許海燕

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)上肢損傷中心(河南 洛陽 471000)

滑膜病變是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的顯著特點，是一種自身免疫性疾病，多發(fā)于手、足等小關(guān)節(jié)[1]。臨床早期表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，病變呈現(xiàn)持續(xù)性進展并反復(fù)發(fā)作，若早期未經(jīng)有效治療，最終會發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等而致殘，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。肩關(guān)節(jié)作為人體活動度最大的關(guān)節(jié)，炎癥、運動等容易對其造成損傷，但因其為非負重關(guān)節(jié)，患者早期重視度不夠，從而錯過最佳治療時機，故早期診斷類風(fēng)濕滑膜病變對于防止肩關(guān)節(jié)畸形、致殘等極為關(guān)鍵。目前臨床常用的影像學(xué)方法為超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，前者可通過定量或者半定量方法測量RA患者滑膜厚度，并通過觀察滑膜血流情況評估病變程度[3]，后者具有較高的軟組織對比和空間分辨力，可顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的軟骨破壞、骨侵蝕、骨髓水腫等情況，各有其特點[4]，故本研究通過比較肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕滑膜病變患者的超聲與MRI診斷價值，以期為臨床早期診斷提供客觀準確的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年8月至2019年10月本院收治的肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕滑膜病變患者42例(84個肩關(guān)節(jié))的臨床資料。所有患者中男11例，女31例；年齡24～65歲，平均年齡(41.29±8.46)歲；病程1～15年，平均病程(8.24±2.51)年。

納入標準：均符合RA診斷標準[5]；均為初次確診；均在本院接受HFUS和MRI檢查；因肩部腫脹、壓痛或者活動受限等癥狀就診；臨床資料完整。

排除標準：既往存在肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；肩周炎或者肩關(guān)節(jié)退行性病變者；因糖尿病、白血病等其他原因引起的關(guān)節(jié)病變者；肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射史。

1.2 方法HFUS檢查：儀器選用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，型號為Logio C9)，設(shè)置頻率為6～15MHz，超聲探頭選用SL15-4線陣探頭。指導(dǎo)患者采取坐位，上肢自然下垂，并將手掌朝上置于膝部，采用探頭對肱二頭肌長頭肌腱(LBT)、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌和小圓肌，同時對三角肌肩峰下滑囊、肩胛下滑囊等進行檢查，從不同角度觀察關(guān)節(jié)腔和肌腱周圍有無積液、關(guān)節(jié)面是否光滑、有無骨質(zhì)破壞、肌腱、腱鞘和滑膜回聲，并于最厚處測量增生的滑膜厚度。此外，評估滑膜血流信號。

MRI檢查：儀器選用磁共振檢查儀(德國西門子公司，型號為Avanto 1.5T)，指導(dǎo)患者取仰臥位，盡量使受檢部位靠近磁場中心，線圈中心與肱骨大結(jié)節(jié)相對應(yīng)。設(shè)置掃描參數(shù)：層厚為3mm，視野為160mm×160mm，層間距為0.5mm，矩陣為256×256，掃描序列為冠狀位和軸位自旋回波-T1加權(quán)序列(SE-T1WI)，TR為505ms，TE為16ms；冠狀位自旋回波-T2加權(quán)-脂肪抑制序列(SE-T2WI)，TR為3000ms，TE為37ms，采集次數(shù)為2次，掃描時間約為5～8min。所有患者均由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行閱片。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，進行χ2檢驗；計量資料以()表示，進行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方法的影像學(xué)表現(xiàn)(1)滑膜增生：超聲檢查顯示存在不規(guī)則的液性暗區(qū)，增厚的滑膜內(nèi)部呈低回聲或中等回聲，并可見增多的血流信號。MRI檢查顯示呈現(xiàn)不同程度的增厚，T1WI為低信號，T2WI和脂肪抑制序列為高信號條片影。(2)骨侵蝕：超聲檢查顯示骨性輪廓呈現(xiàn)不規(guī)則，骨表面可見不規(guī)則隆起，以大小結(jié)節(jié)、肱二頭肌腱溝附近較多。MRI檢查顯示關(guān)節(jié)邊緣、骨形態(tài)異常，T1WI為邊界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，缺損處呈圓形或者橢圓形。(3)關(guān)節(jié)積液：超聲檢查顯示關(guān)節(jié)間隙增寬，內(nèi)部可見條狀、帶狀的無回聲區(qū)，分布不均勻。MRI檢查顯示關(guān)節(jié)間隙可見條帶狀水樣信號。(4)軟骨損傷：超聲檢查顯示。MRI檢查顯示軟骨表面毛糙，局部出現(xiàn)變薄或者消失，可見不規(guī)則缺損，T1WI表現(xiàn)為中等強度信號，T2WI呈不規(guī)則高信號。HFUS可見局部關(guān)節(jié)軟骨回聲增高。

圖1 患者右肩關(guān)節(jié)超聲聲像圖。肱二頭肌長頭肌腱切面，可見米狀體形成(A)和滑膜增生(B)，圖中箭頭處表示肌腱周圍積液。圖2 患者右肩關(guān)節(jié)MRI圖像。冠狀位SE-T1WI圖像，可見關(guān)節(jié)積液(A)和滑膜增生(B)，圖中箭頭處表示關(guān)節(jié)下囊變。

2.2 兩種檢查方法的滑膜厚度比較超聲和MRI對滑膜厚度測量結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩種檢查方法的滑膜厚度對比()

表1 兩種檢查方法的滑膜厚度對比()

2.3 兩種檢查方法對病變的檢出率比較以影像學(xué)檢查綜合結(jié)果，結(jié)合患者實驗室檢查、臨床表現(xiàn)等確診的最終臨床結(jié)果為標準，超聲對于關(guān)節(jié)積液檢出率高于MRI，軟骨損傷檢出率低于MRI(P＜0.05)，其余病變檢出率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 兩種方法總的診斷效能比較超聲對關(guān)節(jié)積液檢查敏感度高于MRI，軟骨損傷敏感度低于MRI(P＜0.05)；在關(guān)節(jié)積液和軟骨損傷特異度、滑膜增生和骨侵蝕敏感度、特異度方面兩者相一致(P＞0.05)，見表3。

表2 兩種檢查方法對病變的檢出率對比[n(%)]

3 討 論

RA的發(fā)生可累及全身關(guān)節(jié)，其中肩關(guān)節(jié)是常見的受累部位，有研究顯示累及肩關(guān)節(jié)的RA達8%[6]。但因肩關(guān)節(jié)并非人體的負重關(guān)節(jié)，對其疼痛部位定位較為困難，在發(fā)病早期往往難以引起患者和臨床醫(yī)師的重視，致使患者錯過最佳治療時機，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等不良結(jié)局。因此，采取有效的手段及時檢出十分重要。

影像學(xué)檢查是診斷肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕滑膜病變的重要手段，也是判斷病情和評估療效的有效方法，目前常用的有X線平片、超聲和MRI檢查，但X線平片檢查因?qū)ぴ錾⒒ぱ椎炔±碜兓舾卸容^低，臨床應(yīng)用較為局限。高頻超聲具有良好的組織分辨力，對于關(guān)節(jié)及其周圍的軟組織結(jié)構(gòu)可清晰呈現(xiàn)，同時對于滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生等RA主要病理變化均具有較為典型的聲像圖表現(xiàn)，故具有較高的檢出率[7]。馬艷等[8]研究顯示超聲檢查對于RA的檢出率顯著高于X線平片檢查。此外，部分學(xué)者研究表明超聲還可在關(guān)節(jié)腔注射藥物治療RA以及后續(xù)療效評估中發(fā)揮重要指導(dǎo)作用[9]。本研究對肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕滑膜病變患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液等均具有不同的聲像圖表現(xiàn)，提示超聲檢查可通過關(guān)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流信號等區(qū)別不同的病變類型，對于RA的診斷具有重要價值。

表3 兩種方法總的診斷效能比較[%(n)]

MRI檢查可在早期發(fā)現(xiàn)病變，并明確病變的大小和范圍。MRI圖像由于具有良好的對比度和分辨率，可多方位、多參數(shù)成像，故能夠較好地顯示軟骨及其下骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、肌腱炎癥等異常情況，同時因為其具有多方向的方位成像，可清晰顯示X線平片檢查不能顯示或者顯示較差的一些組織和機結(jié)構(gòu)[10]。胡小麗等[11]對RA患者的X線和MRI進行比較分析，發(fā)現(xiàn)MRI的檢出率顯著高于X線平片，且在提供病變炎性過程的變化優(yōu)于X線片。孫雁等[12]研究還表明MRI檢查可用于RA患者病情活動性評估。本研究將其用于肩關(guān)節(jié)風(fēng)濕滑膜病變患者中，顯示不同病變類型的MRI圖像表現(xiàn)不同，提示MRI可通過病變在不同序列的信號強度、關(guān)節(jié)形態(tài)等區(qū)分不同的肩關(guān)節(jié)病變。

本研究中，超聲與MRI對比，顯示超聲對于關(guān)節(jié)積液檢出率、敏感度高于MRI，軟骨損傷檢出率、敏感度低于MRI，在關(guān)節(jié)積液和軟骨損傷特異度、滑膜增生和骨侵蝕的檢出率、敏感度、特異度方面兩者相一致，提示超聲在關(guān)節(jié)積液檢查方面更具有優(yōu)勢，MRI在軟骨損傷檢查方面更具有優(yōu)勢。究其原因，MRI在診斷軟組織病變中相較于超聲的分辨率和準確率更高，還具有良好的斷層能力，可通過T1WI序列更好地觀察骨髓、軟骨等信號變化，通過T2WI序列和壓脂序列觀察關(guān)節(jié)積液、軟骨水腫、肌鞘炎等異常情況，多序列、多方位以及多參數(shù)成像致使觀察對象更為清晰全面，有助于醫(yī)師掌握患者病變部位具體情況，因此在軟骨損傷方面檢出率更高[13]。超聲檢查的優(yōu)勢在于可通過彩色多普勒原因判斷增厚滑膜的血供情況，且應(yīng)用能量多普勒即可顯示低速血流，從而更好地判斷疾病嚴重程度，MRI則需要通過增強掃描才能實現(xiàn)，故前者更為簡單、快速；HFUS對于淺表部位(如滑膜、皮膚等)具有較高的組織分辨率，可較為清晰地顯示組織層次結(jié)構(gòu)、邊界和內(nèi)部回聲情況，還可通過關(guān)節(jié)囊積液的回聲輔助判斷積液的性質(zhì)[14]，故而對關(guān)節(jié)積液的檢出率優(yōu)于MRI。但MRI和超聲均存在部分漏診和誤診情況，前者可能是因為受關(guān)節(jié)表面腫脹和部分容積效應(yīng)影響，小關(guān)節(jié)的微小病變難以清晰顯示；后者可能是受超聲設(shè)備性能、受檢者體質(zhì)等影響，同時超聲穿透力較差，難以清晰顯示骨骼病變，且檢查過程中易受到各項因素導(dǎo)致的偽影影響[15]。此外，本研究還顯示超聲和MRI對于肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕滑膜病變患者的滑膜厚度測量值比較無統(tǒng)計學(xué)意義，總的診斷效能比較也無統(tǒng)計學(xué)意義，表明超聲和MRI對于滑膜厚度和滑膜病變檢查具有較好的一致性。但在研究中發(fā)現(xiàn)受肩關(guān)節(jié)滑膜增厚不均勻性的影響，超聲或者MRI所顯示的滑膜厚度并不一定是最大增厚處，故有可能在滑膜增厚程度的評估上具有一定的誤差。但HFUS可利用其掃查面靈活多變的特點對肩關(guān)節(jié)進行全方位的超聲掃查，減少其誤差。

綜上所述，超聲對于肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕滑膜病變患者基本病變檢出率和診斷效能與MRI基本相當(dāng)，且相比于MRI，具有操作簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟、安全等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。