張海飛 康鑫威

周口市中心醫(yī)院急診科(河南 周口 466000)

膝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其功能主要取決于骨骼和軟組織的穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織包括韌帶及半月板，其中半月板可減小壓力、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨及潤(rùn)滑等作用[1]。脛骨平臺(tái)骨折常由剪切和壓縮力引起，且常損傷半月板，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸屈功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此術(shù)前正確診斷半月板損傷對(duì)手術(shù)治療具有重要意義。目前臨床常采用X線平片、CT、關(guān)節(jié)鏡及MRI診斷軟組織損傷，其中X線平片和CT檢查分辨能力較差，掃描角度限制，因此準(zhǔn)確性不高[3]；關(guān)節(jié)鏡準(zhǔn)確性較高，是診斷半月板損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有一定創(chuàng)傷性，可增加手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥，因此具有一定局限性[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸用于診斷半月板損傷中，組織分辨率較高，對(duì)損傷的敏感性和特異性較高，具有無創(chuàng)特點(diǎn)[5]。因此本研究將MRI應(yīng)用于診斷半月板損傷中，并分析MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年5月我院收治的60例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料。其中男33例，女27例；年齡20～70歲，平均年齡(48.35±5.22)歲；致傷原因：交通傷39例，墜落傷21例；共有78個(gè)膝關(guān)節(jié)，其中雙膝18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由外傷所致[6]；年齡20～70歲；外側(cè)平臺(tái)骨折移位或塌陷，內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面未累及；符合手術(shù)指標(biāo)，無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，且臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器障礙者；依從性較差，無法配合影像學(xué)檢查者；臨床資料不完整者。

1.2 方法由同一個(gè)放射科醫(yī)師進(jìn)行檢查。MRI檢查：采用1.5T MRI掃描系統(tǒng)，取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)并固定小腿，膝關(guān)節(jié)自然外旋20～30°，置于MRI檢查線圈中心，囑咐患者保持不動(dòng)。參數(shù)：PDW矢狀：TR為1500ms，TE為35ms；T1WITSE(冠狀)：TR為432.38ms，TE為20ms；STIR(冠狀)：TR 2657.17ms，TE為50ms；SPIR(矢狀)：TR為1022.54ms，TE為6.6ms，層距3mm，間隔1mm，矩陣為256×256。

關(guān)節(jié)鏡檢查：采用美國(guó)Smith Nephew超三晶數(shù)字化關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作系統(tǒng)，患者取仰臥位，按照常規(guī)順序進(jìn)行內(nèi)外側(cè)半月板前后角和體部檢查，確定半月板形狀、損傷位置和程度，探查病變位置并做相應(yīng)處理。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查結(jié)果由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師分析，準(zhǔn)確定位病變部位及分級(jí)。半月板損傷分級(jí)參考Stoller分級(jí)法[7]：0級(jí)：半月板形態(tài)規(guī)則，呈低信號(hào)；Ⅰ級(jí)：半月板與關(guān)節(jié)面接觸的圓形信號(hào)增高影，且邊界不清；Ⅱ級(jí)：與半月板關(guān)節(jié)面接觸的水平行、線性高信號(hào)影，可延至關(guān)節(jié)囊緣；Ⅲ級(jí)：半月板撕裂，半月板內(nèi)高信號(hào)影累及關(guān)節(jié)面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析依據(jù)病例報(bào)告表原形，通過Epidata 3.1建立病例報(bào)告表數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行原始數(shù)據(jù)收集、錄入和整理。通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)半月板損傷分級(jí)采用χ2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)分析均以按照檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)判別。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷半月板損傷與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示(表1)，60例脛骨平臺(tái)骨折患者中陽性58例，陰性2例，與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果對(duì)照，MRI診斷半月板損傷時(shí)將3例陽性診斷為陰性，1例陰性診斷為陽性，MRI診斷半月板損傷的靈敏度為89.51%，特異度為94.83%，準(zhǔn)確性為93.33%。

2.2 MRI診斷半月板損傷分級(jí)與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照MRI診斷半月板損傷程度為：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)15例，MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 MRI診斷半月板撕裂與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照60例患者共檢測(cè)78個(gè)半月板，關(guān)節(jié)鏡檢查共32個(gè)半月板撕裂，MRI結(jié)果顯示35個(gè)半月帶撕裂，MRI診斷半月板撕裂的靈敏度為90.70%，特異度為95.33%，見表3。

表1 MRI診斷半月板損傷與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照(n)

表2 MRI診斷半月板損傷分級(jí)與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照[n(%)]

表3 MRI診斷半月板撕裂與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照(例)

2.4 MRI診斷脛骨平臺(tái)骨折患者半月板損傷的表現(xiàn)Ⅰ級(jí)損傷MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)類圓形高信號(hào)影，且高信號(hào)未達(dá)關(guān)節(jié)面緣，半月板形態(tài)正常(圖1A)；Ⅱ級(jí)損傷MR表現(xiàn)為水平、垂直或斜行高信號(hào)影，且高信號(hào)未達(dá)關(guān)節(jié)面緣，半月板形態(tài)正常(圖1B)；Ⅲ級(jí)損傷MRI的表現(xiàn)為半月板內(nèi)復(fù)雜形態(tài)高信號(hào)影，且高信號(hào)達(dá)到關(guān)節(jié)面緣(圖1C)。

圖1 典型病例MRI影像圖

3 討 論

半月板位于脛骨平臺(tái)和股骨外踝透明軟骨間，內(nèi)側(cè)半月板呈“C”型，外側(cè)呈“O”型，有減震、轉(zhuǎn)移載荷、穩(wěn)定關(guān)節(jié)等作用。由于膝關(guān)節(jié)在外力作用下關(guān)節(jié)會(huì)突然屈曲和旋轉(zhuǎn)而致半月板受壓、推移[8-9]。其內(nèi)緣游離缺乏血供，損傷后難以自行修復(fù)，且若早期診斷和治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及術(shù)后屈肌功能障礙，因此對(duì)半月板損傷患者明確診斷并采取合理治療對(duì)損傷后修復(fù)至關(guān)重要[10]。

關(guān)節(jié)鏡是檢查半月板損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有一定的創(chuàng)傷性，且價(jià)格昂貴，因此具有局限性[11]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸用于診斷半月板損傷中，其對(duì)骨骼及軟組織分辨率較高，且可多重掃描，建立三維模型，可顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、骨折部位、形態(tài)及周圍軟組織損傷。同時(shí)具有無創(chuàng)傷診斷的優(yōu)勢(shì)，組織層次分辨率較好[12-13]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷半月板損傷中Ⅰ級(jí)為19例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)15例，診斷準(zhǔn)確性為95.00%，敏感性為100.0%，特異性為94.83%，與李樑等[14]報(bào)道的MRI診斷半月板損傷的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度相一致，說明MRI檢車和關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的一致性極佳，具有較高的可信度，這是由于MRI對(duì)于半月板損傷具有較強(qiáng)排除能力，可顯示半月板內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在MRI上每個(gè)序列正常半月板呈低信號(hào)影，兩側(cè)冠狀位呈三角形低信號(hào)影，尖端指向髁間窩，見蝶形改變，且前后角是尖端相反的三角形。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷MRI的表現(xiàn)為高信號(hào)影，且高信號(hào)未達(dá)關(guān)節(jié)面緣，Ⅲ級(jí)損傷MRI表現(xiàn)為復(fù)雜形態(tài)高信號(hào)影，且高信號(hào)達(dá)到關(guān)節(jié)面緣，由于半月板撕裂時(shí)可吸收滑液，使局部質(zhì)子密度增加，且大分子和滑液相互作用可降低旋轉(zhuǎn)類率，進(jìn)而縮短T1、T2，增加信號(hào)強(qiáng)度，導(dǎo)致產(chǎn)生高信號(hào)影產(chǎn)生。且結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡檢查共32個(gè)半月板撕裂，MRI結(jié)果顯示35個(gè)半月帶撕裂，MRI診斷半月板撕裂的敏感性90.70%，特異性95.33%，與馬蔚等[15]的報(bào)道一致，說明MRI診斷半月板撕裂的價(jià)值與關(guān)節(jié)鏡相當(dāng)。但MRI檢查半月板損傷具有一定的假陽性率，本研究發(fā)現(xiàn)，1例陰性診斷為陽性，可能是因?yàn)榘朐掳迮c關(guān)節(jié)囊間滑膜、肌腱及血管等結(jié)締組織結(jié)構(gòu)。軟組織損傷時(shí)混合信號(hào)不均勻，易形成偽影。同時(shí)本研究出現(xiàn)假陰性患者3例，分析原因?yàn)椋簱p傷范圍較小，部分容積效應(yīng)可導(dǎo)致假陰性，且撕裂的半月板MRI表現(xiàn)為后根形態(tài)失常，容易漏診。因此臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行多方向觀察，以減少誤診及漏診。本研究還存在一定不足，未做到完全隨機(jī)雙盲原則，且納入樣本量較少，將在下一步研究中擴(kuò)大樣本量加以論證。

綜上所述，MRI是一種無創(chuàng)檢查，具有多方位、多序列成像特點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確判斷脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷部位、形態(tài)及程度，與關(guān)節(jié)鏡具有高度一致性，能夠?yàn)榕R床治療提供參考。