聶儒雅 朱俊 余滋中 李國義

開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)是治療中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎等疾病的常用手術(shù)，但手術(shù)遺留的大乳突腔可能導(dǎo)致術(shù)后干耳及術(shù)腔上皮化時(shí)間長、術(shù)后需定期清理痂皮、與溫度變化有關(guān)的前庭功能紊亂、繼發(fā)術(shù)腔感染和隱形助聽器佩戴不方便等問題，影響患者的生活質(zhì)量。因此，為了解決開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)后一系列術(shù)腔問題，耳科醫(yī)生一直在不斷探索各種材料填塞乳突腔的方法及療效；近年來在開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)中采用耳后帶蒂復(fù)合組織瓣行乳突腔填塞，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析十堰市太和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2019年1月～12月收治的45例(45耳)中耳膽脂瘤或慢性化膿性中耳炎患者的臨床資料，其中，男27例，女18例，年齡7～73歲，平均39.9±14.9歲。所有患者術(shù)前均行耳內(nèi)鏡、耳部CT、純音測聽(以0.5、1、2 kHz的平均氣導(dǎo)聽閾為聽力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))、聲導(dǎo)抗和聽覺誘發(fā)電位等檢查，評估病變范圍及術(shù)前聽力狀況。

1.2手術(shù)方法 所有患者均行單側(cè)耳開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)，其中40例采用耳后帶蒂肌骨膜瓣和外耳道皮瓣復(fù)合瓣行乳突腔填塞，5例因膽脂瘤破壞范圍大，除采用上述帶蒂復(fù)合組織瓣外，增加了顳肌瓣共同行乳突腔填塞。

患者全身麻醉后，取耳后切口，切開皮膚及皮下組織，于切口上方切取顳肌筋膜(圖1)；在切口前方約0.5 cm處切開骨膜(圖2)，分離肌骨膜瓣，暴露乳突骨皮質(zhì)、外耳道后上壁(圖3)，分離外耳道后壁皮膚，距鼓環(huán)約0.5 cm處橫行切斷外耳道后壁皮膚，在顯微鏡下完成開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)。

根據(jù)術(shù)腔大小行改良耳甲腔成形術(shù)，用11號刀片自耳前切跡處斜向后內(nèi)刺穿耳部軟組織(圖4)，此時(shí)注意方向，保持耳后肌骨膜瓣與外耳道組織相連，緊貼耳甲腔軟骨弧形向下切開直至耳甲腔底部(圖5)，盡量不要切開耳甲腔軟骨膜；在該切口正中位置垂直剪開外耳道皮瓣(圖6)及耳后肌骨膜瓣(圖7)，用電刀自蒂部修薄外耳道皮瓣，使外耳道皮瓣皮下組織及肌骨膜瓣與外耳道皮瓣遠(yuǎn)端相連接以提供血供，可根據(jù)需要對組織瓣進(jìn)行適當(dāng)塑形。若乳突腔巨大，需切取帶蒂顳肌瓣與帶蒂肌骨膜瓣和外耳道皮瓣聯(lián)合進(jìn)行乳突腔填塞；術(shù)腔覆蓋含抗菌藥及地塞米松的明膠海綿后以碘仿紗條填塞，分層縫合耳后皮下組織及皮膚，加壓包扎。圖8為帶蒂復(fù)合組織瓣放置好后的外耳道口效果圖。

1.3術(shù)后隨訪及療效評估 術(shù)后隨訪6～12月，口服2周左右抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1周撤除碘仿紗條及大部分明膠海綿，同時(shí)拆除皮膚縫線，開始使用雙氧水洗耳和自制氯霉素潑尼松滴耳液滴耳，并囑患者每周復(fù)查清理術(shù)腔1個(gè)月后每月復(fù)查一次，3個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查一次，半年后復(fù)查純音測聽及耳部CT，之后每半年復(fù)查一次。術(shù)后復(fù)查主要觀察術(shù)后干耳時(shí)間、聽力恢復(fù)情況，觀察是否存在面癱、外耳道狹窄及術(shù)腔感染等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

45例(45耳)術(shù)后平均干耳時(shí)間為25.6±7.4天；患耳平均氣導(dǎo)聽閾由術(shù)前的63.2±14.9 dB HL降低至術(shù)后的38.1±12.3 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差由術(shù)前的22.4±7.2 dB縮小至術(shù)后的11.8±3.2 dB，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中1耳因術(shù)腔感染導(dǎo)致傷口延遲愈合、組織瓣壞死，考慮與抗菌藥不敏感有關(guān)，后予以敏感抗生素、耳內(nèi)鏡下切除壞死組織瓣及加強(qiáng)換藥處理后創(chuàng)面最終成功愈合。全部病例均無面癱、外耳道狹窄及病變復(fù)發(fā)等。

3 討論

開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)是治療中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎等疾病的重要手段，其旨在徹底清除病灶，達(dá)到促進(jìn)病灶引流、干耳、避免顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生；但術(shù)后往往遺留一個(gè)大的乳突空腔，可能引發(fā)一系列術(shù)腔問題，如術(shù)腔上皮化時(shí)間延長、乳突腔自潔能力降低，且由于乳突腔創(chuàng)面肉芽增生導(dǎo)致愈合時(shí)間延長，術(shù)后需定期清理痂皮[1]，延長了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)可能出現(xiàn)病變復(fù)發(fā)、繼發(fā)感染等問題。此外，外耳道作為聲波傳導(dǎo)的通道，對某些頻率的聲波有增壓作用，研究表明，人的外耳道共振頻率峰值在2.5 kHz，開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)后如果不進(jìn)行乳突腔填塞就可能會引起外耳道共振頻率發(fā)生改變[2]。有研究證實(shí)，大多數(shù)乳突腔填塞術(shù)后的患者生活質(zhì)量較前改善[3,4]。因此，乳突腔填塞對提高開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)后療效非常重要。

目前用于開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)中乳突腔填塞材料常用的有局部組織瓣、自體或異體游離組織及人工合成材料等，其中自體材料因取材方便而被廣泛應(yīng)用。研究表明[5～9]，局部帶蒂軟組織瓣的優(yōu)勢體現(xiàn)在其柔韌性使其能夠充分填塞乳突腔的各個(gè)角落，同時(shí)良好的血液供應(yīng)可使其避免組織瓣壞死、萎縮，甚至感染，有助于乳突腔重新上皮化和減少死腔的形成。帶蒂顳肌瓣填塞主要適用于乳突根治術(shù)后術(shù)腔寬大的患者[10]，本研究中40例患者采用耳后帶蒂肌骨膜瓣和外耳道皮瓣復(fù)合瓣填塞乳突腔，5例因乳突腔臣大加用帶蒂顳肌瓣行乳突腔填塞，均獲得了良好的術(shù)后效果，術(shù)后平均干耳時(shí)間25.6±7.4天，與馮國棟等[5]報(bào)道的干耳時(shí)間大致相同，而較蔣勁松等[11]報(bào)道的干耳時(shí)間明顯縮短；且本組病例術(shù)后聽力均較術(shù)前明顯提高。

早在20世紀(jì)90年代初，Portmann等就提出中耳乳突術(shù)腔的氣流量(V)與接觸氣流的術(shù)腔面積(S)之間存在一定的比值關(guān)系，兩者成正相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了外耳道口大小應(yīng)該與乳突腔大小相匹配。開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)后術(shù)腔較大，研究表明，只要控制好中耳乳突術(shù)腔的氣流量與接觸氣流的術(shù)腔面積的比值，就能夠有利于術(shù)后引流通暢，從而獲得干耳以及降低病變復(fù)發(fā)率[12,13]。本研究在開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)中采用耳后帶蒂復(fù)合組織瓣填塞乳突腔，從而有效地減少了術(shù)腔面積，同時(shí)根據(jù)術(shù)腔大小行保留耳甲腔軟骨的改良耳甲腔成形術(shù)，術(shù)后外耳道口較經(jīng)典的耳甲腔成形術(shù)小，從而控制了術(shù)腔的氣流量，既保證了術(shù)腔的引流與空氣交換，又大大降低了手術(shù)對美觀的影響。

耳后帶蒂復(fù)合組織瓣的血液供應(yīng)主要來自耳后動脈、顳淺動脈和枕動脈，各分支血管形成有吻合交通的血管網(wǎng)，保證了耳后帶蒂復(fù)合組織瓣的血液供應(yīng)，避免出現(xiàn)組織瓣壞死、萎縮甚至感染的問題。此外，從本研究結(jié)果看，術(shù)后一段時(shí)間抗生素的使用、雙氧水洗耳、自制氯霉素潑尼松滴耳液滴耳及術(shù)后定期清理本腔在一定程度上也避免了術(shù)腔感染及組織瓣壞死，加快了術(shù)腔創(chuàng)面的愈合，有利于快速干耳；本組44例(耳)手術(shù)創(chuàng)面均一期愈合，1例患者因術(shù)腔感染導(dǎo)致傷口延遲愈合、組織瓣壞死，而該患者有多年哮喘病史、對多種抗生素過敏，故術(shù)后予以克林霉素預(yù)防感染，但術(shù)后仍出現(xiàn)術(shù)腔感染及組織瓣部分壞死；考慮與抗菌藥不敏感有關(guān)，后予以敏感抗生素、耳內(nèi)鏡下切除壞死組織瓣及加強(qiáng)換藥處理后患者傷口最終成功愈合。

開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)聯(lián)合耳后帶蒂復(fù)合組織瓣行乳突腔填塞的操作要點(diǎn)是：①在能徹底清除病變的前提下盡量少磨除骨質(zhì)，不需要術(shù)腔完全蝶形化；②注意組織瓣蒂部大小要適當(dāng)，同時(shí)適當(dāng)對組織瓣進(jìn)行塑形，使鋪放時(shí)不需要壓迫就能很好地貼附于乳突腔；③術(shù)前注意預(yù)估術(shù)腔大小，制備不同大小的組織瓣，若乳突腔較大，則加用帶蒂顳肌瓣進(jìn)行填塞；④一般情況下可行不去除耳甲腔軟骨的改良耳甲腔成形術(shù)；⑤制備外耳道皮瓣時(shí)注意保持外耳道皮膚的完整性，研究表明，完整的外耳道皮膚不僅有利于耳后肌骨膜瓣及鼓膜移植物等組織的穩(wěn)固與生長，而且還能夠恢復(fù)外耳道干燥、自凈的生理功能[11]。

綜上所述，在開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)中聯(lián)合耳后帶蒂復(fù)合組織瓣行乳突腔填塞，消滅了手術(shù)遺留的寬大乳突腔，恢復(fù)了外耳道的自凈功能，獲得了令人滿意的聽力改善效果，且耳道較寬大，利于術(shù)后的觀察和處理，術(shù)后干耳時(shí)間短，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。