梁毅 石慧鈴 李良 郭家俊 任海燕

【摘要】 目的：探討慢性腦缺血（CCI）患者CT腦灌注參數(shù)與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性。方法：收集2019年1月-2020年6月本院臨床擬診為CCI的患者52例，均接受全腦CT灌注成像（CTP）和頭頸部CTA檢查，測量患側(cè)和健側(cè)額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）。計算各灌注參數(shù)的相對比值（rCBF、rCBV、rMMT、rTTP），分析頸動脈狹窄程度。Spearman分析灌注不足組患者灌注參數(shù)相對比值與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性。結(jié)果：納入本研究的52例患者中，灌注不足組32例，灌注正常組20例。灌注不足組與灌注正常組頸動脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。灌注不足組各測量區(qū)域rCBF均較灌注正常組降低，rMTT、rTTP均較灌注正常組延遲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組各測量區(qū)域rCBV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腦灌注不足組中不同程度頸動脈狹窄患者最低灌注區(qū)各灌注參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。灌注不足組患者rCBF、rCBV與頸動脈狹窄程度均呈負相關(guān)（P<0.05），rMTT、rTTP與頸動脈狹窄程度均呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：CCI患者CT腦灌注參數(shù)與頸動脈狹窄程度存在一定相關(guān)性，可為臨床早期診斷和預(yù)防CCI發(fā)生發(fā)展提供影像學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 慢性腦缺血 頸動脈狹窄 灌注成像 體層攝影術(shù) X線計算機

[Abstract] Objective： To investigate the correlation between CT cerebral perfusion parameters and degree of carotid artery stenosis in patients with chronic cerebral ischemia （CCI）. Method： A total of 52 patients clinically suspected to be CCI in our hospital from January 2019 to June 2020 were collected. They all underwent whole brain CT perfusion imaging （CTP） and head and neck CTA. The cerebral blood flow （CBF）， cerebral blood volume （CBV）， mean transit time （MTT） and time to peak （TTP） of the affected and healthy frontal lobe， temporal lobe and basal ganglia were measured. The relative ratio of each perfusion parameter （rCBF， rCBV， rMMT， rTTP） were calculated， the degree of carotid artery stenosis was analyzed. Spearman analyzed the correlation between the relative ratio of perfusion parameters and the degree of carotid artery stenosis in patients in the hypoperfusion group. Result： Among the 52 patients included in this study， 32 were in the hypoperfusion group and 20 were in the normal perfusion group. Comparison of carotid stenosis between hypoperfusion group and normal perfusion group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The rCBF of each measurement area in the hypoperfusion group were lower than those in the normal perfusion group， the rMMT and rTTP were delayed than those in the normal perfusion group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of rCBV in each measurement area between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. Comparison of perfusion parameters in the lowest perfusion area of patients with different degrees of carotid artery stenosis in the cerebral hypoperfusion group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the hypoperfusion group， rCBF and rCBV were negatively correlated with the degree of carotid stenosis （P<0.05）， rMMT and rTTP were positively correlated with the degree of carotid stenosis （P<0.05）. Conclusion： There is a certain correlation between CT cerebral perfusion parameters and the degree of carotid stenosis in patients with CCI， which can provide imaging basis for early clinical diagnosis and prevention of CCI.

[Key words] Chronic cerebral ischemia Carotid artery stenosis Perfusion imaging Tomography X-ray computed

First-author’s address： Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.037

慢性腦缺血（chronic cerebral ischemia，CCI）是由于各種原因所致腦血流灌注長期持續(xù)性低于生理閾值，而引起的一系列以輕微腦功能異常為主的慢性腦病。常規(guī)CT和MR檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但患者臨床癥狀明顯。研究表明，CCI極易發(fā)展為短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，同時還與認知障礙性疾病密切相關(guān)[1-2]。因此，早期診斷和干預(yù)對延緩或避免CCI向腦梗死發(fā)展具有積極意義。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對頸動脈狹窄所致急性缺血性腦血管病的腦組織血流灌注改變研究較多[3-5]，但對CCI患者CT腦灌注參數(shù)與頸動脈狹窄相關(guān)性的研究報道較少。本研究通過應(yīng)用CT灌注成像技術(shù)（CT perfusion，CTP）分析不同狹窄程度頸動脈狹窄合并CCI患者的腦灌注參數(shù)變化情況，旨在探討CCI患者CT腦灌注參數(shù)與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月-2020年6月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院收治的因頭暈、頭痛、記憶力下降等癥狀而臨床擬診為CCI的患者52例，男33例，女19例;年齡38～81歲，平均（61.0±9.0）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國腦血管疾病分類2015》[6]，臨床表現(xiàn)符合慢性腦缺血診斷;②神經(jīng)系統(tǒng)檢查無局灶性癥狀和體征;③常規(guī)CT或MRI檢查未見異常，或僅有輕度腦萎縮及腦白質(zhì)脫髓鞘改變。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟病、肝衰竭或腎功能不全;②有碘過敏史;③圖像質(zhì)量差，不能滿足診斷;④其他疾病嚴(yán)重癥狀。患者或家屬均被告知相關(guān)情況并簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器和方法 采用德國西門子Siemens Definition Flash CT，患者取仰臥位，頭部固定，檢查時避免吞咽動作。先行全腦CTP掃描，3 min后再行頭頸部CTA檢查。

1.2.2 全腦CTP掃描參數(shù) 管電壓80 kV，管電流150 mAs，X線管轉(zhuǎn)速0.28 s/r，掃描層厚為5.0 mm。掃描范圍為頸1椎體下緣至顱頂，掃描線與顱底平行。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團注非離子型對比劑歐乃派克（350 mgI/mL）50 mL，給藥速率為5.0 mL/s，后以相同速率推注生理鹽水20 mL。注射對比劑后5 s進行全腦動態(tài)容積掃描，總掃描時間為44.81 s，時間序列為：0～21.00 s為第一掃描時相，間隔時間為1.50 s，共掃描14次;21.00～45.00 s為第二掃描時相，間隔時間為3.00 s，共掃描8次。所得原始數(shù)據(jù)以卷積核D23f重建為層厚5.0 mm、層間距5.0 mm的圖像，用于腦灌注分析。

1.2.3 頭頸部CTA掃描參數(shù) 管電壓100 kV，管電流135 mAs，X線管轉(zhuǎn)速0.28 s/r，掃描層厚為0.6 mm。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團注非離子型對比劑歐乃派克（350 mgI/mL）45 mL，給藥速率為4.0 mL/s，后以相同速率推注生理鹽水20 mL。采用Bolus-tracking法觸發(fā)掃描技術(shù)，掃描范圍為主動脈弓至顱頂，掃描線與顱底平行。所得原始數(shù)據(jù)以卷積核I26f重建為層厚0.6 mm、層間距0.6 mm的圖像，用于頸動脈狹窄程度評估。

1.2.4 圖像處理 將全腦CTP原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Syngo.via工作站CT灌注軟件進行圖像處理，選取左側(cè)（健側(cè)）頸內(nèi)動脈C7段作為輸入動脈，竇匯作為輸出靜脈，經(jīng)計算機彩色編碼處理后得到腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）等灌注參數(shù)的偽彩圖，分別在一側(cè)額葉、顳葉、基底節(jié)分別設(shè)置感興趣區(qū)，獲取該側(cè)感興趣區(qū)CBF、CBV、MTT、TTP灌注參數(shù)值。以腦中線為對稱軸在對側(cè)大腦半球等距離處設(shè)置另一組感興趣區(qū)，獲得對側(cè)感興趣區(qū)CBF、CBV、MTT、TTP灌注參數(shù)值。比較兩個對稱感興趣區(qū)的灌注參數(shù)值差異，將CBF較低者定義為患側(cè)，計算各灌注參數(shù)相對比值（rCBF、rCBV、rMTT、rTTP），灌注參數(shù)相對比值=患側(cè)灌注參數(shù)值/健側(cè)灌注參數(shù)值。另外，將頭頸部CTA原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Syngo.via工作站CT血管軟件進行圖像處理，重建頸總動脈和頸內(nèi)動脈的MIP和VR圖像，觀察雙側(cè)頸動脈管腔狹窄程度。

1.2.5 圖像分析 由2位具有10年以上神經(jīng)血管影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用獨立盲法對腦灌注情況和頸動脈管腔狹窄程度進行評估。腦實質(zhì)至少兩個連續(xù)層面灌注減低且患側(cè)感興趣區(qū)與健側(cè)感興趣區(qū)灌注參數(shù)差值大于10%[7]，則認為灌注不足。同時，將存在最低rCBF的感興趣區(qū)作為最低灌注區(qū)，記錄最低灌注區(qū)的各項灌注參數(shù)相對比值（最低rCBF、rCBV及最高rMTT、rTTP）。頸動脈狹窄程度評價方法參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[8]，即：狹窄率=（1-頸動脈最狹窄處血管直徑/狹窄病變遠端正常頸動脈內(nèi)徑）×100%。狹窄程度分為無狹窄（無血管阻塞）、輕度狹窄（狹窄率<50%）、中度狹窄（狹窄率50%～69%）、重度狹窄（狹窄率≥70%），每例患者以頸動脈管腔最高狹窄程度為準(zhǔn)。若評估判斷不一致，則與第3位高年資醫(yī)師協(xié)商一致決定。

1.3 觀察指標(biāo) 納入本研究的52例患者中，灌注不足組32例，灌注正常組20例。比較灌注不足組與灌注正常組頸動脈狹窄程度;比較灌注不足組與灌注正常組患者不同區(qū)域灌注參數(shù);比較腦灌注不足組中不同程度頸動脈狹窄患者最低灌注區(qū)各灌注參數(shù);分析灌注不足組患者各灌注參數(shù)與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。腦灌注參數(shù)與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 灌注不足組與灌注正常組頸動脈狹窄程度比較 灌注不足組與灌注正常組頸動脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.259，P=0.001），見表1。

2.2 灌注不足組與灌注正常組患者不同區(qū)域灌注參數(shù)比較 灌注不足組各測量區(qū)域rCBF均較灌注正常組降低，rMTT、rTTP均較灌注正常組延遲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組各測量區(qū)域rCBV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 典型案例 男，58歲，頭痛、頭暈半年余。影像學(xué)檢查見圖1～3。

2.4 腦灌注不足組中不同程度頸動脈狹窄患者最低灌注區(qū)各灌注參數(shù)比較 腦灌注不足組中不同程度頸動脈狹窄患者最低灌注區(qū)各灌注參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 灌注不足組患者各灌注參數(shù)與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性分析 灌注不足組患者rCBF、rCBV與頸動脈狹窄程度均呈負相關(guān)（P<0.05），rMTT、rTTP與頸動脈狹窄程度均呈正相關(guān)（P<0.05），見表4。

3 討論

目前的研究表明，動脈粥樣硬化引起的頸動脈系統(tǒng)血管痙攣、狹窄或閉塞是CCI的主要病因。頸動脈狹窄或閉塞能使頸動脈發(fā)生血流動力學(xué)改變，繼而引發(fā)腦血流量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀。如果不及時加以糾正，可能引起短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、腦卒中、血管性認知障礙，甚至癡呆[9-10]。因此，及時有效評估頸動脈狹窄程度與腦血流灌注情況，可為臨床早期干預(yù)CCI發(fā)生發(fā)展提供可靠影像依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，灌注不足組與灌注正常組頸動脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明頸動脈狹窄與CCI的發(fā)生存在著密切的聯(lián)系。頸動脈是腦部的重要供血動脈，其管腔狹窄會導(dǎo)致頸動脈血流灌注壓降低，繼而使遠端腦血管床發(fā)生血流動力學(xué)改變。由于腦血管具有自身適應(yīng)調(diào)節(jié)和側(cè)支循環(huán)代償機制，腦組織能通過腦循環(huán)儲備機制來維持腦血流灌注平衡。因此，多數(shù)頸動脈輕度狹窄患者在病變早期可不出現(xiàn)腦灌注不足的表現(xiàn)。隨著頸動脈血流灌注壓持續(xù)降低，腦血管儲備能力會逐漸下降，容易發(fā)展成為CCI。CCI是腦血流灌注長期低于生理閾值，但尚未達到腦組織缺血性梗死的狀態(tài)。這種長期低灌注狀態(tài)可使腦組織出現(xiàn)葡萄糖利用率下降和蛋白質(zhì)合成障礙，同時引發(fā)一系列神經(jīng)功能障礙，而神經(jīng)元不會出現(xiàn)永久性損傷[11-12]。

CTP作為一種快速、高效、無創(chuàng)的功能學(xué)成像技術(shù)，能及時有效反映腦血流動力學(xué)變化狀況，在評價CCI方面具有良好的相關(guān)性[13]。CBF和CBV兩者關(guān)系反映了腦缺血的程度及腦血管的代償能力。CBV增高提示腦血管的代償能力良好，而CBV降低越明顯，提示腦血管的代償能力越差，發(fā)生TIA和腦梗死的風(fēng)險性越高。MTT延長提示腦灌注壓下降和腦血管儲備能力受損，而TTP延長是側(cè)支循環(huán)建立和血管流速減慢共同作用的結(jié)果。MTT、TTP對鑒別缺血腦組織和正常腦組織具有很高的敏感性，但在評估腦缺血損害程度和預(yù)測腦梗死轉(zhuǎn)化風(fēng)險等方面不如CBF和CBV[14-15]。本研究結(jié)果顯示，灌注不足組各測量區(qū)域rCBF均較灌注正常組降低，rMTT、rTTP均較灌注正常組延遲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組各測量區(qū)域rCBV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明CCI患者存在腦血流低灌注和血管儲備能力受損，并可導(dǎo)致腦組織葡萄糖利用率下降和蛋白質(zhì)合成受阻，繼而出現(xiàn)輕微神經(jīng)功能障礙相關(guān)癥狀。而本研究中兩組各測量區(qū)域rCBV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明CCI患者腦血管尚具有良好的代償能力，可依靠小血管代償性擴張或建立側(cè)支循環(huán)來維持正常血供。但是，由于腦灌注壓降低和血管流速減慢，腦循環(huán)長期處于代償狀態(tài)，其血管儲備量已不能維持正常腦供血量，當(dāng)腦供血量減少或腦耗氧量增加時，CCI患者容易發(fā)生腦梗死。

頸動脈狹窄嚴(yán)重程度與腦組織血流動力學(xué)改變存在不同程度的相關(guān)性。周海生等[16]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)頸動脈重度狹窄與輕、中度狹窄所致CCI患者間灌注參數(shù)存在顯著差異。本研究結(jié)果顯示，腦灌注不足組中不同程度頸動脈狹窄患者最低灌注區(qū)各灌注參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與文獻[17]報道基本一致。頸動脈狹窄發(fā)生后，患側(cè)CBF會逐漸降低，MTT、TTP相對延遲，健側(cè)血管通過側(cè)支循環(huán)向患側(cè)代償供血，患側(cè)CBV可維持正常或輕度升高。隨著頸動脈狹窄程度加重，患側(cè)CBF降低愈加明顯，健側(cè)血管向患側(cè)分流也會增加，腦血管代償能力逐漸減弱，導(dǎo)致患側(cè)CBV降低，MTT、TTP明顯延長。當(dāng)腦血管代償能力達到極限時，健側(cè)血管灌注壓無法滿足自身側(cè)腦血供需求，從而引發(fā)健側(cè)腦組織出現(xiàn)低灌注改變。馮瑞等[18]研究認為，由于血管代償程度及血流灌注階段不同，健側(cè)缺血程度與患側(cè)存在差異。本研究采用患側(cè)與健側(cè)灌注參數(shù)比值作為觀察指標(biāo)，其數(shù)值變化代表了相應(yīng)血管代償階段的腦組織血流動力學(xué)改變，得到的數(shù)據(jù)更能反映不同程度頸動脈狹窄對CCI患者腦血流灌注的影響。

本研究同時顯示，灌注不足組患者rCBF、rCBV與頸動脈狹窄程度呈負相關(guān)，rMTT、rTTP與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)。rCBF代表流經(jīng)大腦特定區(qū)域的血流總量，rCBV代表腦組織微循環(huán)中的剩余血容量，而rMTT、rTTP延長主要是微循環(huán)障礙和血流速度減慢共同作用的結(jié)果[19]。張瑩等[20]研究認為，頸動脈狹窄程度越嚴(yán)重，全腦血流總量越少。隨著頸動脈狹窄程度的增加，其血流速度會逐漸減慢，全腦血流總量減少，腦組織血流灌注壓持續(xù)降低，最終導(dǎo)致CCI或腦梗死發(fā)生。相反，腦組織長期處于低灌注狀態(tài)也會使頸動脈血管外周阻力增加，血流速度減慢，血管內(nèi)凝血因子及血小板逐漸沉積，進一步加重頸動脈狹窄程度。本研究結(jié)果表明，CCI患者頸動脈狹窄程度越嚴(yán)重，CBF、CBV值越低，MTT、TTP延長越明顯，頸動脈狹窄程度與CT灌注參數(shù)存在一定的相關(guān)性。本研究的不足在于CCI患者的灌注異常不只與頸動脈狹窄程度具有相關(guān)性，還可能與多種影響因素相關(guān)，如大腦中動脈狹窄、側(cè)支循環(huán)重建、多血管病變等，尚需更進一步研究。

綜上所述，CCI患者CT腦灌注參數(shù)與頸動脈狹窄程度存在一定相關(guān)性，可為臨床早期診斷和預(yù)防CCI發(fā)生發(fā)展提供影像學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2020-12-16） （本文編輯：姬思雨）