夏姿詢

【摘要】 目的：探討布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外在老年下肢骨折麻醉中的價值及作用。方法：選取2020年6月-2021年6月佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院收治的128例老年下肢骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組64例。對照組實施連續(xù)硬膜外麻醉，研究組實施布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉。觀察分析兩組麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、麻醉指標、生命體征及VAS評分情況。結果：研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究組麻醉見效時間短于對照組，麻醉藥物使用劑量少于對照組（P<0.05）。兩組麻醉后30 min MAP、HR、RR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組麻醉后30 min SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組手術結束時、術后6、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。結論：老年下肢骨折患者使用布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉效果顯著，并發(fā)癥少，可有效改善其生命體征，減輕疼痛，具有較高的安全性，值得應用。

【關鍵詞】 布比卡因 麻醉方式 下肢骨折 老年 并發(fā)癥

Value and Role of Bupivacaine in Subarachnoid Epidural Anesthesia for Lower Limb Fractures in Elderly/XIA Zixun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 0-051

[Abstract] Objective： To investigate the value and role of Bupivacaine in subarachnoid epidural anesthesia for lower limb fractures in the elderly. Method： A total of 128 elderly patients with lower limb fractures treated in Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2020 to June 2021 were randomly divided into two groups according to the random number table method， 64 cases in each group. The control group was given continuous epidural anesthesia and the study group was given Bupivacaine subarachnoid epidural anesthesia. The anesthetic effect， complications， anesthetic indexes， vital signs and VAS score of two groups were observed and analyzed. Result： The excellent rate of anesthesia in the study group was higher than that in the control group， and the complication rate was lower than that in the control group （P<0.05）. The effective time of anesthesia of the study group was shorter than that of the control group， and the dosage of anesthetic drugs was less than that of the control group （P<0.05）. There were statistically significant differences in MAP， HR and RR between two groups at 30 min after anesthesia （P<0.05）， while there was no statistically significant difference in SpO2 between two groups at 30 min after anesthesia （P>0.05）. The VAS scores of the study group at the end of surgery， 6 and 24 h after surgery were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Bupivacaine subarachnoid epidural anesthesia for elderly patients with lower limb fractures has significant effect and less complications， it can effectively improve their vital signs and reduce pain， it has high safety and is worthy of application.

[Key words] Bupivacaine Anesthesia mode Lower limb fracture Elderly Complication

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.012

臨床研究表明，老年人受到身體機能衰退和骨質疏松等的影響，其下肢骨折發(fā)生率可高達31%[1]?，F(xiàn)已成為骨科常見疾病，而這種疾病多采用手術進行治療。但是受到老年患者自身的影響，不管采取哪種麻醉方式均會對其產生一定影響。老年患者實施麻醉容易造成組織循環(huán)異常，抑制呼吸功能，進而增加手術風險，不利于術后康復，所以也對麻醉方式的應用提出了更高的要求。布比卡因作為臨床一種常見藥物，其麻醉效果顯著，研究發(fā)現(xiàn)，在此基礎上采取蛛網膜下腔-硬膜外麻醉可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有理想的麻醉效果[2]。因此本文旨在探討老年患者采取這種麻醉方式的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年6月本院收治的128例老年下肢骨折患者作為研究對象。（1）納入標準：①溝通良好;②經影像學檢查確診;③符合相關手術指征。（2）排除標準：①脊柱畸形;②手術耐受差;③凝血障礙;④穿刺困難;⑤藥物麻醉禁忌證。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組64例。本研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組取上側臥位，在L1～2實施穿刺，將硬膜外導管放置妥當，然后注射鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：中國大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20065388，規(guī)格：10 mL︰0.2 g）4 mL，最后根據實際情況間斷注入。研究組，患者呈上側臥位，于L2～3實施穿刺，完成后待腦脊液回流順暢，將布比卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020570，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）5 mL與注射用水2 mL混合進行注射，然后拔出腰針，放置硬膜外導管，叮囑其呈向上側臥位維持8 min，然后實施手術，術后實施抗感染治療。兩組均密切觀察各項指標，并根據具體情況對癥處理。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。麻醉效果評定：手術過程中患者沒有出現(xiàn)疼痛情況，手術進展順利為優(yōu);手術過程中患者出現(xiàn)輕微疼痛，但能承受，手術也可順利進行為良;患者不能忍受疼痛，手術中斷為差[3]。優(yōu)良=優(yōu)+良。并發(fā)癥包括低血壓、心動過緩及寒戰(zhàn)。（2）比較兩組麻醉指標。（3）比較兩組生命體征。呼吸頻率（RR）應用呼吸健康測試儀檢測，心率（HR）應用心電儀檢測，平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）則采用血氣分析儀測定[4-5]。（4）比較兩組各時間點視覺模擬評分法（VAS）評分。記錄麻醉前、手術結束時、術后6、24 h的VAS評分，滿分10分，0分表示無痛，10分表示重度痛疼[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男35例，女29例;年齡61～75歲，平均（68.1±2.8）歲;手術類型：人工股骨頭關節(jié)置換22例，髖關節(jié)置換23例，股骨粗隆間骨折內固定19例。對照組男36例，女28例;年齡62～74歲，平均（68.2±2.7）歲;手術類型：人工股骨頭關節(jié)置換23例，髖關節(jié)置換24例，股骨粗隆間骨折內固定17例。兩組性別、年齡、手術類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組（字2=9.137，P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=12.671，P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻醉指標比較 研究組麻醉見效時間短于對照組，麻醉藥物使用劑量少于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組麻醉前、麻醉后30 min生命體征比

較 兩組麻醉前各生命體征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組麻醉后30 min MAP、HR、RR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組麻醉后30 min SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組不同時間點VAS評分比較 兩組麻醉前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組手術結束時、術后6、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

下肢骨折多見于老年人群，尤其是老年骨折患者通常伴隨心腦血管疾病，其身體承受能力較差，所以給予及時有效的治療顯得十分重要[7]。但是在治療過程中采取何種麻醉方式對穩(wěn)定其生命體征具有一定積極意義。這是由于老年患者的機體功能明顯衰減，機體對各種麻醉藥物的消除速率明顯降低，如果出現(xiàn)阻滯不全情況，就需要實施靜脈用藥，容易對循環(huán)呼吸產生較大的干擾，進而增加麻醉風險[8-9]。以往在老年患者手術過程中，多采用連續(xù)硬膜外麻醉方式，其存在操作簡便、費用低等優(yōu)勢，而且其在麻痹交感神經的同時，還會提高血管擴張量，明顯加快血液循環(huán)，能有效預防深靜脈血栓[10]。但是這種方式見效較慢，導致有些患者在手術過程中仍然存在疼痛感，使得療效不甚理想，而且大量應用麻醉藥物術后會出現(xiàn)多種呼吸性的并發(fā)癥。臨床研究顯示，蛛網膜下腔與阿片類藥物聯(lián)合應用能夠提高局麻藥的效果，可以顯著減少藥物用量，穩(wěn)定生命體征，不會再次造成創(chuàng)傷[11]。

在選取麻醉藥物時，布比卡因效果顯著，其對老年患者產生的創(chuàng)傷較小，可以合理控制藥物劑量，而且見效時間也較快，經過注射后不需要對其實施特殊處理，藥物經過機體代謝后可以自行緩解，安全性較高[12-13]。同時在蛛網膜下腔-硬膜外麻醉下可以發(fā)揮出布比卡因的優(yōu)勢，在給藥時對老年患者產生的不良影響較小，顯著縮短麻醉潛伏時間。臨床研究表明，布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉不會損害機體的肌肉組織，可松弛肌肉組織，減少血液循環(huán)對老年患者產生的不良影響[14]。另外，這種麻醉方式操作難度也較低，經麻醉后可以加快下床活動時間，在一定程度上緩解了老年患者的負面情緒，降低靜脈血栓發(fā)生率，進而促進其術后恢復。本研究結果顯示，研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。表明經布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉效果顯著，并發(fā)癥少。分析原因可能是布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉應用在手術過程中全方面考慮了麻醉穿刺點以及藥物應用劑量等，可以顯著減少藥物應用劑量，有效避免對其循環(huán)功能產生不良影響，使藥物快速見效，老年患者也不會出現(xiàn)疼痛嚴重的情況，促進手術順利開展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]。

本研究結果顯示，研究組麻醉見效時間短于對照組，麻醉藥物使用劑量少于對照組（P<0.05）。表明布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉起效時間快，其藥物使用劑量也較少。這種麻醉方式具有以下優(yōu)勢：（1）不會影響呼吸功能和血流動力學;（2）避免單純應用布比卡因效果不理想的問題[17]。而且與單純使用布比卡因相比，復合蛛網膜下腔-硬膜外麻醉方式見效更快，延長術后鎮(zhèn)痛時間，還不受手術時間限制，利用硬膜外導管來增加需要使用的藥物劑量，可有效控制麻醉藥物的劑量[18]。值得注意的是布比卡因容易引起心血管毒性反應，所以在應用這種藥物時需要控制控制在合理濃度范圍之內[19]。

如果在硬膜外麻醉中使用麻醉藥物較多就會滯留于蛛網膜下腔，影響循環(huán)功能的同時，還可抑制呼吸，增加手術風險。因老年患者的肺功能逐漸衰竭，所以在治療中不能應用全麻，防止影響其術后康復[20]?，F(xiàn)階段，臨床應用布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉方式在使用中可以更好地控制劑量，快速發(fā)揮麻醉作用。同時這種方式可以有效抑制不良刺激向中樞神經傳導，顯著減輕應激反應對老年患者產生的不良影響，有利于穩(wěn)定其生命體征。研究表明，布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉可以促進老年患者術后肢體功能康復，幾乎不會干擾機體血流循環(huán)，通過控制麻醉劑量可以避免血流動力學出現(xiàn)波動，穩(wěn)定生命體征[21]。本研究結果顯示，兩組麻醉后30 min MAP、HR、RR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組麻醉后30 min SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，抑制脊髓傷害性刺激，而且還可以抑制術后的炎癥反應，改善患者預后[22]。這種方式利用硬膜外導管可以控制麻醉藥物劑量，能夠實施術后鎮(zhèn)痛，可有效避免麻醉時間較短造成手術中斷情況，確保手術順利開展。布比卡因作為一種長效酰胺類局部麻醉藥物，其多應用于外周神經和硬脊膜外阻滯中，這種藥物的心臟毒性比較低[23]。同時麻醉體位也可以對麻醉效果產生影響，患者呈向上側臥位可以顯著減輕體位擺動對其產生的疼痛。本研究結果顯示，研究組手術結束時、術后6、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。表示該麻醉方式可以減輕患者疼痛。

值得注意的是，由于老年患者合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的概率較高，所以在手術過程中麻醉方式會對其產生一定影響，需要密切監(jiān)測老年患者的各項身體指標，且在麻醉時還需監(jiān)測其呼吸情況，以確保手術的順利開展，一旦發(fā)生不良事件及時解決。

綜上所述，老年下肢骨折患者使用布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外麻醉效果顯著，并發(fā)癥少，可有效改善其生命體征，減輕疼痛，具有較高的安全性，值得推廣應用。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文編輯：程旭然）