許家順，李曉東，王文磊

（大理白族自治州人民醫(yī)院超聲科，云南大理 671000）

超聲檢查臂叢神經(jīng)的基礎(chǔ)是頸部的一些解剖標(biāo)志〔1〕，包括骨骼、肌肉、血管。本研究通過(guò)觀察正常臂叢神經(jīng)的超聲解剖形態(tài)，探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察18例健康志愿者（男10例、女8 例），年齡23～50 歲，無(wú)臂叢神經(jīng)疼痛及外傷史，進(jìn)行雙側(cè)臂叢神經(jīng)掃查獲取的正常聲像圖；收集大理白族自治州人民醫(yī)院具有臂叢神經(jīng)阻滯指征的50例患者，觀察超聲引導(dǎo)下阻滯的效果，并與傳統(tǒng)方法相比較。

1.2 方法應(yīng)用Philips EPIQ7 超聲診斷儀，采用L18-4 高頻探頭，選用肌肉骨骼掃查條件。所有健康志愿者平臥位，頭偏向?qū)?cè)，將探頭置于頸前側(cè)部，分別從橫斷面及冠狀斷面掃查臂叢神經(jīng)椎旁區(qū)、斜角肌間區(qū)、鎖骨上區(qū)、鎖骨下區(qū)和腋窩區(qū)，依次獲取臂叢神經(jīng)的長(zhǎng)軸和短軸切面聲像圖，掃查時(shí)注意雙側(cè)對(duì)比。

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯：（1）部位：椎旁區(qū)（臂叢神經(jīng)根），斜角肌間隙（上、中、下干），鎖骨上窩（前后分支），鎖骨下窩（內(nèi)、外、后束），上臂近端（正中、肌皮、尺、橈、腋神經(jīng)）。（2）方法：在臂叢神經(jīng)阻滯中肌間溝阻滯為麻醉最常用部位。肌間溝阻滯：平臥位頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒，探頭定位臂叢神經(jīng)肌間溝區(qū)，橫斷面顯示前、中斜角肌間臂叢神經(jīng)上、中、下三支主干，聲像圖特征為串珠樣圓形低回聲，超聲引導(dǎo)下由外側(cè)進(jìn)針，經(jīng)過(guò)中斜角肌至上、中、下干之間空隙，回抽無(wú)血后注入麻醉藥5～15 mL，顯示神經(jīng)為液性暗區(qū)包繞。見(jiàn)圖1～3。

圖1 肌間溝神經(jīng)干超聲聲像圖

圖2 進(jìn)針至神經(jīng)干間隙位置聲像圖

圖3 麻醉藥液環(huán)繞神經(jīng)干周圍聲像圖

2 結(jié)果

高頻超聲可清晰顯示18 例健康志愿者雙側(cè)臂叢神經(jīng)、肌肉、血管的解剖結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體差異及解剖學(xué)變異。50 例患者中46 例一次穿刺成功麻醉，4例兩次成功，一次成功率為92%，其中8例除肌間溝阻滯外結(jié)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，50例患者均取得理想麻醉效果。

3 討論

超聲是多平面顯示臂叢神經(jīng)解剖的有效方法，包括脊椎旁、斜角肌間、鎖骨上區(qū)、鎖骨下區(qū)和腋窩區(qū)。

臂叢神經(jīng)超聲解剖：臂叢神經(jīng)起源于C5、C6、C7、C8、T1 前支，①椎旁區(qū)（根：C5、C6、C7、C8、T1）：超聲下臂叢神經(jīng)根呈單束低回聲結(jié)構(gòu)，穿過(guò)頸椎橫突前后結(jié)節(jié)間，橫切面掃查利用C7橫突無(wú)前結(jié)節(jié)或前結(jié)節(jié)短小的解剖特征為標(biāo)志〔2〕，分別向上、向下掃查C5、C6及C8神經(jīng)根出椎間孔處；探頭旋轉(zhuǎn)90°，以檢查椎動(dòng)靜脈相同的縱向掃描為標(biāo)志，冠狀面顯示椎旁區(qū)的神經(jīng)根長(zhǎng)軸。②斜角肌區(qū)（干：上、中、下干）：神經(jīng)干穿行于前、中斜角肌間，縱斷面應(yīng)注意與肌纖維束相鑒別，橫斷面與血管相鑒別。③鎖骨上區(qū)（股：前、后股）：橫斷為一類圓形低回聲至中等回聲神經(jīng)束，呈篩網(wǎng)狀，大多數(shù)分支結(jié)構(gòu)沿鎖骨下動(dòng)脈剖面走行。④鎖骨下區(qū)（束：內(nèi)、外、后束）：圍繞腋動(dòng)脈走行且位于小圓肌的后方。⑤腋窩區(qū)（支：正中、肌皮、尺、橈、腋神經(jīng)）：以腋動(dòng)靜脈、三角肌、肱二頭、三頭肌為解剖標(biāo)志。

上肢手術(shù)是骨科常見(jiàn)的手術(shù)之一，臂叢神經(jīng)麻醉為首選麻醉方法〔3〕，超聲引導(dǎo)下實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯具有較高的臨床意義〔4〕，其優(yōu)勢(shì)在于：①超聲能實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，可多平面顯示正常臂叢神經(jīng)解剖，也可顯示臂叢神經(jīng)的解剖學(xué)變異和個(gè)體差異，超聲引導(dǎo)最大的優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)追蹤臂叢的各分支。②超聲監(jiān)測(cè)下可實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺針?lè)较蚝吐窂?，減少穿刺次數(shù)，尤其適用于肥胖、畸形、不易配合的患者。③超聲引導(dǎo)可使穿刺針更接近神經(jīng)且能多點(diǎn)注射，避免誤入血管和誤損傷神經(jīng)，保證最少劑量就能達(dá)到最好的阻滯效果。④相對(duì)于根據(jù)解剖標(biāo)志定位將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍而阻斷相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)的方法，超聲引導(dǎo)下可視化技術(shù)，可縮短阻滯操作時(shí)間，提高成功率和質(zhì)量〔5〕。

高頻超聲能清晰顯示臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)下阻滯可提高麻醉的精準(zhǔn)性和安全性，可減少麻醉并發(fā)癥，值得在臨床應(yīng)用中推廣。但也有研究顯示，外周神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)神經(jīng)損傷不可完全避免，其中肌間溝神經(jīng)損傷最常見(jiàn)〔6〕，因此在工作中需要醫(yī)師積累豐富的解剖學(xué)基礎(chǔ)及熟練的操作經(jīng)驗(yàn)。