唐 俊 陳 穎 王勛松

國家癌癥中心《2018年中國腫瘤登記年報(bào)》指出[1]，2014年全國惡性腫瘤估計(jì)新發(fā)病例數(shù)約380.4萬例，腫瘤發(fā)病率為278.07/10萬，腫瘤的發(fā)病率逐年升高。腫瘤患者是醫(yī)院感染的高危人群[2-3],近年來，腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)院感染防控工作面臨著巨大挑戰(zhàn)。鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是院內(nèi)感染重要病原菌之一，感染不斷增多，耐藥日益嚴(yán)重[4-5]。為加強(qiáng)Ab院內(nèi)感染防控，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，江西省腫瘤醫(yī)院采取了嚴(yán)格消毒隔離、規(guī)范病原體送檢、合理使用抗菌素、定期抽查病歷、通報(bào)耐藥趨勢(shì)等措施，積極防控Ab院內(nèi)感染，取得一定成效?，F(xiàn)將2013至2017年該院Ab的流行現(xiàn)狀及耐藥趨勢(shì)變化報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

Ab資料來源于江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)院LIS系統(tǒng)，收集了2013年至2017年間所有臨床分離的Ab情況，包括科室、樣本來源，藥敏結(jié)果等，并刪除同一患者的重復(fù)樣本。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏分析

采用MicroScan?WalkAway 40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀和賽默飛世爾Aris 2X全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。

1.3 多重耐藥的判斷

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-Ab)是指對(duì)5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥，為多重耐藥菌株，包括頭孢菌素類(如頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(如亞胺培南)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦)、氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)和氨基糖苷類(如阿米卡星)。

1.4 質(zhì)量控制

所有研究者進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)。在收集資料時(shí)，由兩名研究者同時(shí)運(yùn)用LIS系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，再將兩份數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，確保資料收集的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用EXCEL 2016建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 19.0進(jìn)行相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢出情況

2013年至2017年，臨床病原微生物送檢標(biāo)本有34935份，共檢出1038株Ab，以2014年檢出的最多，檢出數(shù)為242株，檢出率為3.52%。各年度的檢出率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.558，P=0.001)。見表1。

表1 2013年～2017年各年度鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況

2.2 流行現(xiàn)狀

2.2.1 季節(jié)分布 從季節(jié)分布來看，Ab在第三季度檢出較多，共有414株，檢出率為4.56%；一季度的檢出最少，檢出率1.18%。不同季節(jié)的檢出率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=172.185，P<0.001)。見表2。

表2 2013年～2017年各季度鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況

2.2.2 科室分布 從科室分布看，以放療科室的檢出最多，共有280株，檢出率為4.85%;內(nèi)科科室次之，檢出率為3.03%；最低為外科科室，檢出率為2.34%。不同系統(tǒng)科室的檢出率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=96.392，P<0.001)。見表3。

表3 2013年～2017年不同系統(tǒng)科室鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況

2.2.3 人群分布 根據(jù)腫瘤患者的原發(fā)病灶進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析表明，Ab檢出最多的依次為：胸部腫瘤患者(檢出率4.57%)、骨與軟組織腫瘤患者(4.39%)、頭頸部腫瘤患者(3.77%)、乳腺腫瘤患者(2.39%)、消化腫瘤患者(1.80%)、淋巴血液腫瘤患者(1.78%)、婦科腫瘤患者(0.21%)。另外，老年腫瘤患者的Ab菌檢出率較高，為4.39%。

2.2.4 樣本來源 在檢出的1038株Ab樣本中，以痰和分泌物標(biāo)本居多，其中痰標(biāo)本有740份，占71.29%；分泌物標(biāo)本有95份，占9.15%；咽拭子有69份，占6.65%；其他類型標(biāo)本較少。

2.3 耐藥情況

2.3.1 耐藥趨勢(shì) 耐藥性分析結(jié)果表明，分離出的Ab對(duì)氨曲南、頭孢呋辛和阿莫西林/克拉維酸的耐藥率較高，分別為70.69%、65.21%和59.63%，均超過50%；對(duì)氨芐西林的耐藥率為48.11%；而對(duì)頭孢唑肟、頭孢噻肟、四環(huán)素等其余13種抗菌素的耐藥率均在30%以下。見表4。

表4 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析/%

2.3.2 多重耐藥率 分析結(jié)果表明，各年度分離出的MDR-Ab比例呈下降趨勢(shì)，從2013年的19.49%(38/195)下降到2017年的4.55%(10/220)，各年度MDR-Ab比例差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意見(χ2=96.392，P<0.001)。見表5。

表5 2013年～2017年各年度多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌比例

3 討論

腫瘤患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)很容易被大量消耗，常常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，同時(shí)經(jīng)過放、化療等治療后，機(jī)體抵抗力及免疫力受到重創(chuàng)，易發(fā)生院內(nèi)感染等各種并發(fā)癥[2-3]。在腫瘤?？漆t(yī)院，Ab是繼大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌之后，又一重要的醫(yī)院感染革蘭氏陰性菌[6-9]。申建維的報(bào)道指出，惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的病原菌均為多重耐藥菌[10]。Ab適應(yīng)環(huán)境的能力極強(qiáng)，能夠通過獲得外源性耐藥基因而產(chǎn)生多重耐藥性菌株和泛耐藥性菌株，MDR-Ab對(duì)患者的危害日益嚴(yán)重[11]。

該院Ab的流行現(xiàn)狀分析提示，第三季度分離的數(shù)量居多，這可能與第三季度的天氣炎熱、氣候潮濕，且Ab適宜在20 ℃～30 ℃，潮濕的環(huán)境中生長有關(guān)[12]。放療科室分離的Ab居多，與蔣正財(cái)、魯廣等的報(bào)道一致，放療過程中，患者的免疫系統(tǒng)會(huì)受到一定的傷害，有的甚至出現(xiàn)骨髓抑制，這使得放療成為醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3,13]。胸部腫瘤患者分離的數(shù)量居多，樣本主要是痰標(biāo)本，這與Ab的定植部位主要在呼吸道有關(guān)[14]。

耐藥性分析表明，該腫瘤專科醫(yī)院Ab對(duì)亞胺培南的耐藥率較低，僅為9.91%，遠(yuǎn)低于全國平均耐藥率(62.8%)[15]，以及多數(shù)學(xué)者的研究報(bào)道[16-20]。這得益于該院從2014年起加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用管理，主要的做法有：①實(shí)行目標(biāo)管理。醫(yī)院與各科室簽訂抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，對(duì)送檢率、抗菌藥物使用率等實(shí)行目標(biāo)管理。②加強(qiáng)培訓(xùn)，每年組織多次全院性培訓(xùn)，各科室不定期開展學(xué)習(xí)，強(qiáng)化手衛(wèi)生、消毒隔離和抗菌藥物合理使用，提高思想認(rèn)識(shí)和操作技能。③規(guī)范病原微生物送檢，出臺(tái)相關(guān)規(guī)定明確各科室送檢率，對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行全院通報(bào)，督促整改。④嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用。除必須根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物外，還須通過專家會(huì)診，確保特殊使用級(jí)抗菌藥物的正確使用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。⑤加強(qiáng)抗菌藥物合理檢查，制訂《運(yùn)行病例抗菌藥物合理使用檢查制度》，院感科每月組織臨床專家、臨床藥師對(duì)各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)較大的病例進(jìn)行檢查評(píng)分，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，對(duì)違規(guī)者做出相應(yīng)的處罰。幾年來，在這一系列措施的共同作用下，該院的多重耐藥情況得到有效控制，MDR-Ab的比例也呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢(shì)。

綜上所述，采取嚴(yán)格消毒隔離、規(guī)范病原體送檢、合理使用抗菌素、定期抽查病歷等院內(nèi)感染綜合防控措施，可有效控制鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的發(fā)生。