向金峰 王 剛 張 晗 張 嫻

急性單核細(xì)胞白血病(AML-M5)為急性髓系白血病(AML)，臨床表現(xiàn)主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高、髓外器官浸潤(rùn)等，有的還會(huì)伴急性腫瘤溶解綜合征或急性呼吸衰竭、凝血功能異常等，危及患者生命安全。CD56為神經(jīng)細(xì)胞粘附因子異構(gòu)體(N-CAM)，在AML部分患者中存在陽(yáng)性表達(dá)[1-2]。CD56抗原是自然殺傷細(xì)胞表面的特異性標(biāo)志，有研究報(bào)道顯示AML-M5中的CD56表達(dá)與患者生物學(xué)特征及預(yù)后存在相關(guān)[3]，在治療和預(yù)后分析中具有重要的指導(dǎo)意義[4]。為探討CD56+表達(dá)對(duì)AML-M5患病兒童臨床特征、療效及預(yù)后的影響，我們對(duì)84例14歲以下AML-M5患兒臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2017年4月期間我院收治初診的AML-M5 14歲以下患兒84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、組織化學(xué)染色、細(xì)胞遺傳學(xué)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等情況依據(jù)WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確AML-M5診斷[5]；②年齡<14歲；③意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)；④語(yǔ)言交流能力正常；⑤患兒家屬知情同意研究?jī)?nèi)容并配合研究進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒；②腫瘤疾病患兒；③嚴(yán)重肝腎功能異?；純?；④先天性心腦血管疾病患兒；⑤其他免疫系統(tǒng)疾病患兒。本研究?jī)?nèi)容符合醫(yī)院倫理學(xué)要求。84例患兒中男性48例，女性36例，年齡最小4歲，最大14歲，平均(9.31±3.64)歲。

1.2 治療方法

患兒均采用IA方案(去甲氧柔紅霉素、阿糖胞苷)、DA方案(柔紅霉素、阿糖胞苷)、MA方案(米托蒽醌、阿糖胞苷)先誘導(dǎo)治療1～2個(gè)療程，在患兒病情完全緩解時(shí)再采用大劑量的阿糖胞苷或含蒽環(huán)類藥物進(jìn)一步強(qiáng)化治療，如患兒病情未完全緩解則采用FLAG(阿糖胞苷、氟達(dá)拉濱、粒細(xì)胞集落刺激因子)或MEA(依托泊苷、米托蒽醌、阿糖胞苷)方案治療，每治療1個(gè)療程后間隔3～4周進(jìn)行第2個(gè)療程治療，每個(gè)患兒一般治療2個(gè)療程。

1.3 療效及預(yù)后觀察

通過(guò)電話、復(fù)查等方式一直保持對(duì)患者的隨訪工作，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5、骨髓中原始細(xì)胞<5%、血小板≥100×109/l，無(wú)髓外白血病，則可評(píng)定為治療后完全緩解，持續(xù)完全緩解指從治療后完全緩解之日起計(jì)算，期間無(wú)白血病復(fù)發(fā)達(dá)3年者[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CD56的表達(dá)及患兒臨床生物學(xué)特征

84例患兒中CD56+表達(dá)共27例，陽(yáng)性表達(dá)率為32.14%。CD56+患兒中男性15例、女性12例，年齡(9.26±3.80)歲，M5a 10例、M5b 17例，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)(73.21±12.93)×109/l，高白細(xì)胞血癥14例(51.85%)，髓外浸潤(rùn)16例(59.26%)。CD56-患兒共57例，其中男性33例、女性24例，年齡(9.35±3.45)歲，M5a 17例、M5b 40例，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)(54.21±10.64)×109/l，高白細(xì)胞血癥9例(15.79%)，髓外浸潤(rùn)17例(29.82%)。CD56+與CD56-患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高白細(xì)胞血癥及髓外浸潤(rùn)情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、年齡、亞型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同CD56表達(dá)的患兒臨床生物學(xué)特征

2.2 CD56的表達(dá)及患兒治療后療效

CD56+患兒中，10例經(jīng)1個(gè)療程、4例經(jīng)2個(gè)療程、3例經(jīng)3個(gè)療程達(dá)到完全緩解，達(dá)到完全緩解的平均療程數(shù)為(3.10±0.85)個(gè)；CD56-患兒中，26例經(jīng)1個(gè)療程、7例經(jīng)2個(gè)療程、5例經(jīng)3個(gè)療程達(dá)到完全緩解，達(dá)到完全緩解的平均療程數(shù)為(2.84±0.91)個(gè)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.999，P>0.05)。CD56+患兒完全緩解率、死亡率與CD56-患兒比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 CD56的表達(dá)及患兒預(yù)后

完全緩解的CD56+患兒隨訪期間復(fù)發(fā)率顯著高于CD56-患兒，但持續(xù)完全緩解率顯著低于CD56-患兒、平均生存時(shí)間顯著短于CD56-患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 不同CD56表達(dá)患兒完全緩解及死亡率比較(例，%)

表3 不同CD56表達(dá)患兒預(yù)后分析

3 討論

AML發(fā)病率及病死率逐年增高，在細(xì)胞遺傳學(xué)和分子異常上具有高度異質(zhì)性，細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑、表觀遺傳學(xué)發(fā)生改變，發(fā)病常伴各種不良染色體核型以及多種耐藥基因表達(dá)，造成患者的治療效果及耐受性低下，因此與AML的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、復(fù)發(fā)相關(guān)的研究成為熱點(diǎn)[7-9]。AML-M5是一種特殊類型的AML，大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)偏低，分類以原單和幼單核細(xì)胞增多為主，骨髓增生極度活躍或明顯活躍，病程兇險(xiǎn)，更是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[10]。

CD56抗原在內(nèi)分泌系統(tǒng)中表達(dá)較為豐富，具有介導(dǎo)表皮細(xì)胞進(jìn)行粘附、穿膜、移居、定居等功能，因而能影響細(xì)胞的粘附功能，又被稱為神經(jīng)細(xì)胞粘附因子[11-12]。AML-M5部分患者存在CD56的表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)年齡、不良遺傳學(xué)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD56的表達(dá)均會(huì)對(duì)AML患者的預(yù)后產(chǎn)生一定影響[3，6，13]，其中CD56與患者的預(yù)后關(guān)系最為密切，這可能是CD56的特殊粘附功能會(huì)增加髓外浸潤(rùn)的發(fā)生率，因而使得患者更容易發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移而影響預(yù)后。CD56在AML-M5兒童中是否也存在以上變化及對(duì)預(yù)后形成影響，尚不明確，本研究分析了我院收治的84例14歲以下AML-M5患兒CD56的表達(dá)及預(yù)后，結(jié)果顯示CD56+表達(dá)占到患病患兒的32.14%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及高白細(xì)胞血癥發(fā)生率、髓外浸潤(rùn)發(fā)生率明顯高于CD56-患兒，從生物學(xué)特征分析CD56+患兒與CD56-患兒在年齡及性別、分型方面無(wú)明顯差異性，表明以上因素與CD56的表達(dá)無(wú)明顯相關(guān)性。

有報(bào)道認(rèn)為CD56的表達(dá)對(duì)AML-M5患者的治療療效并無(wú)影響[14]，本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD56的表達(dá)對(duì)AML-M5患兒的治療療效也無(wú)影響，與報(bào)道是一致的，CD56+患兒化療療程1～3個(gè)療程時(shí)的完全緩解率與CD56-患兒基本接近，短期內(nèi)死亡率也無(wú)明顯差異性。CD56的表達(dá)對(duì)患兒的預(yù)后的影響已經(jīng)為臨床所認(rèn)識(shí)[15]，認(rèn)為可獨(dú)立影響到AML-M5患者的預(yù)后，如存在CD56的陽(yáng)性表達(dá)，則患者預(yù)后更差，其持續(xù)完全緩解時(shí)間及生存時(shí)間會(huì)明顯受到影響，即使在誘導(dǎo)化療期間達(dá)到完全緩解也會(huì)在短期內(nèi)再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)，具有不穩(wěn)定性。朱嘉蒔等[16]研究直接提示免疫表型CD56陽(yáng)性患兒預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示CD56+達(dá)完全緩解的患兒復(fù)發(fā)率高于CD56-患兒，持續(xù)完全緩解率低于CD56-患兒，而達(dá)到了完全緩解的CD56+患兒平均生存時(shí)間還是顯著低于CD56-患兒，表明在AML-M5患兒中CD56的表達(dá)對(duì)預(yù)后的影響與上述研究相符，CD56+可影響到患兒的預(yù)后，與趙慧慧等[17]提示的CD56表達(dá)對(duì)成人AML預(yù)后的影響也是相同的。盡管CD56的表達(dá)與AML-M5的復(fù)發(fā)率、持續(xù)完全緩解率、生存時(shí)間存在一定關(guān)聯(lián)，但其具體影響機(jī)制尚不明確，有報(bào)道認(rèn)為其可能與PGP的過(guò)量表達(dá)有關(guān)[18]，由于研究資料較少因而仍需要臨床更多的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果去證實(shí)。

綜上所述，CD56+表達(dá)的14歲以下AML-M5患兒較CD56-表達(dá)的患兒高白細(xì)胞血癥，髓外浸潤(rùn)發(fā)生及復(fù)發(fā)率高，患兒平均生存時(shí)間短，這些能夠?yàn)榛純旱闹委熂邦A(yù)后提供指導(dǎo)信息。