曲 岷

濟南市按摩醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(山東 濟南 250001)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的全身性疾病，其中脊柱為主要病變部位，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病[1]。同時其骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)具備顯著特征，因此影像學(xué)檢查不僅是診斷AS的關(guān)鍵，也是判斷病變等級的重要依據(jù)。X射線(X-ray)平片對骶髂關(guān)節(jié)病變不足II的顯示不明顯[2]；磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)分辨率高，對于早期AS具有很高的診斷價值；多層螺旋CT(multislice spiral computer tomog-raphy，MSCT)檢查能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙，對于測定關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強直或部分強直有獨到之處[3]。臨床顯示，只有早期干預(yù)才能對AS有較好的治療效果[4]。因此，本研究選取了2017年1月至2019年6月期間的AS患者骶髂關(guān)節(jié)病變80例為研究對象，分別對其進行MSCT、MRI及X線檢查，得到其影像學(xué)資料并進行對比分析，旨在尋找各骶髂關(guān)節(jié)病變等級及類型最適合的檢查方式，為臨床分級和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月期間接受治療的80例強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)患者為研究對象，其中男性50例，女性30例；年齡18～45歲，平均年齡(31.89±6.04)歲，病程4.24～9.13年，平均病程(6.11±1.36)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：可以進行MSCT、MRI及X線影像檢查的患者；診斷符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[5]；所有患者及家屬對本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有骶髂關(guān)節(jié)其他疾病的患者；合并骨關(guān)節(jié)炎與脊柱滑脫癥者；患椎間盤突出等脊柱疾病者。

1.2 檢查方法MSCT檢查：使用 520pro16層螺旋CT(GE公司)進行骶髂關(guān)節(jié)掃描，掃描時患者行仰臥體位，將兩腿伸直，自髂嵴上緣，至股骨小轉(zhuǎn)子，掃描參數(shù)：電壓為120kV，層厚為2.5mm，層距為3.0mm，軟組織窗為W250/L20，骨窗為W1800/L300；根據(jù)骨組織重建法進行CT三維重建。

MRI檢查：使用Class 1.5T超導(dǎo)成像儀(西門子公司)，掃描方式為平行于骶骨長軸，以斜冠狀位(與S1-3連線平行)、由前到后掃描，掃描參數(shù)：SE序列T1WI，F(xiàn)SE序列T2WI，層厚為4mm，層數(shù)為12，矩陣為512×512。根據(jù)具體情況行增強掃描。

X線平片檢查：使用Digital Diagnost數(shù)字化X線機(飛利浦公司)，患者行仰臥體位，恥骨上方為X線中心。對患者進行骶髂關(guān)節(jié)正位、雙斜位檢查。參數(shù)：自動曝光，管電壓 80kV。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄三種檢查方法對AS骶髂關(guān)節(jié)病變檢出情況，關(guān)節(jié)面異常包括關(guān)節(jié)面浸潤、關(guān)節(jié)面骨囊變、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)強直、軟組織腫脹。

分級采用1984年修訂的標(biāo)準(zhǔn)[5]。X線：0級，無任何異常；Ⅰ級，存在可疑的侵蝕或硬化現(xiàn)象；Ⅱ級，局部性侵蝕或硬化，輕度異常，關(guān)節(jié)間隙無明顯異常；Ⅲ級，關(guān)節(jié)間隙明顯異常，進展性骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅳ級，完全性關(guān)節(jié)強直，重度異常。MSCT：0級，CT圖像無異常；Ⅰ級，CT圖像顯示骶髂關(guān)節(jié)面毛糙，髂骨或骶骨骨小梁增粗、紊亂，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下小囊變；Ⅱ級，CT圖像中出現(xiàn)單或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面多發(fā)骨質(zhì)破壞，呈蟲蝕樣，關(guān)節(jié)面下小囊變更加明顯，并可見較明顯的增生硬化區(qū)，關(guān)節(jié)間隙無明顯增寬或變窄；Ⅲ級，在Ⅱ級病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙的增寬或狹窄，并可出現(xiàn)部分關(guān)節(jié)強直；Ⅳ級，CT圖像顯示關(guān)節(jié)完全強直，關(guān)節(jié)間隙消失。MRI：0級，患者臨床癥狀、體征等無嚴(yán)重變化；Ⅰ級，骨髓出現(xiàn)脂肪性堆積或存在局限性軟骨硬化；Ⅱ級，骨髓出現(xiàn)中度脂肪堆積，中度軟骨硬化大于兩處的無融合侵蝕；Ⅲ級：假性擴大或輕度強直；Ⅳ級：強直。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種診斷方法影像學(xué)表現(xiàn)X線平片：骶髂關(guān)節(jié)間隙變寬，邊緣模糊、不規(guī)整，側(cè)髂骨關(guān)節(jié)面密度增高，累及患者雙側(cè)髂骨面硬化(圖1)。MSCT圖像表現(xiàn)為右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀，有可見的小囊變，機體關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕、硬化(圖2)。MRI關(guān)節(jié)軟組織腫脹表現(xiàn)為T1呈低信號，T2呈高信號；骶髂兩側(cè)的關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)為呈長T1、T2(圖3)。

圖1 X線平片。圖2 MSCT圖像。圖3 MRI圖像。

2.2 三種診斷方法骶髂關(guān)節(jié)病變分級診斷情況由表1可知，MSCT的總檢出率為83.75%，MRI的總檢出率為93.75%，X線平片的總檢出率為53.75%，MSCT和MRI的總檢出率顯著高于X線平片(P＜0.05)；MRI的總檢出率顯著高于MSCT(P＜0.05)。

2.3 三種診斷方法各病變征象檢出情況MSCT、MRI和X線均可檢查出關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬、骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)強直。只有MSCT和MRI可以檢查出軟組織腫脹，X線平片無法檢出。由表2可知，MSCT和MRI比較對于關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變和骨質(zhì)增生硬化的檢出率比較無顯著性差異(P＞0.05)；MRI對關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬、關(guān)節(jié)強直、軟組織腫脹的檢出率顯著高于MSCT(P＜0.05)；MSCT對關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變、骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)強直、軟組織腫脹的檢出率顯著高于X線(P＜0.05)；MRI對關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬、骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)強直、軟組織腫脹的檢出率顯著高于X線(P＜0.05)。

3 討 論

AS會引起脊柱、骶髂關(guān)節(jié)等骨關(guān)節(jié)的炎癥，常發(fā)于16～40歲青年男性[6]。初期癥狀為關(guān)節(jié)間滑膜增生，并出現(xiàn)纖維蛋白滲出的現(xiàn)象；而后期的癥狀則越發(fā)嚴(yán)重，出現(xiàn)了骨質(zhì)增生和硬化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄，引起骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面受累加重，繼而出現(xiàn)骨髓水腫，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面產(chǎn)生侵蝕，慢慢地在關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生和硬化，隨著患病時間越久，關(guān)節(jié)間隙先由早期的增寬逐漸變窄直到間隙完全消失，最終結(jié)果是關(guān)節(jié)強直形成[7]，嚴(yán)重者會導(dǎo)致殘疾，對患者的正常生活有著十分大的影響。隨著人們生活節(jié)奏的加快，AS的發(fā)病率也逐漸攀升，其早期病變一般難以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者發(fā)病后常感到乏力或一定程度的腰部疼痛，但往往這種時候已經(jīng)過了治療干預(yù)的最佳時期[8]。臨床上在早期采取治療才會有較好的療效和預(yù)后，因此尋找早期AS骶髂關(guān)節(jié)病變在臨床上的有效診療手段對患者十分重要?，F(xiàn)如今的臨床影像學(xué)診斷方法常用的有MSCT、MRI及X線平片，影像學(xué)檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強的特點。其中X線具有穿透性且分辨率高，可以通過人體組織間密度和厚度的差異來反映病變[9]，對于關(guān)節(jié)面骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化以及間隙變化反映較清晰，但對微小病變和軟組織的顯示效果不佳[10]。MSCT有容積掃描和窗技術(shù)，通過多平面重組，可以從各角度來觀察骶髂關(guān)節(jié)病變，清晰地顯示病變的細節(jié)特點，并可以通過骨窗和軟組織窗分析病變，除了能觀察骨質(zhì)的病變及結(jié)構(gòu)變化，還能觀察到軟組織的改變情況[11]。MRI采用多種成像序列，能發(fā)現(xiàn)AS患者骶髂關(guān)節(jié)的骨髓水腫、滑膜炎、韌帶附著點炎癥等急性期改變[12]。

表1 三種診斷方法骶髂關(guān)節(jié)病變分級診斷情況比較[n(%)]

表2 三種診斷方法各病變征象檢出情況比較[n(%)]

本研究結(jié)果顯示，MRI的總檢出率為93.75%，顯著高于MSCT(83.75%，P＜0.05)，MSCT的總檢出率顯著高于X線平片(53.75%，P＜0.05)，說明MRI對AS的診斷更加精確，主要區(qū)別在于對AS骶髂關(guān)節(jié)病變的0～Ⅰ級靈敏度，MRI對0級AS的檢出率為40%，而MSCT和X線均無法檢測出0及AS。這是因為MRI在軟組織診斷方面具有著較高的分辨率，能更加全面清晰地顯示出患者機體軟骨的病變，從而提高了AS分級的檢出概率[13]。而X線平片僅對ASⅢ級或Ⅳ級具有較高的檢出率，對Ⅱ級以下病變檢出率較差，與宋習(xí)忠等[14]的研究結(jié)果相似，這是因為關(guān)節(jié)面重疊問題發(fā)生概率大，導(dǎo)致識別困難[15]。并且本研究結(jié)果還顯示，MSCT、MRI和X線均可檢查出關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬、骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)強直。但只有MSCT和MRI可以檢查出軟組織腫脹，X線平片無法檢出。這是因為MSCT、MRI彌補了X線片關(guān)節(jié)面重疊、腸內(nèi)容物等影響檢出率的弊端，其有利于檢出骶髂關(guān)節(jié)微小病變，密度分辨率高，可通過三維重建技術(shù)或多平面重建技術(shù)顯示骶髂關(guān)節(jié)病變[16]。其中MRI對關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬、關(guān)節(jié)強直、軟組織腫脹的檢出率顯著高于MSCT(P＜0.05)，原因是MRI有較高的軟組織分辨率且無電離輻射，可以清晰顯示軟骨、滑膜、骨髓及肌腱的變化，顯示骶髂關(guān)節(jié)的炎性改變[17]。

綜上所述，AS骶髂關(guān)節(jié)病變患者可以采用MSCT、MRI診斷，準(zhǔn)確率相對較高，可為臨床提供參考。但本研究只進行了MSCT、MRI、X線平片的單項診斷探究，對于MSCT、MRI、X線平片的聯(lián)合診斷等方面有待深入研究。