖代謝加快，在PET/CT 中表現(xiàn)為血管壁高代謝，因此也為PET/CT 檢測對于大動脈炎的診治提供了理論基礎。

MRI 檢測可清晰顯示血管壁結(jié)構(gòu)及動脈走形，與C- 反應蛋白及血沉呈正相關(guān)，可發(fā)現(xiàn)血管水腫及病變血管增厚的情況。在大動脈炎病變早期MRI 可顯示內(nèi)膜信號增強及病變血管管壁；其序列表現(xiàn)為無分層多環(huán)狀改變、內(nèi)腔不規(guī)則及血管壁增厚等，序列顯示范圍較少，其在腹腔、盆腔、乳腺及腫瘤方面的診斷具有較高價值，但在顯示腸胃及骨骼方面受限制。MRI 及延遲顯像可全范圍、多切面地顯示炎癥信號、管壁水腫、增厚等，可對比關(guān)閉信號的厚薄及強弱，由于血管炎癥促使鈣化、纖維化等組織發(fā)生病理改變，會導致管壁發(fā)生狹窄、僵硬，因此MRI 檢測在狹窄病變部位中有一定局限[12-14]。

3 PET/CT 在大動脈炎診治中的應用

樊琳琳等[15]總結(jié)PET/CT 檢測191 例大動脈炎患者的特異性與敏感性分別為73%、87%，但張炎等[16]研究顯示，PET/CT 檢測對大動脈炎診斷的特異性與敏感性分別為33.3%、69.2%，且與大動脈炎活動期的炎癥指標、臨床癥狀及影像學無關(guān)，無法評估其活動度，以標準攝取值（SUV）=2.1 為診斷值，病變血管的SUV ＞ 2.1，其特異性與敏感性分別為91.7%、92.6%。SUV 水平與疾病程度成正相關(guān)關(guān)系，診治后SUV 水平下降。由于各個研究對大動脈炎病情的臨床標準不一致，因此PET/CT 的SUV臨界值也有所不同。張越等[17]研究39 例大動脈炎患者的PET/CT 檢測情況，以美國健康國立研究院（NIH）病情活動性標準為臨床判斷依據(jù)，即血沉升高、血管缺血改變、全身癥狀及血管造影改變等4 條標準中有兩條或者兩條以上為加重或新出現(xiàn)，就可以判定為大動脈炎的病情活動；把SUV 值＞ 2.1 作為臨界值，PET/CT 大動脈炎活動期的特異性及敏感性分別為91.7%、92.6%，其選用血管最大SUV 值代表機體炎癥反應程度，首次通過分析得到SUV對活動性大動脈炎的cut off 值為2.1。

王憬等[18]研究表明，大動脈炎患者經(jīng)激素及免疫抑制劑治療后其PET/CT 檢測的陽性率由100%減少到30%，提示對于免疫抑制劑及激素治療患者，18F-FDG 攝取的改變對大動脈炎患者療效評估具有重要意義。但目前其療效評估的隨機對照研究有限，需進一步研究證實。對于炎性指標正常的患者，一些部位如血管壁等可能仍存在炎癥情況，其在PET/CT 檢測中表現(xiàn)為血管壁18F-FDG中量攝取[19]。王冬艷等[20]研究的5 例大動脈炎患者均為活動期，18F-FDG PET/CT 顯像表現(xiàn)為主動脈及分支血管18F-FDG 攝取增高，CT 顯示動脈血管壁增厚不均勻且局部顯示條狀鈣化，1 例患者使用免疫制劑及激素治療后，主動脈及分支FDG 水平攝取降低。

4 小結(jié)與展望

PET/CT 檢測大動脈炎的準確性、陽性率、靈敏度、特異度均較高，有助于協(xié)助判定后續(xù)介入治療時機。但其空間分辨率有限，目前尚未應用于中小血管疾病的診治中。應注意PET/CT 檢測其他血管疾病與系統(tǒng)性血管炎的鑒別。由于PET/CT 檢測技術(shù)要求高、價格較昂貴，且在大動脈炎的臨床研究上沒有大規(guī)模的試驗研究，目前尚未在各個醫(yī)院普及。因此PET/CT 檢測對于大動脈炎的診斷及療效評估方面的臨床應用價值仍待進一步研究。