吳澤欽 吉靈 孫暉 曾淦華

【摘要】 目的：探討基于三維重建個體化單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療肺結(jié)節(jié)的臨床效果。方法：選擇2018年1月-2020年3月贛州市人民醫(yī)院收治的84例肺結(jié)節(jié)患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為重建組和對照組，每組42例。重建組行基于三維重建個體化單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，對照組行常規(guī)單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)。分析重建組術(shù)前與術(shù)中相關(guān)指標符合情況，比較兩組術(shù)中、術(shù)后指標和安全性。結(jié)果：術(shù)前三維重建結(jié)節(jié)部位定位成功率為100%，肺結(jié)節(jié)營養(yǎng)血管、肺結(jié)節(jié)毗鄰支氣管符合率分別為97.62%、95.24%。兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。重建組手術(shù)用時短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。重建組總引流量少于對照組，住院時間、引流管留置時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。重建組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)在三維重建指導下治療肺結(jié)節(jié)，能夠準確定位結(jié)節(jié)，提高手術(shù)安全性與精確性，減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復時間，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)節(jié) 解剖性肺段切除術(shù) 三維重建

Clinical study of Individualized Single-port Thoracoscopic Anatomical Segmentectomy Based on Three-dimensional Reconstruction in the Treatment of Pulmonary Nodules/WU Zeqin， JI Ling， SUN Hui， ZENG Ganhua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： 0-044

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of individualized single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy based on three-dimensional reconstruction in the treatment of pulmonary nodules. Method： A total of 84 patients with pulmonary nodules admitted to Ganzhou People’s Hospital from January 2018 to March 2020 were selected， they were divided into reconstruction group and control group according to a random number table， 42 cases in each group. The reconstruction group was treated with individualized single port thoracoscopic anatomical segmentectomy based on three-dimensional reconstruction， the control group was treated with conventional single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy. The conformity of related indexes of the reconstruction group before surgery and during surgery were analyze， and the indexes and safety during surgery and after surgery were compared between two groups. Result： The success rate of preoperative three-dimensional reconstruction of nodular location was 100%， and the coincidence rate of pulmonary nodules vegetative vessels and pulmonary nodules adjacent bronchus were 97.62% and 95.24%， respectively. There was no significant difference in the number of dissected lymph nodes during surgery between two groups （P>0.05）. The surgical time of the reconstruction group was shorter than that of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total drainage volume of the reconstruction group was less than that of the control group， and the length of hospital stay and indent time of drainage tube were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the reconstruction group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy for pulmonary nodules under the guidance of three-dimensional reconstruction can accurately locate the nodules， improve the safety and accuracy of the operation， reduce surgical trauma， and shorten the postoperative recovery time， which is worthy of promotion.

[Key words] Pulmonary nodules Anatomical segmentectomy Three-dimensional reconstruction

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.011

與肺葉切除術(shù)相比，解剖性肺段切除術(shù)可更多的保留肺組織，減小對肺功能所致的損害，是臨床治療肺部小結(jié)節(jié)患者的常用術(shù)式之一[1-2]。但肺段切除術(shù)中需解剖至末端的血管、支氣管，解剖結(jié)構(gòu)相對復雜，易引起肺段支氣管損傷、肺段血管出血，部分患者需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)治療[3-4]。因此術(shù)前充分了解靶段血管、支氣管的解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。個性化三維重建技術(shù)能夠精確定位肺結(jié)節(jié)部位，確定靶段支氣管、血管是否存在變異及其走形情況，對于手術(shù)方案的制定、指導術(shù)中識別靶段支氣管、血管等方面具有重要價值[5-7]。為此，本研究分析單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)在三維重建指導下治療肺結(jié)節(jié)的臨床效果，為臨床治療方案選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年3月贛州市人民醫(yī)院收治的84例肺結(jié)節(jié)患者。納入標準：（1）經(jīng)胸部CT檢查顯示磨玻璃樣成分≥50%，肺結(jié)節(jié)直徑≤2 cm;（2）心肺功能正常;（3）通過纖維支氣管檢查氣管、支氣管無贅生物。排除標準：（1）重要臟器嚴重不全;（2）腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;（3）血液系統(tǒng)疾病;（4）精神疾患;（5）凝血功能異常;（6）存在麻醉禁忌證;（7）臨床資料不全。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為重建組和對照組，每組42例。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前，兩組患者均取仰臥位行胸部CT平掃和增強掃描，掃描范圍為胸廓入口至膈肌。按照患者心肺功能等情況確定延遲時間，以保障肺動靜脈系統(tǒng)內(nèi)對比劑充盈效果最佳。一般肺靜脈掃描在造影劑注射10 s后進行，30 s后行肺動脈掃描，延遲時間為30 s。掃描參數(shù)：層厚1.0 mm，重建間隔0.5 mm，管電壓120 kV，管電流250 mAs，矩陣512×512。重建組：將掃描獲取的圖像傳輸至Mimics 22.0軟件實施三維模型計算、圖像分割，快速重建肺結(jié)節(jié)與手術(shù)部位肺組織、血管、支氣管的三維數(shù)字可視化模型，評估患者術(shù)前情況。明確單純肺段切除的邊距，即為完全切除時，病變組織與切緣間存在充足的無病變組織邊界，經(jīng)重建三維模型制定最佳手術(shù)路線，以降低手術(shù)風險。按照術(shù)前模擬手術(shù)規(guī)劃結(jié)果，根據(jù)患者實際情況實施在雙腔氣管插管、全身麻醉和健側(cè)單肺通氣條件下實施個性化單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)。對照組直接在雙腔氣管插管、全身麻醉和健側(cè)單肺通氣條件下實施單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)。術(shù)中取健側(cè)臥位，在腋中線-腋前線第4或第5肋間做一長約3 cm切口。術(shù)中離斷靶段支氣管與靶動脈、靜脈，保留段間靜脈，段間平面經(jīng)膨脹-萎陷法明確，用電刀或切割縫合器對段間肺組織分離，對第10、11、12組淋巴結(jié)實施清掃，并送至術(shù)中病理檢查，明確無轉(zhuǎn)移后，繼續(xù)實施肺段切除，反之，則實施縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)、肺葉切除術(shù)。術(shù)畢，常規(guī)經(jīng)切口留置胸腔閉式引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）分析重建組術(shù)前與術(shù)中相關(guān)指標符合情況，包括肺結(jié)節(jié)部位定位、肺結(jié)節(jié)毗鄰支氣管、肺結(jié)節(jié)營養(yǎng)血管。（2）比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況。術(shù)中情況包括清掃淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)用時，術(shù)后情況包括總引流量、引流管留置時間、住院時間。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢靜脈血栓、肺動脈栓塞、肺部感染、嚴重液氣胸（指單側(cè)肺壓縮30%及以上）、大量胸腔積液（積液量≥1 000 mL）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 重建組女18例，男24例;年齡33～70歲，平均（51.24±3.14）歲;結(jié)節(jié)部位：上葉22例，下葉20例。對照組女15例，男27例;年齡31～71歲，平均（51.19±3.10）歲;結(jié)節(jié)部位：上葉23例，下葉19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 重建組術(shù)前與術(shù)中相關(guān)指標符合情況分析 術(shù)前三維重建結(jié)節(jié)部位定位成功率為100%（42/42），肺結(jié)節(jié)營養(yǎng)血管、肺結(jié)節(jié)毗鄰支氣管符合率分別為97.62%（41/42）、95.24%（40/42）。

2.3 兩組術(shù)中情況比較 兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。重建組手術(shù)用時短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組術(shù)后情況比較 重建組總引流量少于對照組，住院時間、引流管留置時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 重建組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.486，P<0.05），見表3。

3 討論

肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)經(jīng)解剖性肺段切除術(shù)治療具有淋巴結(jié)清掃徹底、切除精準、預后好等優(yōu)點，與肺葉切除術(shù)相比，肺組織可獲得更多的保留，對肺功能的影響較小，可提高手術(shù)精準性;與楔形切除術(shù)相比，可實施肺內(nèi)淋巴結(jié)采樣，確保手術(shù)切緣達到R0切除，提高總體生存率[8-10]。因肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)密度接近周圍肺組織密度且可能無胸膜牽拉標志性特征，胸腔鏡下約有70%病變難以探查到具體部位[11-12]。另外，因肺內(nèi)支氣管、肺動靜脈之間存在錯綜復雜的解剖結(jié)構(gòu)，變異多，個體差異性較大，而普通薄層CT掃描多無法明確腫瘤部位和靶段支氣管、肺動靜脈的走行和部位，難以明確段間平面，術(shù)中易出現(xiàn)“漏切、誤切、少切、多切”等情況，易損傷重要臟器或造成大出血，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，影響術(shù)后恢復[13-15]。

三維重建技術(shù)能夠經(jīng)CT掃描獲取的圖像利用軟件實施三維重建，還原出3D幾何圖形，重建各個器官的形態(tài)，利用軟件用不同的顏色標記區(qū)分支氣管、肺靜脈、肺結(jié)節(jié)和肺動脈等，能夠360°旋轉(zhuǎn)重建圖像，經(jīng)多角度、多層次觀察判斷，找到最佳手術(shù)入路，制定個性化的手術(shù)方案，縮短術(shù)中思考、判斷時間，提高手術(shù)精確性[16-18]。本研究中，三維重建圖像與術(shù)中情況基本相符，術(shù)前三維重建結(jié)節(jié)部位定位成功率為100%，肺結(jié)節(jié)營養(yǎng)血管、肺結(jié)節(jié)毗鄰支氣管符合率分別為97.62%、95.24%。兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。重建組手術(shù)用時短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。重建組總引流量少于對照組，住院時間、引流管留置時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。重建組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)在三維重建指導下治療肺結(jié)節(jié)定位準確，能夠提高手術(shù)安全性與精確性，減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復時間。術(shù)前三維重建能夠?qū)Y(jié)節(jié)的肺段歸屬做出精確判斷，根據(jù)結(jié)節(jié)與重建血管、支氣管的關(guān)系，并依據(jù)肺段血管、支氣管相對固定解剖關(guān)系，直觀、準確的辨別所需切除的肺段、切除范圍、需保留與切除的血管，尤其在肺間靜脈判斷上，其是肺段平面的分界線，需保留血管，誤切可能會導致患者術(shù)后出現(xiàn)咯血等并發(fā)癥[19-20]。術(shù)前建立個性化肺結(jié)節(jié)三維數(shù)字化模型利于實施模擬手術(shù)演練，同時能為術(shù)中識別、定位肺動靜脈、肺段支氣管提供直觀、準確的實時導航，引導肺段血管、支氣管的分離和肺結(jié)節(jié)的清除，手術(shù)用時明顯縮短，提高手術(shù)精準性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，失血量少，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)安全性相對較高，利于患者術(shù)后早期恢復。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)患者接受基于三維重建個體化單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、定位準確、恢復快、安全性高等優(yōu)點，推廣、應用價值較高。

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（收稿日期：2021-01-07） （本文編輯：張明瀾）