侯淑峰，高瑞雪，張毅奎，馮 罡

（青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院1.中醫(yī)科；2.普外科；3.內(nèi)分泌科，山東 青島 266500）

失眠是由于外感或內(nèi)傷等因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，以致心神失養(yǎng)或不安，從而表現(xiàn)為入睡困難、易早醒或驚醒等，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠時間減少或質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。在中醫(yī)學(xué)上，失眠稱為“不寐”，其病機(jī)主要在于氣血、陰陽失和，臟腑功能失調(diào)，而七情太過皆可內(nèi)傷五臟[2]。隨著生活壓力的加大，失眠人群逐漸增多，但治療較為困難，西醫(yī)主要使用催眠類藥物治療，其具有起效快、作用強(qiáng)的優(yōu)勢，但長時間用藥存在臨床局限性；而中醫(yī)治療能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的臟腑功能，改善睡眠質(zhì)量。本文根據(jù)“七情致病”理論對不同年齡階段女性失眠癥進(jìn)行辨證治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)“七情”理論

“七情”指人類的七種情志活動，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，在中醫(yī)學(xué)中，“情志”代表現(xiàn)代心理學(xué)中的情緒。情動于外而志存于內(nèi)，人有五臟生五志，五志是情的原生態(tài)前體，七情是大腦對外界客觀事物刺激的不同情緒反應(yīng)，是思維活動的外象表露[3-4]。

“七情”產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)是五臟化生的氣血陰陽，臟腑貯藏的精氣能量是產(chǎn)生情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，其還強(qiáng)調(diào)：“血脈和利，精神乃居”。可以說，七情與五臟是對應(yīng)關(guān)系，具體為：心在志為喜，喜傷心；肝在志為怒，怒傷肝；脾在志為思，思傷脾；肺在志為憂（悲），憂傷肺；腎在志為恐（驚），恐傷腎。

2 七情致病的基本特點(diǎn)

“七情”致病的根本特征是臟腑的氣機(jī)失調(diào)。 《素問· 舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”。氣機(jī)失調(diào)可波及不同的臟腑，例如可出現(xiàn)肝脾同病、肝肺同病、心肝同病、心腎同病等。宋代陳無鐸說：“七情，人之常情，動之則先自臟腑郁發(fā)，外現(xiàn)于肢體，為內(nèi)所傷”。正常且節(jié)制的情志活動是人體的生理需要，其有利于臟腑功能活動，暢達(dá)氣機(jī)，進(jìn)而可防御疾病，維持健康?！镀⑽甘⑺フ摗费裕骸敖韵扔上才瘧n恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元?dú)饽藗?。可見，情志病與脾胃功能息息相關(guān)。清代醫(yī)家費(fèi)伯雄亦言：“七情之傷，雖分屬五臟而必本于心”。可見，情志病與心主神明亦相關(guān)[5-6]。此外因“七情之病皆由肝起”，國醫(yī)大師張震教授曾提出應(yīng)用“疏調(diào)氣機(jī)”法治療現(xiàn)代心身疾病，這是將中醫(yī)情志理論應(yīng)用于現(xiàn)代臨床實(shí)際的積極探索?？梢哉f，七情致病與五臟的氣機(jī)失調(diào)密不可分，在治療情志病時，應(yīng)遵循臟腑辨證的治療原則。

3 女性失眠癥的情志因素與病機(jī)分析

3.1 青年女性失眠的情志因素與病機(jī)分析 青年女性心火亢旺和肝氣郁結(jié)是其失眠癥的主要病機(jī)。從七情層面分析，心火亢旺者易怒、焦慮，多伴口苦、口渴；肝氣郁結(jié)者多情緒不舒、抑郁寡歡，多伴納呆、食少。由于五志化火，或過食辛辣熱食，過服辛燥藥品，均可導(dǎo)致心火亢盛，心陽浮動，心神被擾，進(jìn)而引起失眠，多表現(xiàn)為多夢、易驚醒、醒后難以再入睡等。肝主藏血，亦主疏泄，女性天性敏感細(xì)膩，情緒易波動，易發(fā)生肝氣郁結(jié)。《素問·刺熱論》中記載：“肝藏魂，其魂隨寐而出入游返于內(nèi)外，如肝被邪熱所擾，氣機(jī)不發(fā)，則魂不入肝，反張于外，神不安居而致不寐”。肝臟體陰用陽，肝氣郁結(jié)日久化火，傷及肝之陰血，導(dǎo)致陰虛陽亢，陰陽失交，引起 失眠。

3.2 更年期女性失眠的情志因素與病機(jī)分析 更年期女性通常處于事業(yè)爬坡期，加上贍養(yǎng)年邁老人及撫養(yǎng)青少年子女的壓力，若個人調(diào)節(jié)情緒和壓力的能力有限，則極易出現(xiàn)煩躁、肝氣郁結(jié)、肝不藏血、肝郁腎虛、心腎不交等臟腑兼證。而此時期的女性大多處于“七七”之年周圍，腎氣不充，天癸、腎精精血不足，陰液難充，常見腎陰虛證、腎氣虛證、腎陰陽俱虛證。腎陰虛證者腎水不足，陰液不能上濟(jì)，腎陰虛出現(xiàn)內(nèi)熱，虛火擾神可致不寐，表現(xiàn)為心煩不寐、入睡困難。腎陽虛證者四肢畏寒，小腹寒甚，腰痛綿綿，喜溫喜按，睡眠時常表現(xiàn)為睡眠深度不足、多夢易醒。腎氣虛者多面色黧黑，神疲倦怠，腰酸膝軟，月經(jīng)量少或逐漸停經(jīng)，睡眠時常出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)、入睡困難。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，上述生理機(jī)能的減退亦有其內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)激素釋放減少的物質(zhì)基礎(chǔ)，其中肝郁腎虛證的比例占臨床辨證分析的三分之二[7-8]。

3.3 老年女性失眠的情志因素與病機(jī)分析 與青年和更年期女性相比，老年女性臟腑功能虛損，氣血精津液虧耗，陰陽俱衰，其對于衰老在生理和心理上均需緩慢適應(yīng)。在臨床門診實(shí)踐中，老年女性對于衰老引起的全身不適癥狀的恐懼和焦慮十分嚴(yán)重，且多見于受過高等教育、修養(yǎng)較好的女性，此所謂“恐則傷腎”。由于腎為一身陰陽之根本，所以老年女性的失眠主要與腎之陰陽的不足有關(guān)。 《靈樞·本神》曰：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言”。清代醫(yī)家馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄·卷十二》中云：“壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短”。 《醫(yī)法圓通》中亦指出：“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥”。腎陽不足，陽損及陰，腎陰亦虧，形成陰陽俱損，腎精不充之候。可以說，腎精盛衰影響睡眠，年齡漸長，腎精虧虛，終致不寐。

4 女性失眠癥的情志干預(yù)與辨證治療

《壽世青編》中引用養(yǎng)生專家明太祖第十七子臞仙之言道：“古神圣之醫(yī)，能療人之心，預(yù)使不至于有疾。今之醫(yī)者，惟知療人之疾，而不知療人之心，是猶舍本而逐末也。不窮其源而攻其流，欲求疾愈，安可得乎？”由此可見，情志的干預(yù)對于疾病的治療具有重要影響。

4.1 心火亢旺型 女性失眠癥根據(jù)其發(fā)病年齡的差別及不同年齡段情志因素的側(cè)重點(diǎn)不同，其證候表現(xiàn)也有所不同。青年女性參與現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會工作活躍，精神高度集中，心多焦慮，心火上炎常見。亢旺之心火不能下溫腎水，使腎水不寒；腎陽亦不能上濟(jì)于心，使心神不定，于是乎陰陽失交，心神不安，發(fā)為不寐。針對心火亢旺型失眠癥，情志干預(yù)應(yīng)以“清心”為要務(wù)。 《性命真源直指》中曰：“清謂清其心源，靜謂靜其氣海。心源清則外事不能擾，性定而神明”。所以青年女性在情志方面宜多加保養(yǎng)心性，減少欲念對心神的干擾，所謂“養(yǎng)心莫善于寡欲”、“澄其心而神自清”。從中藥的辨證使用角度看，黃連與阿膠的配伍既可清心火也可溫腎水，使心腎相交，心神 得寧[9]。

4.2 肝氣郁結(jié)型 《血證論》言：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”。而肝藏血，主氣機(jī)的疏泄是肝藏魂的物質(zhì)基礎(chǔ)。若肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則神魂不藏，日久肝郁化火，熱擾心神或氣滯血瘀，心營虛耗，亦可出現(xiàn)膽熱痰擾，肝陽上亢或肝胃不和之證，均致不寐。因此疏肝解郁是治療肝氣郁結(jié)型失眠癥的第一要務(wù)。晉代養(yǎng)生家葛洪曰：“凡婦人病，兼治其憂恚，令寬其思慮，則疾無不愈矣”。女性情志多感性，遇事多愁悶或怨懟，所以疏肝理氣、養(yǎng)血安神是治療該證型失眠癥的原則。柴胡配郁金、佛手配香櫞疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)卻不傷陰液；合歡皮配夜交藤養(yǎng)心安神定志；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，與柴胡相配，一散一斂，相反相成，使肝不橫逆，疏泄條達(dá)[10]。

4.3 肝郁腎虛型 更年期女性失眠癥的常見證候是肝郁腎虛，論治的關(guān)鍵在于疏肝補(bǔ)腎。張介賓說“肝腎為子母，其氣相通也”?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》曰：“春脈如弦，太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾”，弦為肝脈，故肝氣太過或肝陽上亢，可致氣血上逆，擾亂神明而健忘失眠。肝郁血虛者失眠多夢、脅肋隱痛、頭暈眼花、食少體倦、婦女月經(jīng)量少、面舌爪甲色淡、脈弦細(xì)，應(yīng)以養(yǎng)肝補(bǔ)血安神為治療原則，常用酸棗仁湯合歸脾湯加減治療。腎虛者參照《傷寒論》中“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，取黃連以清心，白芍以養(yǎng)肝，阿膠、雞子黃滋腎水，心腎交通，肝腎精血充足，心煩得去，則夜寐可安[11]。

4.4 腎精虧虛型 老年女性機(jī)能的衰退以腎虛天癸竭為首要表現(xiàn)，進(jìn)而虛及五臟，而五臟之虛又“窮必及腎”?！秹凼狼嗑帯酚醒裕骸鞍菜耘嘣?dú)?，先睡心，后睡眼，惟以一善為念，則怪夢不生，如此御氣調(diào)神，方為自愛其寶”。可見老年人應(yīng)以少思、心存善念為調(diào)整情志得以安睡之法寶。老年女性本就腎精不足，元?dú)獠蛔?，氣虛無力行血而致血瘀，氣不化津，則為痰濁，痰瘀互阻，心神失養(yǎng)，此為老年女性失眠的病機(jī)所在。根據(jù)老年女性失眠患者腎虛精虧、痰瘀互阻的特點(diǎn)，應(yīng)以補(bǔ)腎活血、化痰寧神為治療原則。制首烏、熟地黃補(bǔ)腎填精，三七粉活血通絡(luò)，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰寧心安神，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎填精，活血化痰，安神寧心之功[12]。

5 小結(jié)

七情不節(jié)，臟腑功能失調(diào)，引發(fā)不寐，而不寐亦可引起臟腑功能失調(diào)，引起七情病，不寐與七情存在相互致病、相互治病的關(guān)系。因而在不寐的治療中，七情的調(diào)制很重要?；诖?，針對各年齡段不同癥型的女性失眠癥患者，中醫(yī)實(shí)施相應(yīng)的辨證治療，可以改善患者的睡眠質(zhì)量，安全性高，具有臨床應(yīng)用價值。