李冰心

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。方法：選取2019年1月-2021年2月于本院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者100例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者均行全身麻醉誘導(dǎo)及氣管插管。誘導(dǎo)前對照組行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，觀察組行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)中指標（手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量）、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況（首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及舒芬太尼使用總量）。比較兩組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分。比較兩組麻醉前10 min（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后30 min（T2）及術(shù)后10 min（T3）的血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）以及腎上腺素水平。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間長于對照組，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對照組，舒芬太尼使用總量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后不同時間VAS評分呈先升高后降低的趨勢，術(shù)后6 h疼痛達到高點，隨后逐漸降低。觀察組術(shù)后2、4、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，兩組的鎮(zhèn)痛方法與時間點對VAS評分的影響存在交互作用（P<0.05）。T1、T2和T3時，兩組血清Glu、Cor及腎上腺素水平均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2和T3時，觀察組血清Glu水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T2和T3時，觀察組Cor和Epinephrine水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T0和T1時，兩組Cor和腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較小，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腰方肌阻滯 腹腔鏡 鎮(zhèn)痛 應(yīng)激反應(yīng)

The Effect of Ultrasound-guided Quadratus Psoas Block on Analgesia and Perioperative Stress in Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/LI Bingxin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： 171-176

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided quadratus psoas block on analgesia and perioperative stress in patients undergoing laparoscopic surgery， so as to provide reference for clinical practice. Method： A total of 100 patients undergoing gynecological laparoscopic surgery in our hospital from January 2019 to February 2021 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 50 cases in each group. General anesthesia induction and endotracheal intubation were performed in both groups. Before induction， the control group received bilateral ultrasound-guided transverse abdominal muscle block， and the observation group received bilateral ultrasound-guided quadratus psoas block， and intravenous controlled analgesia was used after surgery. The intraoperative indicators （operation time， anesthesia time and intraoperative blood loss）， perioperative analgesic drug use （time of first analgesic pump pressing， number of analgesic pump pressing at 48 h and total Sufentanil use） were compared between two groups. VAS scores at 2， 6， 12 and 24 h postoperatively were compared between two groups. Blood glucose （Glu）， cortisol （Cor） and epinephrine levels at 10 min before anesthesia （T0）， 5 min after anesthesia （T1）， 30 min after anesthesia （T2） and 10 min after surgery （T3） were compared between two groups. Result： There were no significant differences in operation time， anesthesia time and intraoperative blood loss between two groups （P>0.05）. The time of first analgesic pump pressing was pressed for longer in the observation group than that in the control group， the number of analgesic pump pressing at 48 h was less than that in the control group， and the total Sufentanil use was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores of the two groups showed a trend of first increasing and then decreasing at different time after surgery， and the pain reached a high point 6 h after surgery， and then gradually decreased. VAS scores at 2， 6， 12， 24 h after surgery in the observation group were lower than those in the control group， and there was an interaction between the analgesic methods of the two groups and time points on VAS scores （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the serum Glu， Cor and Epinephrine levels were higher than those at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the serum Glu levels in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2 and T3， the levels of Cor and epinephrine in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0 and T1， there were no significant differences in Cor and epinephrine levels between two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided quadratus psoas block has a good analgesic effect on patients undergoing laparoscopic surgery， and is conducive to the improvement of postoperative stress response， which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Quadratus psoas block Laparoscopy Analgesia Stress response

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Liaoyang City， Liaoyang 111000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.043

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越多。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)由于具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中。然而，不論是何種手術(shù)方式，術(shù)后疼痛和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)均是影響患者恢復(fù)的重要因素。術(shù)后急性疼痛往往容易導(dǎo)致患者不敢排痰、咳嗽等，容易引起肺部感染，而且有些急性疼痛如未及時控制會發(fā)展為慢性疼痛，給患者的恢復(fù)和遠期生活質(zhì)量帶來影響。手術(shù)特殊體位、手術(shù)本身產(chǎn)生的機體應(yīng)激反應(yīng)都會不同程度影響患者的恢復(fù)[1-3]。近年來，超聲引導(dǎo)輔助下外周神經(jīng)阻滯在臨床上的應(yīng)用范圍逐漸擴大。有研究證實，腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)應(yīng)用較多，且可在維持鎮(zhèn)痛效果的前提下有效減少阿片類藥物的使用劑量[4-5]。另一種局部神經(jīng)阻滯的方法為腰方肌阻滯，盡管該阻滯方式在婦科腹腔鏡手術(shù)中已有應(yīng)用，但兩種方法在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛以及應(yīng)激狀態(tài)方面的系統(tǒng)研究相對較少。本研究探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹腔鏡婦科手術(shù)患者的影響效果，為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年2月于本院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者100例。納入標準：（1）ASA分級Ⅰ、Ⅱ級;（2）體重指數(shù)（BMI）18～

25 kg/m2;（3）擇期行腹腔鏡婦科手術(shù)。排除標準：（1）穿刺部位有感染不能穿刺;（2）合并惡性腫瘤;（3）神經(jīng)支配區(qū)域感覺功能異常;（4）有濫用藥物史或藥物過敏史;（5）合并心、肝、腎等其他重要臟器疾病;（6）合并精神神經(jīng)異常;（7）合并凝血功能異常。按照隨機數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏以及心率等一般生命體征，開放上肢靜脈通道，靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規(guī)格：3 mL︰15 mg）0.03 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）6 μg/kg，丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051843，規(guī)格：10 mL︰100 mg）1.8 mg/kg和羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183264，規(guī)格：5 mL︰50 mg）

0.6 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)5 min后行氣管插管。術(shù)中麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183042，規(guī)格：5 mL︰10 mg）0.4～0.5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.3～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚6～9 mg/（kg·h）維持，可以按需使用去氧腎上腺素、阿托品等藥物將Narcotrend范圍維持在D2～E0。

1.2.1 對照組 采用腹橫肌平面阻滯。患者取仰臥位，將探頭放置在臍水平腋中線處，記號筆標記探頭位置并將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌構(gòu)成的筋膜間隙作為注藥位置。常規(guī)消毒皮膚后在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，在針尖到達注藥位置時進行回抽，確定回抽無血無氣體后注入0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準文號：國藥準字H20203107，規(guī)格：10 mL︰100 mg），使用劑量為0.4 mL/kg，當(dāng)超聲探頭顯示藥液充分滲透擴散后用同樣的方式對對側(cè)進行腹橫肌平面阻滯。

1.2.2 觀察組 采用腰方肌阻滯?；颊咄瑯尤⊙雠P位，探頭放置在髂嵴和肋緣之間的腋中線后移動探頭至腋后線，尋找腰方肌后緣以及豎脊肌前外側(cè)緣。確定位置后將此處構(gòu)成的筋膜間隙作為注藥位置并標記探頭放置位置。常規(guī)消毒皮膚后穿刺，針尖到達注藥位置后回抽確認安全，確認后注入0.25%羅哌卡因，使用劑量為0.4 mL/kg，當(dāng)超聲探頭顯示藥液充分滲透擴散后用同樣的方式對對側(cè)進行腰方肌阻滯。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者均在手術(shù)結(jié)束后待自主呼吸恢復(fù)時拔除氣管插管，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。使用配方相同均為0.9%氯化鈉溶液100 mL加入舒芬太尼100 μg和托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：悅康藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20173340，規(guī)格：5 mL︰5 mg）5 mg。鎖定時間為20 min，持續(xù)輸注背景劑量為2 mL/h。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組術(shù)中各項指標，包括手術(shù)時間、麻醉時間和術(shù)中出血量。（2）比較兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況，包括術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間以及48 h內(nèi)的按壓次數(shù)、舒芬太尼的使用總量。（3）比較兩組術(shù)后2、6、12、24 h的疼痛評分。VAS評分總分為10分，0分表示無痛，10分為無法忍受。分值越高疼痛越劇烈[6]。（4）比較兩組麻醉前10 min（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后30 min（T2）以及術(shù)后10 min（T3）的血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）以及腎上腺素。采取患者靜脈血5 mL，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平，電化學(xué)發(fā)光法測定皮質(zhì)醇水平，放射免疫法測定腎上腺素水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組22～53歲，平均（37.12±2.46）歲;體重42～69 kg，平均（53.29±3.44）kg;卵巢腫瘤剝除術(shù)27例，子宮肌瘤切除術(shù)16例，異位妊娠病灶清除術(shù)7例;ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級21例。觀察組22～56歲，平均（37.96±2.33）歲，體重44～69 kg，平均（52.84±3.71）kg;卵巢腫瘤剝除術(shù)25例，子宮肌瘤切除術(shù)17例，異位妊娠病灶清除術(shù)8例;ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級18例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中指標比較 兩組手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 觀察組術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間長于對照組，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對照組，舒芬太尼使用總量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較 兩組術(shù)后不同時間VAS評分呈先升高后降低的趨勢，術(shù)后6 h疼痛達到高點，隨后逐漸降低。觀察組術(shù)后2、4、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，兩組的鎮(zhèn)痛方法與時間點對VAS評分的影響存在交互作用（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不同時間血清Glu、Cor及腎上腺素水平比較 T1、T2和T3時，兩組血清Glu、Cor及腎上腺素水平均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2和T3時，觀察組血清Glu水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T2和T3時，觀察組Cor和腎上腺素水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T0和T1時，兩組Cor和腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有效地減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷以及預(yù)后問題，但術(shù)后疼痛仍然值得重視。臨床上常用的有靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛，但這兩種鎮(zhèn)痛方式均有缺點，不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，對患者的術(shù)后康復(fù)造成一定影響[7-9]。近年來，基于對腹部肌肉、神經(jīng)組織解剖學(xué)特點的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)軀干區(qū)域外的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對圍術(shù)期患者的鎮(zhèn)痛效果較好，故腰方肌阻滯以及腹橫肌平面阻滯成為腹部手術(shù)常用的神經(jīng)阻滯方式[10-11]。傳統(tǒng)的操作方式主要根據(jù)麻醉師的經(jīng)驗和體表定位，這對麻醉師以及患者的心理均造成一定程度的考驗。而超聲技術(shù)的應(yīng)用有效地提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率，解決了技術(shù)上的難題。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間長于對照組，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)少于對照組，舒芬太尼的使用總量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后不同時間VAS評分呈先升高后降低的趨勢，術(shù)后6 h疼痛達到高點，隨后逐漸降低。觀察組術(shù)后2、4、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，兩組的鎮(zhèn)痛方法與時間點對VAS評分的影響存在交互作用（P<0.05）。由此證實腰方肌阻滯對腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更好。分析可能與機體解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。前側(cè)的腹壁肌肉、皮膚以及相應(yīng)的感覺神經(jīng)由T7～L1脊神經(jīng)前支支配，在腹橫肌平面注射局部麻醉藥物時僅能阻滯前臂腹壁肌肉和腹膜，而對內(nèi)臟痛相對不敏感[12-14]。而采用腰方肌阻滯是將局部麻醉藥物注射在位于腰方肌后面、豎脊肌外側(cè)緣的腰筋膜三角區(qū)域，麻醉藥物可以通過該區(qū)域擴散至胸椎旁區(qū)域，不僅能阻滯T7～L1脊神經(jīng)前支支配區(qū)域，而且由于胸腰筋膜中存在有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及與疼痛產(chǎn)生機制有關(guān)的感受器，故能在一定程度上減輕內(nèi)臟痛[15-16]。除此之外，筆者在操作中發(fā)現(xiàn)腰方肌注藥位置相對較淺，且超聲引導(dǎo)下入路清楚，操作方便且成功率高。

手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉對機體均可引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)是機體啟動的一種應(yīng)激保護機制，但過度的應(yīng)激反應(yīng)會引起血流動力學(xué)的紊亂，反而對機體恢復(fù)造成不利影響。在機體的應(yīng)激反應(yīng)中，下丘腦-垂腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)是最為活躍、最直接反應(yīng)機體應(yīng)激水平的兩個系統(tǒng)[17-19]。本研究測定了不同時間點兩組患者血清Glu、Cor以及腎上腺素水平，結(jié)果顯示，T1、T2和T3時，兩組血清Glu、Cor及腎上腺素水平均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2和T3時，觀察組血清Glu水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T2和T3時，觀察組Cor和腎上腺素水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T0和T1時，兩組Cor和腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種麻醉方式均不能完全抑制機體腹腔鏡手術(shù)中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，但腰方肌阻滯對機體的應(yīng)激反應(yīng)相對較小，這可能與腰方肌阻滯對機體的鎮(zhèn)痛效果較好有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較小，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-03-30） （本文編輯：張明瀾）