譚志鳳，陳海燕，王 靜，朱丹青，劉蜻蜻*

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ breast imaging reporting and data system ，BI-RADS）是乳腺常規(guī)超聲（ultrasound，US）規(guī)范化檢查及風(fēng)險評估的指南，其為臨床提供了規(guī)范化術(shù)語及惡性風(fēng)險分類，但未制定統(tǒng)一的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，對良、惡性病變的鑒別存在困難〔1〕。BI-RADS 4 類病變惡性風(fēng)險跨度大（2%～95%），不利于外科醫(yī)生對治療決策的選擇，甚至造成不必要的穿刺。通過回顧研究120 例乳腺良、惡性腫物的US 圖像特征，確立US 惡性征象，探討US積分法對乳腺良、惡性腫物的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料將大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年1 月至2020 年6 月經(jīng)手術(shù)病理診斷為乳腺良、惡性腫物的120 例患者納入研究。患者均為女性，年齡18～85 歲，平均年齡（42±15）歲；共120 個病灶，均行US檢查，測得腫物最大直徑10.9～84.0 mm，平均直徑（23.6±10.2）mm；所有患者在超聲檢查前均未接受藥物或手術(shù)治療，且能追蹤到完整的影像學(xué)資料。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 選用日本東芝Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz。

1.2.2 檢查方法 充分暴露雙側(cè)乳腺，多切面全面掃查，記錄病灶位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、微鈣化、彩色多普勒血流及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)的US 表現(xiàn)，采集病灶灰階及彩色多普勒圖像；采用Adler分級法〔2〕，按照彩色多普勒血流豐富程度分為0～Ⅲ級；腋窩淋巴結(jié)異常的判定標(biāo)準(zhǔn)參照姜惠文等〔3〕關(guān)于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究。

1.3 聲像圖分析及診斷所有聲像圖分析及診斷均由2名在乳腺超聲領(lǐng)域具有豐富工作經(jīng)驗的高年資醫(yī)生指導(dǎo)完成，且不知曉患者病理結(jié)果。US征象的描述參考BI-RADS 規(guī)范化術(shù)語及相關(guān)共識〔4〕。結(jié)合李曉燕〔5〕相關(guān)研究，建立US 積分法評分標(biāo)準(zhǔn)：非平行生長（縱橫比＞1），3 分；后方回聲衰減，3 分；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常，3 分；形態(tài)不規(guī)則，2 分；邊緣不局限（模糊、成角、毛刺歸為此類），2分；內(nèi)部回聲分布不均，2分；內(nèi)部微鈣化，2分；患者年齡≥40歲，1 分；二維最大直徑≥20 mm，1 分；血流Adler II～I(xiàn)II級，1分。記錄每個腫物的積分值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗確立US惡性征象，計算各惡性征象獨立診斷的敏感度、特異度；計量資料以（xˉ±s）表示，采用受試者工作特征曲線（ROC）計算US積分法的最佳臨界值及診斷效能；采用Kappa 一致性檢驗評估US 積分法與病理診斷的一致性。按α=0.01 檢驗標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果共有乳腺病灶120 個，其中，惡性組51 個，良性組69 個。惡性組包括侵潤性導(dǎo)管癌38 個，導(dǎo)管內(nèi)癌5 個，多形性小葉癌5 個，黏液癌1個，髓樣癌1 個，惡性葉狀腫瘤1 個；良性組包括纖維腺瘤54 個，腺病5 個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4 個，良性葉狀腫瘤6個。典型乳腺良、惡性腫物US聲像圖表現(xiàn)見圖1。

圖1 典型乳腺良、惡性腫物US聲像圖

2.2 US與病理結(jié)果對比分析

2.2.1 年齡因素 良性組年齡18～54 歲，平均年齡（33±11）歲；惡性組年齡39～85歲，平均年齡（55±11）歲，惡性組平均年齡大于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.18，P＜0.01）。

2.2.2 US 惡性征象及其獨立診斷效能 兩獨立樣本χ2檢驗顯示，病灶形態(tài)、最大直徑、邊緣、生長方位、內(nèi)部及后方回聲、內(nèi)部微鈣化、血流Adler 分級、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常及患者年齡因素在良、惡性組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明乳腺惡性腫物較良性腫物更易出現(xiàn)上述各征象，將其確立為US惡性征象。見表1。

表1 乳腺腫物US惡性征象的獨立診斷效能

診斷特異度方面，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常、非平行生長及后方回聲衰減的診斷特異度顯著高于其他惡性征象（97.10%，97.10%，94.20%），即高特異度指標(biāo)，作為診斷乳腺惡性腫物的主要征象，賦值3分。患者年齡及病灶大小對乳腺良、惡性腫物的診斷特異度低于其他征象（65.22%，53.62%），即低特異度指標(biāo)，作為診斷乳腺惡性腫物的次要征象，賦值1 分。診斷敏感度方面，形態(tài)不規(guī)則、年齡≥40 歲的診斷敏感度較高（94.12%，96.08%），而非平行生長的診斷敏感度（39.22%）顯著低于其他惡性征象。另外，與乳腺US 形態(tài)學(xué)指標(biāo)（形態(tài)不規(guī)則、邊緣不局限、非平行生長、回聲分布不均、后方回聲衰減、內(nèi)部微鈣化）相比較，彩色多普勒血流Adler 分級的特異度（66.67%）較低、敏感度（74.51%）中等。

2.2.3 US 積分法最佳臨界值及診斷效能 以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以120 個腫物不同積分值的敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)描繪ROC 曲線見圖2，曲線下面積為0.980，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.009（P＜0.01），95% 置信區(qū)間（0.962，0.998）。當(dāng)積分值等于7 時，曲線最靠近左上角（約登指數(shù)為0.850），診斷效能最佳（敏感度92.20%、特異度92.80%、準(zhǔn)確率92.50%、陽性預(yù)測值90.40%、陰性預(yù)測值94.10%）。

2.2.4 US 積分法與病理診斷的一致性分析 以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，US 積分法對乳腺良、惡性腫物的診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性系數(shù)Kappa 值為0.847（P＜0.01），表明在乳腺腫物良、惡性質(zhì)診斷方面，US積分法診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”具有高度一致性（Kappa值≥0.75）。見表2。

圖2 120個乳腺腫物積分值的ROC曲線圖

表2 術(shù)前US積分法與術(shù)后病理結(jié)果的一致性分析

3 討論

乳腺癌在中國女性癌癥發(fā)病率中居首位且呈逐年上升趨勢，其5 年生存率隨臨床分期的升高而明顯降低〔6〕。早期診斷有助于改善預(yù)后及生存質(zhì)量。US是乳腺癌早期篩查的首選檢查之一，但因乳腺BI-RADS 診斷系統(tǒng)完全基于二維超聲形態(tài)學(xué)特征，且并未明確提出惡性征象內(nèi)涵及其在分類診斷中的權(quán)重大小，導(dǎo)致其鑒別乳腺腫物良、惡性質(zhì)的特異度低，且BI-RADS 3、4 類病灶的陽性預(yù)測值低〔7〕。目前，國內(nèi)外有很多關(guān)于乳腺腫物US惡性征象及診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，但主要集中于病灶二維形態(tài)學(xué)征象及BI-RADS 4 類病變亞分類（4A、4B、4C）診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索。本研究的創(chuàng)新點主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①將形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)及患者年齡因素同時納入評價指標(biāo)，旨在降低依據(jù)單一指標(biāo)評價病灶帶來的誤差；②診斷標(biāo)準(zhǔn)采用半定量積分法，將各惡性征象的獨立診斷價值差異轉(zhuǎn)換為不同的數(shù)值，求和所得積分值反映各惡性征象的整體診斷效能，旨在提高診斷的準(zhǔn)確度，減少臨床工作中的診斷主觀性及經(jīng)驗依賴性；③依據(jù)各惡性征象獨立診斷的特異度大小為其賦值，旨在提高US 鑒別乳腺良、惡性腫物的特異度及陽性預(yù)測值。

3.1 年齡因素惡性組平均年齡較良性組大，且年齡≥40 歲者更易發(fā)生乳腺癌，與劉太霞等〔8〕的研究結(jié)果一致，這與年齡增長帶來的雌激素、孕激素比例失調(diào)有關(guān)。但本組資料中，年齡≥40 歲診斷的特異度（65.22%）低，可能與乳腺癌發(fā)病年齡漸趨年輕化有關(guān)。

3.2 二維形態(tài)學(xué)征象非平行生長、后方回聲衰減、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常具有較高的特異度（97.10%，94.20%，97.10%），可作為診斷乳腺惡性腫物的特異征象。非平行生長與腫瘤細(xì)胞的侵潤性生長及各方向上細(xì)胞所處的分裂周期不同〔9〕有關(guān)，該項指標(biāo)測量者之間的一致性好，但敏感度低（39.22%），這與乳腺癌細(xì)胞分化程度及病理分型有關(guān)，體積較小且未向周圍組織侵潤的原位癌可能呈非平行生長。乳腺癌有促纖維增生性反應(yīng)，大量纖維成分產(chǎn)生較強(qiáng)的聲阻抗導(dǎo)致其后方回聲衰減。乳腺癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的第1 站多為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，本研究同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常的診斷敏感度為64.71%，特異度為97.10%，與廖孟霞等〔7〕的結(jié)論相符，是一項可靠的惡性征象。

3.3 彩色多普勒血流征象彩色多普勒血流Adler II～I(xiàn)II級的診斷特異度（66.67%）較低，與廖孟霞等〔7〕的研究結(jié)論不符。本研究良性組以纖維腺瘤及良性葉狀腫瘤為主（占86.96%），兩者均由上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞組成，當(dāng)上皮細(xì)胞增生活躍，而間質(zhì)纖維幼稚時，血管密度增大，Adler 血流分級增高〔10〕。彩色多普勒血流Adler II～I(xiàn)II級的診斷敏感度（74.51%）中等，這可能受操作者的手法（加壓導(dǎo)致血管閉合出現(xiàn)假陰性）、儀器調(diào)節(jié)（彩色增益過低、取樣框及角度過大）等因素的影響。實際工作中建議結(jié)合頻譜多普勒血流速度、阻力參數(shù)對血流性質(zhì)進(jìn)行分析，必要時通過超聲造影觀察微血管形態(tài)及灌注特點輔助鑒別。

3.4 US 積分法診斷效能分析ROC 曲線得到US積分法的最佳臨界值等于7 分，據(jù)此判定乳腺腫物良、惡性質(zhì)，積分≥7分考慮惡性病變，積分＜7分考慮良性病變，以此標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率、誤診率分別為92.20%、92.80%、92.50%、90.40%、94.10%、7.80%、7.20%，US 積分法鑒別乳腺良、惡性腫物的診斷效能較高。但本研究單方面評價了US 積分法在乳腺良、惡性腫物鑒別診斷中的價值，有待下一步增加對照組，通過對比其與其他影像檢查的診斷效能來突出優(yōu)勢。

3.5 US 積分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性分析Kappa 檢驗是一種通過比較兩種檢查手段實際一致性與隨機(jī)一致性之間是否存在統(tǒng)計學(xué)差異，判斷診斷試驗間結(jié)論一致性的統(tǒng)計學(xué)方法。Kappa值的大小反映一致性的程度，Kappa 值≥0.75 為一致性高，本研究中US 積分法與病理診斷一致性高（Kappa 值=0.847），診斷結(jié)果可靠性強(qiáng)。

綜上所述，在乳腺良、惡性腫物的鑒別診斷中，Adler血流分級為低特異度征象，其診斷特異性低于US 二維形態(tài)學(xué)征象；US 積分法整合了各惡性征象的不同貢獻(xiàn)價值，具有較好的診斷效能，其與病理診斷的一致性高。