唐榮欣，李 明，劉新?tīng)N，翟亞美，孫 瓊

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450003

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心臟疾病發(fā)展的終末階段，是因?yàn)樾呐K排血量不足以維持機(jī)體代謝需求而引起的綜合征［1］，其臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、乏力和水腫，并且癥狀會(huì)隨著病情加重而變化。2015 年有研究發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)CHF 病人的有4 000 萬(wàn)人，每年 約新增100 萬(wàn)人［2］。預(yù)計(jì)到2030 年，全球CHF 病人將達(dá)到5 000 萬(wàn)人［3］。隨著我國(guó)人口老齡化的加快，近年來(lái)我國(guó)CHF 病人的發(fā)病率和死亡率也在逐年升高，有資料顯示，CHF 病人的5 年內(nèi)死亡率高于50%[4]，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國(guó)甚至全球的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[5]。目前，臨床上對(duì)CHF 的治療主要以藥物為主，但藥物治療存在著諸多副作用，并且無(wú)法完全控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，病人需要長(zhǎng)期服藥、反復(fù)住院，治療費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致病人依從性差，從而進(jìn)一步影響病人的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)及預(yù)后問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變, 病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)日益受到關(guān)注。因此，CHF 的治療、預(yù)防及預(yù)后需進(jìn)一步尋求有效的措施。既往研究已證實(shí)，增強(qiáng)型體外反搏對(duì)CHF 具有療效［6］，增強(qiáng)型體外反搏的原理是在心臟的舒張期把肢體血液驅(qū)回心臟，以增加心臟舒張期灌注而改善心肌缺血。美國(guó)食品藥品管 理 局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA) 已 將 其批準(zhǔn)用于充血性心力衰竭的治療［7］。中醫(yī)在心血管疾病預(yù)防治療中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),中西醫(yī)結(jié)合治療可通過(guò)多靶點(diǎn)共同發(fā)揮作用,在預(yù)防、治療心血管疾病中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［8］。近年來(lái)，有相關(guān)報(bào)道，中醫(yī)外治法治療CHF 療效確切［9］，耳穴壓豆作為一項(xiàng)中醫(yī)外治法，操作簡(jiǎn)便，安全經(jīng)濟(jì)，毒副作用小，并且容易被病人所接受。本研究嘗試采用耳穴壓豆配合體外反搏來(lái)改善CHF 病人的睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的240 例CHF 病人，隨機(jī)分為觀察組120 例和對(duì)照組120 例。觀察組：男81 例，女39 例；年齡44～85(66.11±12.07)歲；病程(7.18±8.22)年。對(duì)照組：男71 例，女49 例；年齡37～84(68.84±9.85)歲；病程(5.53±5.40)年。兩組病人性別、年齡、病程、導(dǎo)致CHF 的基礎(chǔ)疾病與基礎(chǔ)治療用藥種類等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)病人[依據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞35%；病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用鎮(zhèn)靜藥物；無(wú)法配合者；合并其他臟器功能衰竭者；有體外反搏或耳穴壓豆禁忌證者。退出標(biāo)準(zhǔn)：由于病情發(fā)展而不能配合做體外反搏和耳穴壓豆或死亡的病人。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 給予強(qiáng)心劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物治療，并且給予心力衰竭病人常規(guī)護(hù)理。

1.2.1.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆和體外反搏治療。①體外反搏。設(shè)備為廣州奧邁氣囊式體外反搏裝置（OM-A,1518)，在進(jìn)行體外反搏前要指導(dǎo)病人做好必要的準(zhǔn)備工作，如提前來(lái)到反搏室測(cè)量血壓和心率，血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi),心率控制在100/min 以內(nèi)；避免大量喝水并且反搏前去衛(wèi)生間排尿，避免反搏中因尿急而中斷治療；電極片要粘貼牢固，避免牽拉；根據(jù)病人的體型選擇合適的囊套并且要包扎規(guī)范；選擇合適的壓力并根據(jù)拐點(diǎn)調(diào)整充排氣時(shí)間，使D/S＞1.2，每天1 次，每次40 min，連續(xù)治療2 周。②耳穴壓豆操作方法：先用探棒尋找敏感點(diǎn)，選好穴位后要做標(biāo)記，接著用棉簽蘸75%的乙醇在耳郭上由內(nèi)到外、由上到下進(jìn)行消毒，然后將王不留行籽貼在穴位敏感點(diǎn)，取穴為心、肺、脾、腎，可以辨證配穴，配合內(nèi)分泌、三焦調(diào)節(jié)內(nèi)分泌；配合神門可治療心悸、失眠等；配合交感可滋陰潛陽(yáng)，自主調(diào)節(jié)神經(jīng)。每耳貼壓3 d，兩耳輪流交替，每天按壓3～5 次，每穴每次按壓3～5 min，以按壓部位出現(xiàn)酸、麻、脹、痛為宜，連續(xù)治療2 周。在操作前要進(jìn)行評(píng)估，觀察局部皮膚，詢問(wèn)是否會(huì)膠布過(guò)敏；若有濕疹、凍瘡、潰瘍時(shí)不能操作；耳穴貼壓期間注意防水，如有脫落注意補(bǔ)貼；如果皮膚出現(xiàn)過(guò)敏、瘙癢或感染時(shí)立即停止使用。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 兩組均于干預(yù)2 周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2.1 睡眠質(zhì)量 通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估兩組病人不同時(shí)間段睡眠質(zhì)量，量表共包括24 個(gè)條目（19 個(gè)自評(píng)條目與5 個(gè)他評(píng)條目），包括日間功能、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間7 個(gè)因子，每個(gè)因子0～3 分，總分為21 分，以總分超過(guò)7 分為睡眠質(zhì)量差，評(píng)分越低則代表病人睡眠質(zhì)量越好。

1.2.2.2 焦慮、抑郁情況 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分比較兩組治療前后的焦慮、抑郁狀態(tài)，評(píng)分越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

1.2.2.3 生活質(zhì)量 采用專為CHF 病人設(shè)計(jì)的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。該量表由包括社會(huì)、情緒、癥狀和體力方面的21 個(gè)問(wèn)題，總分105 分，分值越低說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.2.2.4 臨床療效 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：兩組病人NYHA 分級(jí)提高2級(jí)以上為顯效，提高1級(jí)為有效，無(wú)變化則視為無(wú)效。

1.2.2.5 病人治療依從性及滿意度 治療依從性分為依從、一般和不依從。依從：自覺(jué)遵循和參與治療；一般：需監(jiān)督執(zhí)行；不依從：拒絕治療。病人滿意度用自制問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果分為滿意、一般和不滿意。分值＞95分為滿意，80～95 分為一般，＜80 分為不滿意。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后PSQI 得分比較 兩組干預(yù)前PSQI 分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）；觀察組干預(yù)后PSQI 得分下降明顯，并且得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組病人的HAMA 和HAMD 評(píng)分比較 兩組干預(yù)前HAMA 和HAMD 分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）；干預(yù)2 周后，兩組病人的焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)分均比干預(yù)前降低，并且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

2.3 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組干預(yù)前明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）；干預(yù)2 周后，兩組病人的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評(píng)分均較干預(yù)前降低，并且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組治療前后PSQI 得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組治療前后PSQI 得分比較（±s） 單位：分

①與對(duì)照組同期比較，P＜0.05。

組別觀察組例數(shù)120對(duì)照組睡眠效率1.50±0.72 1.10±0.75①7.306＜0.001 1.44±0.71 1.31±0.84 2.406＜0.05 120時(shí)間段干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P日間功能1.71±0.73 0.88±0.66①14.275＜0.001 1.63±0.80 1.07±0.75 12.072＜0.001睡眠質(zhì)量1.73±0.70 1.12±0.66①10.886＜0.001 1.67±0.75 1.40±0.77 4.949＜0.001睡眠障礙1.92±0.69 1.23±0.65①14.386＜0.001 1.87±0.70 1.45±0.77 7.250＜0.001入睡時(shí)間1.82±0.76 1.18±0.69①11.890＜0.001 1.78±0.72 1.47±0.76 5.341＜0.001睡眠時(shí)間1.64±0.76 1.22±0.76①7.544＜0.001 1.66±0.74 1.44±0.78 3.723＜0.001催眠藥物1.50±0.70 1.08±0.76①7.900＜0.001 1.48±0.78 1.28±0.87 3.687＜0.001

表2 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)120 120干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 33.10±7.87 32.86±7.39 20.57±6.27 23.10±5.67 28.478 ＜0.001 24.519 ＜0.001 0.245 -3.285 0.806 ＜0.001

表3 兩組治療前后HAMD得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組治療前后HAMD得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)120 120干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 31.13±8.70 30.49±6.90 19.90±7.10 21.70±6.40 11.421 ＜0.001 10.231 ＜0.001 0.659 -2.063 0.511 ＜0.05

表4 兩組病人生活質(zhì)量得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人生活質(zhì)量得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)120 120干預(yù)前79.78±9.72 77.96±8.32干預(yù)后40.71±9.09 44.18±9.86 t 值 P 63.945 ＜0.001 56.199 ＜0.001 1.562 -2.832 0.120 ＜0.05

2.4 兩組臨床療效比較 干預(yù)后觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療干預(yù)NYHA心功能分級(jí)比較 單位：例（%）

2.5 兩組病人治療滿意度及依從性比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組干預(yù)前后病人滿意度和治療依從性比較 單位：例（%）

3 討論

CHF 病理、生理過(guò)程比較復(fù)雜,是心臟泵血功能受損而出現(xiàn)的呼吸不暢、乏力、水腫、心悸和體力活動(dòng)受限等癥狀，是心血管疾病發(fā)展的最后階段，病程長(zhǎng)、預(yù)后差，嚴(yán)重影響病人的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)［11］。中醫(yī)學(xué)把CHF 歸屬于“胸痹”“心悸”“喘癥”等范疇，屬于“本虛標(biāo)實(shí)”之癥,本虛和標(biāo)實(shí)互為因果形成惡性循環(huán)，破壞人體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，使病情加重。本虛認(rèn)為是脾、腎和肺之陽(yáng)氣虛，標(biāo)實(shí)多見(jiàn)痰濁、血瘀、飲停［12］。

增強(qiáng)型體外反搏是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的治療方式，能夠改善CHF 病人血管內(nèi)皮功能和血液循環(huán)，改善CHF 病人的臨床體征、癥狀和相關(guān)指標(biāo)，從而提高生存質(zhì)量，緩解不良情緒，并起到改善預(yù)后的作用［13］。增強(qiáng)型體外反搏是1970 年由我國(guó)中山大學(xué)鄭振聲教授團(tuán)隊(duì)發(fā)明的具有中國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的高科技醫(yī)療器械，是我國(guó)首個(gè)獲得美國(guó)食品藥品管理局（FDA）認(rèn)證可用于缺血性心臟病治療的原創(chuàng)技術(shù)［14-17］。有研究表明，增強(qiáng)型體外反搏能夠提高CHF 病人心室舒張功能，改善病人生存質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，并能降低再住院率和死亡率［18］。余意君等［19-20］研究發(fā)現(xiàn)，體外反搏治療CHF 可改善病人心功能，臨床療效確切,可提高生活質(zhì)量。

中醫(yī)外治法療效獨(dú)特并且歷史悠久。耳穴壓豆是中醫(yī)特色療法，是根據(jù)耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系和全息理論，通過(guò)刺激相應(yīng)穴位達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)和疏通經(jīng)絡(luò)的目的?！鹅`樞·口問(wèn)》記載：“耳者，宗脈之聚也”，指出人體的臟腑器官按一定規(guī)律分布在耳郭上［21］，CHF 的病理基礎(chǔ)是心氣不足，雖病位在心，但五臟相關(guān)，其中以心、脾、腎與肺關(guān)系最為密切，心主血脈，可補(bǔ)心陽(yáng)，調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行；脾主運(yùn)化，可化痰祛濕；肺朝百脈，通調(diào)水道；腎主水，可調(diào)節(jié)水液代謝。本研究配合選穴內(nèi)分泌、三焦以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，五穴相合可泄?jié)犰铕觥⒗麧窕?，與CHF 的病因病機(jī)相契合[22]。配合神門可治療心悸、失眠等；交感可滋陰潛陽(yáng)，自主調(diào)節(jié)神經(jīng)，王不留行具有活血通絡(luò)之功效，通過(guò)反復(fù)的耳穴刺激，可改善心力衰竭病人的負(fù)性情緒，所以用王不留行籽按壓刺激耳部相應(yīng)穴位，達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、增加機(jī)體免疫力、調(diào)整臟腑氣血功能、抑制血管生成之效，從而改善病人的生活質(zhì)量。陳笑銀等[23-24]研究也表明，耳穴壓豆可以改善CHF 病人的臨床癥狀，提高病人的治療效果和生活質(zhì)量，有助于病人回歸社會(huì)。吳山永等[25]也觀察到耳穴壓豆在心腦血管疾病治療中取得了很好的療效。王宇杰等[5]也認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療CHF 有較好的臨床療效。

本研究對(duì)CHF 病人的PSQI 評(píng)分、HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分、NYHA 分級(jí)、臨床療效、生活質(zhì)量、治療依從性和病人滿意度進(jìn)行了觀察，兩組病人治療前生活 質(zhì) 量、PSQI 評(píng) 分、HAMA 評(píng) 分 和HAMD 評(píng) 分 比 較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組病人生活質(zhì) 量、PSQI 評(píng) 分、HAMA 評(píng) 分 和HAMD 評(píng) 分 均 較 干預(yù)前降低，并且觀察組更低；兩組病人的NYHA 心功能分級(jí)較干預(yù)前提高，并且觀察組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明耳穴壓豆配合體外反搏可改善病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

耳穴壓豆配合體外反搏治療能有效改善病人的臨床癥狀，緩解病人的不良情緒，改善病人的睡眠質(zhì)量，最終提高病人的治療效果和生活質(zhì)量。并且可體現(xiàn)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、療效顯著、副作用少等優(yōu)勢(shì)，容易被廣大病人及家屬接受，因此是一種安全、有效的措施。但是本研究為小樣本量、單中心研究，可能造成結(jié)果的不準(zhǔn)確，療效評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，存在一定的局限性，并且目前暫未查閱到耳穴壓豆聯(lián)合體外反搏治療CHF 的臨床研究，后期需更大規(guī)模、多中心臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究，以更好地了解耳穴壓豆配合體外反搏在CHF 病人中的臨床療效。