奚少勇 磨立達 羅曉璐

【摘要】 目的：研究肺結核患者繼發(fā)肺部感染銅綠假單胞菌的耐藥性，從而指導臨床用藥。方法：收集南寧市第四人民醫(yī)院2014年6月-2019年6月住院或門診治療的135例肺結核病例，采用半自動結核鑒定藥敏系統(tǒng)和自動微生物鑒定儀，對135例痰液或灌洗液培養(yǎng)出結核分枝桿菌和銅綠假單胞菌肺結核患者進行銅綠假單胞菌藥敏試驗，分析不同患者的耐藥性。結果：CD4+T淋巴細胞<500個/μL者與≥500個/μL者對阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;CD4+T淋巴細胞<500個/μL者與≥500個/μL者對氨曲南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不同年齡和性別的患者對阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：肺結核患者繼發(fā)肺部感染銅綠假單胞菌時，外周血CD4+T淋巴細胞<500個/μL的患者對氨曲南、美羅培南和左氧氟沙星的耐藥率更高，臨床用藥應高度重視。

【關鍵詞】 肺結核 肺部感染 銅綠假單胞菌 CD4+T淋巴細胞 耐藥率

[Abstract] Objective： To study the drug resistance of pseudomonas aeruginosa secondary to pulmonary infection in patients with pulmonary tuberculosis， so as to guide clinical medication. Method： A total of 135 cases of tuberculosis treated in the Fourth People’s Hospital of Nanning from June 2014 to June 2019 were collected. The drug susceptibility test of pseudomonas aeruginosa in 135 tuberculosis patients with Mycobacterium tuberculosis and pseudomonas aeruginosa cultured in sputum or perfusion fluid was carried out by using semi-automatic tuberculosis drug susceptibility system and automatic microorganism identification instrument. The drug resistance of different patients was analyzed. Result： Comparison of the drug resistance rates of CD4+T lymphocytes < 500 /μL and ≥500 /μL?to Amikacin， Ciprofloxacin， Gentamicin， Ceftazidime， Cefepime， Tobramycin， Piperacillin and Piperacillin/Tazobactam， there were no significant differences （P>0.05）. The drug resistance rates of CD4+T lymphocytes < 500 /μL?and ≥500 /μL to Aztreonam， Meropenem and Levofloxacin were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of drug resistance rates of Amikacin， Aztreonam， Ciprofloxacin， Meropenem， Gentamicin， Ceftazidime， Cefepime， Tobramycin， Levofloxacin， Piperacillin and Piperacillin/Tazobactam in patients of different ages and genders， there were no significant differences （P>0.05）. Conclusion： In pulmonary tuberculosis patients with secondary pulmonary infection of pseudomonas aeruginosa， patients with peripheral blood CD4+T lymphocytes <500/μL had higher drug resistance rates to Amtronam， Meropenem and Levofloxacin， which should be paid more attention to in clinical use.

[Key words] Tuberculosis Pulmonary infection Pseudomonas aeruginosa CD4+T lymphocytes Drug resistance rate

First-author’s address： Nanning Fourth People’s Hospital， Nanning 530023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.038

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是假單胞菌屬的代表菌種，是導致肺部感染的主要條件致病菌[1]，其廣泛分布于土壤、水和空氣中，常寄居于人體的皮膚，呼吸道及消化道等，為條件致病菌，也是醫(yī)院感染的常見病原菌之一[2]。PA引起的感染往往治療較為困難，且持續(xù)和反復[3]。肺結核患者常常合并PA肺部感染，這是由于肺結核患者長時間服用抗結核藥物治療，使得機體微生態(tài)失衡，加上自身免疫系統(tǒng)抵抗力低下，導致體內(nèi)菌群發(fā)生明顯紊亂，正常菌群轉變成為條件致病菌所致，易合并PA感染[4-5]。肺結核繼發(fā)PA感染將導致患者病情明顯加重，不僅會嚴重影響其臨床治療效果，降低患者預后，也會明顯增加患者經(jīng)濟負擔。近年來臨床對肺結核繼發(fā)下呼吸道感染的病原學特點和耐藥性分析的研究不斷深入，現(xiàn)已明確PA為肺結核患者繼發(fā)下呼吸道感染的常見病原菌，但關于肺結核患者亞組分析與PA感染耐藥性的相關性研究少見，為深入研究，提高臨床對肺結核繼發(fā)PA感染患者的治療效果，本文選擇年齡、性別和CD4+T淋巴細胞數(shù)量作為肺結核患者亞組的分組指標，探討肺結核繼發(fā)PA肺部感染患者的耐藥性與上述指標的關系。現(xiàn)收集2014年6月-2019年6月在南寧市第四人民醫(yī)院住院或門診治療的135例患者，痰液或灌洗液標本均培養(yǎng)分離出結核分枝桿菌和PA，并對PA進行藥敏試驗，分析其耐藥情況。采用湖南天地人公司細菌鑒定及藥敏測試儀（TDR-1002）和法國生物梅里埃公司微生物鑒定儀（VITEK-2）進行耐藥分析，旨在為臨床合理使用抗生素提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2019年6月在南寧市第四人民醫(yī)院住院或門診治療的135例肺結核合并PA肺部感染患者，男98例，女37例;年齡5～93歲，平均（54.00±12.36）歲。（1）納入標準：①診斷均符合2018年實施的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結核診斷WS288—2017》診斷標準;②無身體其他組織器官嚴重損傷;③配合留取痰液、血清標本送檢。（2）排除標準：①合并嚴重心、肺功能衰竭;②認知障礙或者精神疾病;③妊娠期或哺乳期女性;④臨床資料缺損。標本均為其痰或灌洗液，經(jīng)接種相應的培養(yǎng)基，同時培養(yǎng)分離出結核分枝桿菌和PA，并對PA進行藥敏試驗。符合醫(yī)院倫理委員會規(guī)定并經(jīng)患者同意。

1.2 方法 PA培養(yǎng)、鑒定及藥敏：收集痰液前囑患者用生理鹽水漱口，指導患者用力將痰液咳出，取3 mL痰液盛于無菌瓶內(nèi)送檢，灌洗液由臨床醫(yī)生取材送檢，標本分別接種于麥康凱及血平板（平板由鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)），對培養(yǎng)的菌株進行篩選，平板上至少3個“+”時判斷為病原菌，對分離得到的病原菌通過菌落形態(tài)、色素觀察、革蘭染色、氧化酶試驗等進行初步鑒定。采用湖南天地人公司細菌鑒定及藥敏測試儀和法國生物梅里埃公司微生物鑒定系統(tǒng)進行鑒定和藥敏的測試，質控菌株為ATCC（278533），通過觀察抑菌環(huán)的直徑評價菌株對抗菌藥物的敏感性，具體參照第29版中文版《M100抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準》。。

1.3 觀察指標 比較不同外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)量患者的耐藥性;比較不同性別患者的耐藥性;比較不同年齡患者的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)量患者的耐藥性比較 CD4+T淋巴細胞<500個/μL者與≥500個/μL者對阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;CD4+T淋巴細胞<500個/μL者與≥500個/μL者對氨曲南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 不同性別患者的耐藥性比較 男性和女性對阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 不同年齡患者的耐藥性比較 年齡<60歲和≥60歲者對阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

由于結核分枝桿菌耐藥菌株尤其是多重耐藥菌株的出現(xiàn)，近年來，肺結核的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。多種抗結核藥物在臨床中廣泛使用，加上肺結核患者免疫功能低下，使得PA耐藥菌株不斷增多，耐藥程度日益嚴重[6]。PA的感染率和耐藥率均呈上升的趨勢，由于PA耐藥菌株的增多，難以被徹底清除，使得感染反復出現(xiàn)[7]。而長期使用抗生素，會促進PA產(chǎn)生耐藥性，加重肺部感染[8]。

肺結核患者免疫能力較差，且多合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者因長期、慢性的肺組織結構破壞而導致氣道的自凈能力明顯下降，條件致病菌或其他部位的定植菌發(fā)生移位進入下呼吸道后迅速生長繁殖，成為致病菌。此外由于肺結核患者多病程較長，肺部病變明顯，長期的抗結核、抗感染治療雖能夠在一定程度上抑制革蘭陽性菌的生長繁殖，但藥物對革蘭陰性菌的抑制作用較差，且結核分枝桿菌增殖時存在厭氧傾向，該環(huán)境易于革蘭陰性菌的生長繁殖，因此肺結核患者易并發(fā)下呼吸道感染，且以革蘭陰性菌為主?？咕幬锏拇罅繎?，也導致細菌耐藥問題日漸突出。

PA耐藥機制非常復雜，而且目前不十分清楚，一般認為主要有以下幾方面，（1）胞壁通透性發(fā)生改變，從而引起耐藥[9];（2）質粒或染色體介導產(chǎn)生金屬酶和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等多種水解酶，而導致PA耐藥[10];（3）結合位點改變，引起低親和力受體-青霉素結合蛋白（PBPs）DNA旋轉酶等結構改變，從而發(fā)生耐藥[11];（4）細菌分泌多糖基質、纖維蛋白、脂蛋白等而形成包繞細菌的膜樣物，保護細菌逃逸宿主免疫和抗菌藥物的殺傷作用[12];生物被膜也提高了PA對抗抗生素的能力[13];（5）PA產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶和氨基糖苷類抗菌藥物作用靶位16srRNA 基因突變，引起對氨基糖類藥物發(fā)生耐藥[10]。

本研究收集的標本為痰或灌洗液，接種相應的培養(yǎng)基，同時培養(yǎng)出結核發(fā)分枝菌和PA，并對PA進行藥敏試驗。本研究結果顯示，CD4+T淋巴細胞<500個/μL者與≥500個/μL者對阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;CD4+T淋巴細胞<500個/μL者與≥500個/μL者對氨曲南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。男性和女性、年齡<60歲和≥60歲者對阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明患者免疫力下降，PA感染耐藥性提高[14]。及時、有效、合理的使用抗生素是治療PA感染最有效的方法，可以縮短患者治療周期[15-16]，減少患者經(jīng)濟負擔，提高患者生活質量和生存率[17-18]。為了避免濫用抗生素而導致耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，臨床應根據(jù)藥敏檢測結果選擇恰當?shù)目股剡M行治療，特別是對于免疫低下患者[19-20]。

綜上所述，我國作為肺結核高發(fā)國家之一，多數(shù)肺結核患者生存環(huán)境不佳、生活質量較差、未得到系統(tǒng)有效的治療，且因病情易出現(xiàn)反復，極易發(fā)生肺結核并發(fā)下呼吸道感染。肺結核合并PA肺部感染患者，容易對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，免疫功能低下患者對氨曲南、美羅培南和左氧氟沙星的耐藥更易發(fā)生，臨床用藥應高度重視。

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（收稿日期：2020-12-08） （本文編輯：姬思雨）