李 華，曾惠文，李英英，李秀娥

1.北京大學口腔醫(yī)院，北京100081;2.青島市立醫(yī)院

銳器傷（needlestick and sharps injuries,NSIs）也稱針刺傷，是存在于全球醫(yī)療行業(yè)的一個職業(yè)健康問題。它主要指針頭引起的損傷（needlestick injury），也包括銳利器械損傷（sharp injury）和經(jīng)皮損傷（percutaneous injury）[1-2]。相關(guān)研究報道，在全世界大約3 500 萬名醫(yī)務工作者中，每年至少有300 萬名經(jīng)皮暴露于血源性傳播病原體中[3]?？谇婚T急診護士日常主要負責配合傳遞治療器械、污物分揀和包裝消毒器械等工作，較為頻繁地接觸銳利器械、細小銼針或鉆針、注射器針頭等，是發(fā)生銳器傷的高危人群。目前，國內(nèi)外關(guān)于口腔門急診護士銳器傷的研究較少，且主要集中在銳器傷的發(fā)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計、導致?lián)p傷的銳器種類和銳器傷發(fā)生環(huán)節(jié)的調(diào)查等方面[4-6]，較少關(guān)注口腔門急診護士發(fā)生銳器傷的影響因素和發(fā)生后的處理與上報等。本研究通過調(diào)查北京市某三級甲等口腔?？漆t(yī)院門急診護士銳器傷發(fā)生現(xiàn)狀、銳器傷相關(guān)知識、態(tài)度和防護行為以及醫(yī)院安全氛圍，分析銳器傷影響因素，以期為制定口腔門急診護士銳器傷管理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣方法對北京市某三級甲等口腔?？漆t(yī)院門急診護士進行調(diào)研。納入標準：①除導醫(yī)咨詢中心外的口腔門急診在崗護士；②自愿參與本研究。排除標準：①實習護士、進修護士和護工；②過去1 年內(nèi)病/產(chǎn)假時長≥3 個月。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自設(shè)的口腔門急診護士銳器傷調(diào)查問卷進行調(diào)查，問卷分為3 部分。①一般資料：包括調(diào)查對象的人口社會學資料和工作情況，如年齡、工作年限、過去1 年內(nèi)主要從事的工作內(nèi)容等7 個條目。②銳器傷調(diào)查問卷：調(diào)查研究對象在過去1 年內(nèi)是否發(fā)生過銳器傷以及發(fā)生頻次、地點、時間等7 個條目。③銳器傷相關(guān)知識、態(tài)度、行為問卷：用于調(diào)查研究對象銳器傷相關(guān)的知識、態(tài)度和防護行為。知識部分包括12 個條目，分“對”“錯”和“不清楚”3 個選項。每答對1 題計1 分，答錯或“不清楚”計0 分，正確率越高，表明銳器傷相關(guān)知識掌握越好。態(tài)度部分包括9 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，正向條目“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”和“非常同意”依次賦值1～5 分，3 個反向條目反向計分，總得分越高表明銳器傷相關(guān)態(tài)度越正向。行為部分包括8 個條目，正向條目根據(jù)操作頻次分為“從來不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！焙汀懊看味际恰保驐l目依次賦值1～5分，有4個反向條目反向計分，總得分越高表明防護行為習慣越好。此外，采用徐娜等[7-8]翻譯的中文版葛森醫(yī)療安全氛圍量表（Chinese Hospital Safety Climate Scale,C-HSCS）調(diào)查醫(yī)療安全氛圍，該量表在評判醫(yī)院安全氛圍和科室因素方面應用廣泛，具有良好的信效度，內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.87，總體內(nèi)容效度（S-CVI）為0.95。C-HSCS 由管理支持、安全工作的阻礙、反饋和培訓、清潔度和整潔度以及沖突和溝通5 個維度、21 個條目組成。各條目按“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”和“非常同意”依次賦值1～5 分，得分越高表示醫(yī)院安全氛圍越好。

1.2.2 資料收集方法 將問卷轉(zhuǎn)編至問卷星，指導語中解釋說明本研究目的和內(nèi)容，并承諾資料保密。問卷采用匿名填寫方式，回答完成所有問題才可提交。調(diào)查前，將問卷星二維碼及填寫要求發(fā)送給研究對象所在科室護士長，由護士長指導填寫，保證研究對象充分 理 解 條 目 意 義，2018 年5 月21 日—6 月1 日 開 放 網(wǎng) 絡問卷。之后從問卷星導出Excel 數(shù)據(jù)，研究小組篩選并剔除不符合要求的問卷。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率、均數(shù)和標準差等指標進行描述性分析，采用χ2檢驗、Logistic 回歸分析進行統(tǒng)計推斷。

2 結(jié)果

2.1 銳器傷發(fā)生情況 本研究共發(fā)放問卷638 份，回收有效問卷637 份，有效回收率99.84%。口腔門急診護士年齡21～55（31.03±6.82）歲，男3 人，女634 人；工作年限0.5～35.0 年，中位年限7 年；?？萍耙陨蠈W歷621 人；護師及以上職稱449 人。過去1 年內(nèi)，有493 人主要從事臨床護理工作，38 人主要從事科室內(nèi)消毒室的個別器械（例如鉆針、根管銼及常用牙科器械等）的消毒滅菌工作，55 人既從事臨床護理工作也參與器械的消毒滅菌。637 名護士中，有425 人發(fā)生過銳器傷，有121 人自調(diào)查之日起在過去1 年內(nèi)發(fā)生過銳器傷，見表1。

表1 門急診護士過去1 年內(nèi)銳器傷發(fā)生情況（n=121）

2.2 口腔門急診護士銳器傷相關(guān)知識、態(tài)度、行為及醫(yī)院安全氛圍情況 銳器傷相關(guān)知識條目中，得分最低的為“注射器使用后可以不回套針帽”，正確率僅15.23%；銳器傷相關(guān)態(tài)度條目中，得分最低的為“工作中可能被扎傷的機會很高”，為（3.33±1.34）分；銳器傷相關(guān)防護行為條目中，得分最低的為“直接用手取/放鉆針或銼針”，為（4.09±1.18）分；醫(yī)院安全氛圍各維度中，得分最低的為“安全工作的阻礙”，為（3.23±0.98）分。見表2。

表2 口腔門急診護士銳器傷相關(guān)知識、態(tài)度、行為及醫(yī)院安全氛圍得分（n=637） 單位：分

2.3 影響銳器傷發(fā)生的單因素分析 以口腔門急診護士過去1 年內(nèi)是否發(fā)生銳器傷為因變量，將一般資料中年齡、工作年限、職稱、學歷按不同標準分組后釆用行×列χ2檢驗，結(jié)果顯示，不同組間的口腔門急診護士銳器傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。將口腔門急診護士銳器傷相關(guān)知識、態(tài)度和行為以及醫(yī)院安全氛圍總得分按照是否高于均值進行分組，χ2檢驗結(jié)果顯示，銳器傷防護行為和醫(yī)院安全氛圍對口腔門急診護士銳器傷的發(fā)生率影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），銳器傷相關(guān)知識和態(tài)度對口腔門急診護士銳器傷發(fā)生率影響無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 銳器傷相關(guān)知識、態(tài)度、行為和醫(yī)院安全氛圍對口腔門急診護士銳器傷發(fā)生率的影響 單位：人

2.4 影響銳器傷發(fā)生的多因素分析 對口腔門急診護士是否發(fā)生銳器傷進行多因素回歸分析，以是否發(fā)生銳器傷為因變量，選擇單因素分析中P＜0.2（避免漏掉重要因素而放寬P 值范圍）的變量為自變量，即銳器傷相關(guān)知識、行為以及醫(yī)院安全氛圍，進行二分類Logistic 回歸分析。使用Box-Tidwell 方法檢驗連續(xù)自變量與因變量logit 轉(zhuǎn)換值間是否為線性，線性檢驗模型時共納入7 項，Bonferroni 校正后顯著性水平為0.007 14，線性檢驗結(jié)果得到所有連續(xù)自變量與因變量logit 轉(zhuǎn)換值間存在線性關(guān)系。14 個觀測的學生化殘差大于標準差的2.5 倍，但保留在分析中。最終得到 的Logistic 模 型 具 有 統(tǒng) 計 學 意 義，χ2=16.582，P＜0.01。該模型能夠正確分類81.00%的研究對象。模型的敏感度為0.83%，特異度為99.81%，陽性預測值為50.00%，陰性預測值為81.10%。模型納入的3 個自變量中，銳器傷相關(guān)知識和行為有統(tǒng)計學意義。銳器傷相關(guān)知識得分每增加1 分，發(fā)生銳器傷的風險減少26.5%，銳器傷相關(guān)行為得分每增加1 分，發(fā)生銳器傷的風險減少5.4%。見表4。

表4 影響銳器傷發(fā)生的多因素分析

3 討論

3.1 口腔門急診護士銳器傷上報率低 醫(yī)務工作者中，護理人員是發(fā)生銳器傷及銳器傷所致血源性傳播疾病的高危人群[9]。有研究表明，在口腔治療時，治療器械偏細小和尖銳、頻繁接觸血液與唾液、口腔細菌復雜多樣等原因增加了工作環(huán)境中感染血源傳播性疾病的風險[10-11]，口腔門急診護士容易發(fā)生銳器傷，暴露感染風險高，暴露者精神壓力大。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，637 名口腔門急診護士中，121 名自調(diào)查之日起過去1 年內(nèi)發(fā)生過銳器傷，其中79 人曾被污染銳器扎傷上報，發(fā)生銳器傷后42 人未上報。Varsha 等[11]研究中牙科醫(yī)務工作者（主要指牙科醫(yī)生），過去1 年銳器傷發(fā)生率為27.5%，其中29.09%因為害怕責備或是陷入麻煩而未上報；Abdullah 等[12]的研究中某軍隊醫(yī)院臨床護理人員過去1 年銳器傷發(fā)生率為9.42%，且33.33% 未上報。銳器傷的上報有利于評估預防暴露于血源性傳播疾病的需求、早期識別并降低發(fā)生血源性傳染疾病暴露的風險[13]，而未及時上報可能導致血源性傳播疾病感染實際發(fā)生率的低估，且門急診護士發(fā)生相關(guān)風險時無法實施補救措施。因此，采取各項防護措施降低口腔門急診護士銳器傷發(fā)生風險的同時，還應加強銳器傷上報相關(guān)培訓，各科設(shè)立不良事件上報專員，鼓勵上報并簡化上報流程，以利于更好地分析銳器傷發(fā)生現(xiàn)狀，制定相應管理措施。

3.2 提高銳器傷知識水平、規(guī)范并督查防護行為可降低口腔門急診護士銳器傷發(fā)生風險 本研究結(jié)果顯示，口腔門急診護士銳器傷相關(guān)知識和防護行為可影響銳器傷的發(fā)生，其中知識得分每增加1 分，發(fā)生銳器傷的風險減少26.5%，行為得分每增加1 分，發(fā)生銳器傷的風險減少5.4%。Ai-Zoughool 等[14]的研究表明，更豐富的?？平?jīng)驗和職業(yè)安全防護知識以及更好地遵守感染控制管理措施可降低牙科醫(yī)生銳器傷發(fā)生與感染的風險;Cheng 等[15]通過調(diào)查臺灣434 名牙科醫(yī)生銳器傷發(fā)生情況、對傳染性疾病的知識和態(tài)度以及防控行為，發(fā)現(xiàn)感染防控行為差、血源性傳播病原體相關(guān)知識匱乏等可增加牙科醫(yī)生銳器傷的發(fā)生率。Rapisarda 等[16]通過研究強調(diào)應每年對醫(yī)務工作者進行標準預防和職業(yè)暴露風險相關(guān)培訓，以提高知識水平。因此，護理部以及醫(yī)院感染部門可通過定期對口腔門急診護士進行醫(yī)院感染管理防控意義、最新銳器傷防護指南學習、規(guī)范的銳器傷防護示例等專題培訓提高其相關(guān)知識水平，并采用小測驗、提問、競賽等方式評估知識掌握情況，同時每季度到臨床督導檢查門急診護士治療配合過程和污物分揀過程中所采取的銳器傷防護行為，規(guī)范諸如個人防護用品的合理佩戴、使用銼架等專用工具傳遞根管銼、持針器分離卡局式注射器針頭與針筒等行為，以減少銳器傷的發(fā)生。

3.3 醫(yī)院安全氛圍一定程度上可影響口腔門急診護士銳器傷的發(fā)生 本研究發(fā)現(xiàn)影響銳器傷發(fā)生的單因素分析中，醫(yī)院安全氛圍總得分對口腔門急診護士銳器傷發(fā)生率的影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。安全氛圍指組織內(nèi)員工共享的對具有風險的工作環(huán)境的認知。有研究指出較好的醫(yī)院安全氛圍不僅有助于員工養(yǎng)成良好的防護行為習慣，還可減少血源性職業(yè)暴露的發(fā)生[7]。本研究中，醫(yī)院安全氛圍得分最低的維度是“安全工作的阻礙”，為（3.23±0.98）分，與聶圣肖等[17-18]醫(yī)院安全氛圍得分的調(diào)查結(jié)果相似。Baig 等[19]的研究表明，壓力是引起牙科醫(yī)務人員銳器傷的最常見原因，安全工作的阻礙主要包括是否有時間遵循普通預防措施、工作任務繁重程度、護士配備情況等方面。由于近年來口腔保健需求增加，使得口腔門急診治療種類多、病人周轉(zhuǎn)快，而人員配備不足，護士工作強度大、節(jié)奏快，達不到完全的四手操作，不利于護士的安全工作。因此，合理進行護士排班和就診病人的預約，采取方便其遵循普通預防措施的行為等，例如將銳器盒和必需的安全防護裝置放置在治療區(qū)可及范圍，盡可能地減少安全工作阻礙，保障安全工作氛圍，可一定程度上降低銳器傷的發(fā)生風險。

4 小結(jié)

通過對北京市某三級甲等口腔?？漆t(yī)院637 名口腔門急診護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，口腔門急診護士銳器傷上報率低，銳器傷相關(guān)知識和防護行為是口腔門急診護士是否發(fā)生銳器傷的影響因素，醫(yī)院相關(guān)管理部門應督促加強銳器傷的上報，并從提高護士銳器傷相關(guān)知識水平、規(guī)范防護行為以及提升醫(yī)院安全氛圍方面著手，減少銳器傷的發(fā)生。