程明璟，李福興，忽勝和

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南大理 671000）

1881年美國和法國研究人員分別在各自的實(shí)驗(yàn)室中分離出肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae，SPN），數(shù)百年來，其一直是人類感染性疾病的重要病原體。肺炎鏈球菌不僅是社區(qū)獲得性肺炎最常見病因，同時(shí)也是引起中耳炎、肺炎、腦膜炎和敗血癥等疾病的主要致病菌〔1〕。該菌在一般情況下定植于人體鼻咽部，并不會(huì)導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，但當(dāng)機(jī)體免疫力低下或微生態(tài)環(huán)境遭到破壞時(shí)，肺炎鏈球菌就能引發(fā)多種感染〔2〕。據(jù)兒童鼻咽部肺炎鏈球菌攜帶率監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，其主要集中在1～5 歲兒童，而嬰兒鼻黏膜柔弱、體內(nèi)抗體水平低，是感染的高危人群〔3〕。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示肺炎鏈球菌可致心肌細(xì)胞微損傷，進(jìn)一步損傷心血管，此類心血管事件好發(fā)于老年人，常繼發(fā)侵襲性肺炎鏈球菌疾?。╥nvasive pneumococcal disease，IPD）〔4〕。臨床治療肺炎鏈球菌感染性疾病主要以抗生素及其聯(lián)合用藥為主。自20 世紀(jì)80年代開始，肺炎鏈球菌對β－內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥發(fā)生率呈上升趨勢，引起了世界范圍的關(guān)注〔5〕，導(dǎo)致臨床治療難度加大。本次研究旨在研究肺炎鏈球菌感染分布特點(diǎn)，并對其耐藥性進(jìn)行分析，以期為臨床診斷及合理用藥提供幫助。

1 資料和方法

1.1 菌株來源收集2017年1月至2019年12月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患者送檢的包括痰液、肺泡灌洗液、血液、分泌物和腦脊液等標(biāo)本，排除重復(fù)標(biāo)本，共分離出肺炎鏈球菌333株。

1.2 儀器與試劑普通培養(yǎng)箱；CO2培養(yǎng)箱；全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀；全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析儀（VITEK-2 Compact）；血瓊脂平板；Optochin紙片；2%去氧膽酸鈉溶液；GP68 肺炎鏈球菌藥敏卡；K-B法藥敏紙片。

1.3 分離培養(yǎng)標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4 版）》操作，將痰液、肺泡灌洗液、分泌物等標(biāo)本及時(shí)接種至血瓊脂平板，腦脊液、血液等標(biāo)本接種于葡萄糖肉湯管，5%～10% CO2培養(yǎng)箱35 ℃培養(yǎng)24～48 h。依據(jù)菌落特征，挑選菌落呈扁平、濕潤、中間有凹陷且周圍有草綠色溶血環(huán)、菌落表面無小白點(diǎn)的可疑單個(gè)菌落，再接種于血瓊脂平板，5%～10%CO2培養(yǎng)箱35 ℃培養(yǎng)24～48 h進(jìn)行純化培養(yǎng)。

1.4 初步鑒定對分離純化后的菌落進(jìn)行革蘭染色、鏡檢及Optochin敏感試驗(yàn)。

1.4.1 革蘭染色及鏡檢 對分離純化后的菌落進(jìn)行革蘭染色后置于顯微鏡油鏡下鏡檢，呈革蘭染色陽性，雙球菌、矛頭狀，不呈鏈。

1.4.2 Optochin 敏感試驗(yàn) 挑選純化后的菌落涂布于血瓊脂平板上，貼上直徑為6 mm 含藥5 μg 的Optochin 紙片，置于5%～10% CO2培養(yǎng)箱35 ℃孵育過夜，抑菌圈直徑≥14 mm 為Optochin 試驗(yàn)敏感，推斷該菌為肺炎鏈球菌。

1.5 上機(jī)鑒定及藥敏試驗(yàn)挑選分離純化后的革蘭染色呈陽性，菌體成雙排列，呈矛頭狀，對Optochin敏感的菌落用0.9%氯化鈉溶液配制成濃度為0.5麥?zhǔn)蠁挝坏募?xì)菌混懸液，并使用全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析儀（VITEK-2 Compact）及GP68 肺炎鏈球菌藥敏卡進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度（MIC）監(jiān)測法和K-B法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用Microsoft Excel 2016軟件及SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源去除相同標(biāo)本中的重復(fù)株后共分離333 株肺炎鏈球菌，其中分離自痰液303 株（90.99%）、肺泡灌洗液13 株（3.91%）、全血標(biāo)本8 株（2.40%）、分泌物5株（1.50%）、腦脊液2株（0.60%）、膿液1株（0.30%）、膽汁1株（0.30%）。見表1。

表1 2017—2019年肺炎鏈球菌標(biāo)本來源分布（n=333）

2.2 科室分布科室來源以兒科、呼吸科、ICU、急診ICU為主，分別為179株（53.75%）、35株（10.51%）、27株（8.11%）、14株（4.21%）。見表2。

表2 2017—2019年肺炎鏈球菌患者科室分布（n=333）

2.3 年齡分布分離得到的333 株肺炎鏈球菌主要來自1 歲及以下的嬰兒和60 歲以上的老年人，其中嬰兒122 株（36.64%），老年人82 株（24.62%）。見表3。

表3 2017—2019年肺炎鏈球菌患者年齡分布（n=333）

2.4 不同年度和季度肺炎鏈球菌分布2017—2019年共分離細(xì)菌14 391株，其中肺炎鏈球菌333株，占2.31%，第一至第四季度分別占3.09%（85∕2 752）、2.09%（71∕3 390）、1.77%（78∕4 396）和2.57%（99∕3853）。按年度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2017 年各季度肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.050），2018—2019 每年各季度肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2017—2019 年第一季度、第二季度、第四季度各年肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第三季度各年肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 分離肺炎鏈球菌變化趨勢2017—2019 年，第一季度、第二季度肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比呈先升高后略有下降的趨勢，第三季度基本呈穩(wěn)定趨勢，第四季度呈先下降后升高的趨勢。見圖1。

圖1 2017—2019年肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比

表4 2017—2019年各季度肺炎鏈球菌分離情況

2.6 肺炎鏈球菌耐藥情況2017—2019 年肺炎鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率三年均處于高位，最高分別達(dá)93.65%、92.80%和76.19%，且各年度耐藥率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對青霉素的耐藥率由2017年的36.59%逐步降低，到2019 年耐藥率為29.60%，各年度耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對阿莫西林的耐藥率波動(dòng)較大，2017—2019 年在0.00%～27.20%之間波動(dòng)，各年度耐藥率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對頭孢曲松的耐藥率逐年增加，2017年最低（3.66%），2019年最高（12.00%），各年度耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對頭孢噻肟的耐藥率三年中無明顯波動(dòng)，均小于10.00%，各年度耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對氧氟沙星、左氧氟沙星耐藥率較低，在5%以內(nèi)波動(dòng)，各年度耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對氯霉素、泰利霉素、美羅培南的耐藥率三年均在12.00%以內(nèi)，且各年度耐藥率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對莫西沙星的耐藥率2017 年最高（2.44%），2018—2019 年迅速下降，分別為0.00%和0.80%，各年度耐藥率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、厄他培南、利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。見表5。

3 討論

本次研究共分離到333 株肺炎鏈球菌，從標(biāo)本來源看，該菌主要分離自痰液標(biāo)本及肺泡灌洗液標(biāo)本，共占94.89%，表明肺炎鏈球菌常寄居在人的上呼吸道，是大葉性肺炎、支氣管肺炎等疾病的致病菌〔6〕，在腦脊液與分泌物、血液中也曾分離得到該菌，表明除肺炎外，肺炎鏈球菌感染者也常伴有菌血癥或敗血癥、鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎等〔7〕。從科室分布看，兒科感染率最高，為53.75%，其次為呼吸科10.51%，ICU（包括急診ICU）12.32%。年齡分布主要為≤1 歲的嬰幼兒和＞60 歲的老年人，分別為36.64%和24.62%。表明肺炎鏈球菌感染以嬰幼兒為主，其次是老年人，這與多數(shù)研究〔8〕一致，這可能與嬰幼兒免疫功能發(fā)育未成熟，抗病能力較差和老年人肺功能較差、自身免疫水平低有關(guān)〔9〕。

從季度分布來看，2017—2019 年共分離細(xì)菌14 391株，其中肺炎鏈球菌333株，占2.31%，其占細(xì)菌分離的比第一季度＞第四季度＞第二季度＞第三季度。2017—2019年，第一季度、第二季度肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比呈先升高后略有下降的趨勢，第三季度基本呈穩(wěn)定趨勢，第四季度呈先下降后升高的趨勢。由此可表明，冬季是呼吸道感染頻發(fā)的季節(jié)〔10〕。

研究該菌耐藥趨勢發(fā)現(xiàn)，2017—2019 年肺炎鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率三年均處于高位，可達(dá)90%以上；對青霉素的耐藥率也較高，但逐年降低；對阿莫西林的耐藥率波動(dòng)較大；對頭孢曲松的耐藥率逐年增加；對頭孢噻肟的耐藥率三年中無明顯波動(dòng)；對氧氟沙星、左氧氟沙星耐藥率較低，在5.00%以內(nèi)波動(dòng)；對氯霉素、泰利霉素、美羅培南的耐藥率均在12.00%以內(nèi)；對莫西沙星的耐藥率2017 年最高，2018—2019 年迅速下降；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、厄他培南、利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。由此可見，該院臨床在治療時(shí)多使用敏感性好的抗菌藥物。由于近年來青霉素的使用越來越規(guī)范，該院三年來分離出的肺炎鏈球菌雖對青霉素耐藥率均大于20.00%，但是耐藥率逐年下降。泰利霉素對肺炎鏈球菌抑制殺滅作用較強(qiáng)，不良反應(yīng)較小，也可用于感染的治療；阿莫西林雖然耐藥性較低但波動(dòng)大，應(yīng)該在嚴(yán)格掌握其用藥指征下合理使用〔7〕。頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥率均低于12.00%，且相對穩(wěn)定，也可作為治療用藥。萬古霉素、喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)大，臨床應(yīng)權(quán)衡利弊后慎重選用。當(dāng)明確為肺炎鏈球菌感染時(shí)，不建議選用四環(huán)素、紅霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑作為治療藥物。氯霉素、喹諾酮類藥物等一般不作為兒童呼吸道感染治療的選擇〔11〕。利奈唑胺、萬古霉素和厄他培南未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，氯霉素耐藥率也較低，但是這幾類藥物副作用大，臨床應(yīng)在權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎選用。由此可以看出，青霉素和阿莫西林、第三代頭孢菌素仍可作為該院治療肺炎鏈球菌感染的一線藥物。

表5 2017—2019年某院肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率情況［n（%）］

隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的使用更加頻繁，耐藥肺炎鏈球菌的不斷出現(xiàn)正日益威脅著人民群眾的生命健康。當(dāng)前，我國正步入老齡社會(huì)，肺炎鏈球菌正是威脅老年人和年幼兒童生命健康的危險(xiǎn)因素〔5〕。臨床應(yīng)了解肺炎鏈球菌感染分布特點(diǎn)，并監(jiān)測和掌握其耐藥趨勢，保證臨床診斷的時(shí)效性及治療用藥的合理性。