王曼麗 白 潔 劉 敏 謝 暉 李金芝

1 蚌埠醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，安徽省蚌埠市 233030； 2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

《婦產(chǎn)科護理學(xué)》以婦產(chǎn)科系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，為女性現(xiàn)存與潛在健康問題的診斷及處理提供科學(xué)指導(dǎo)，并為婦產(chǎn)科臨床護理工作人員實施整體護理提供重要參考。《國家教育事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》倡導(dǎo)高校應(yīng)從課程內(nèi)容、教學(xué)方式等方面進行全方位及系統(tǒng)性改革，加強學(xué)生核心素養(yǎng)的個性化培養(yǎng)[1]。因此，《婦產(chǎn)科護理學(xué)》不僅要求學(xué)生扎實理論基礎(chǔ)、熟練操作技能，教師在教學(xué)過程中也應(yīng)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，培養(yǎng)臨床思維能力。案例教學(xué)法(Case-based Learning,CBL)是一種將案例引入教學(xué)活動，教師作為設(shè)計者和激勵者組織學(xué)生圍繞案例呈現(xiàn)的客觀事實和實際問題進行討論研究的教學(xué)方法，可有效調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，提高其主動運用知識分析及解決問題的能力[2]。本研究在《婦產(chǎn)科護理學(xué)》課程中開發(fā)線上線下有機結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)案例教學(xué)新模式，了解該模式下學(xué)生臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力水平，探討網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺結(jié)合案例教學(xué)的實踐效果，為優(yōu)化《婦產(chǎn)科護理學(xué)》教學(xué)方法提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本校護理學(xué)院護理專業(yè)本科三年級4個班級共計125名學(xué)生，其中男生19名，女生106名，平均年齡(21.32±0.89)歲。

1.2 方法

1.2.1 建立學(xué)習(xí)小組：由2名婦產(chǎn)科教研室教師(職稱分別為副教授、講師)、2名婦產(chǎn)科臨床帶教護士(職稱為主管護師)和1名助教組成指導(dǎo)小組。由指導(dǎo)小組老師向?qū)W生介紹實施網(wǎng)絡(luò)案例教學(xué)法的目的、意義及要求，征求學(xué)生建議。以班級為單位，隨機分為5個學(xué)習(xí)小組，每組6～7名學(xué)生，各組選派1名小組長。

1.2.2 編寫教學(xué)案例：根據(jù)《婦產(chǎn)科護理學(xué)》課程目標(biāo)及教學(xué)大綱要求，遴選出包括妊娠合并糖尿病、產(chǎn)后出血、胎膜早破、卵巢腫瘤及子宮頸癌在內(nèi)的5個臨床案例，問題設(shè)置上圍繞核心本質(zhì)，保證層次性和開放性。另設(shè)置情景模擬表演題，學(xué)生參與表演、置身案例、感受情景的同時，還可以調(diào)動小組討論、調(diào)節(jié)課上氣氛。

1.2.3 線上引進案例：根據(jù)案例情景確定相關(guān)案例及問題的公布順序。課前1周，指導(dǎo)老師將案例及問題以PPT的形式公布至網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，并上傳相關(guān)的課件、視頻與電子書資料，要求小組同學(xué)提前閱讀案例，自學(xué)相關(guān)理論知識，檢索文獻等相關(guān)資料，尋找問題答案，組內(nèi)成員協(xié)調(diào)分配情景表演、制作PPT、匯總并確定方案文書等任務(wù)。各小組獨立完成相關(guān)任務(wù)，嚴(yán)禁抄襲。

1.2.4 線下案例教學(xué):(1)課前準(zhǔn)備。各班案例討論前抽簽確定情景表演小組和案例匯報小組。課堂討論現(xiàn)場拍照、討論時間控制以及現(xiàn)場主持則由該班其余3個小組選派同學(xué)分工負責(zé)。(2)課堂展示。①案例引出(10min)：由主持人同學(xué)介紹本次討論流程，引出案例內(nèi)容，公布將進行展示的小組順序。 ②情景表演與小組匯報(30min)：該環(huán)節(jié)每組限時15min內(nèi)。情景表演中，學(xué)生可根據(jù)案例拓展情景，也可自行編排醫(yī)護患為主體的場景。小組匯報中，由1名組內(nèi)同學(xué)作為代表，從案例分析、問題解答、相關(guān)知識點及拓展內(nèi)容等方面進行PPT演示與匯報。③案例討論(40min)：其他組同學(xué)提出疑問，對情景表演及案例匯報給予評價和建議，對案例問題的解決方法和結(jié)果進行探討思辨；匯報小組同學(xué)答疑后，全班根據(jù)匯總的問題答案進行補充與論證。指導(dǎo)老師旁聽中適時點撥，引導(dǎo)討論過程緊扣主題進行。④教學(xué)總結(jié)(10min)：老師對本次課堂中的案例討論及學(xué)生展示表現(xiàn)進行評價，將案例與教學(xué)內(nèi)容融合，分析思路，突出教學(xué)重點，強調(diào)案例中有代表性和典型性的內(nèi)容，對各小組討論中的不足之處進行補充和指正。結(jié)合討論過程、學(xué)生知識掌握情況及臨床實際情況，留下1～2個疑問待學(xué)生課后繼續(xù)思考、論證。

1.3 評價方法 分別于2019年3月和2019年6月，即實施網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)結(jié)合案例教學(xué)法前后對125名學(xué)生進行評判性思維及自主學(xué)習(xí)能力的問卷測評。(1)評判性思維采用香港理工大學(xué)護理學(xué)院彭美慈等[3]修訂的評判性思維態(tài)度傾向性調(diào)查表—中文版(Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV)進行測量。該量表包含7個維度，分別為尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲及認知成熟度，選項采用Likert 6級分法，從“非常贊同”到“非常不贊同”，分值分別為6、5、4、3、2、1分，負性題反向計分。量表總分70～420分，≤210分表明個體特質(zhì)水平呈負性傾向，211～280分提示中等特質(zhì)水平，281～350分提示正性評判性思維特質(zhì)水平，>350分表明評判性思維能力強。量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.90，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.55～0.77，目前CTDI-CV已被廣泛應(yīng)用于護生評判性思維能力的測量。(2)自主學(xué)習(xí)能力的測量采用2004年林毅、姜安麗[4]編制的《護理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表》。該量表包含自我管理能力、信息能力和學(xué)習(xí)合作能力3個分量表，共計8個維度、28個條目。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.86，內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度均較好，已被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)護生自主學(xué)習(xí)能力的研究中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用雙錄入，經(jīng)整理和核查后，應(yīng)用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計學(xué)生評判性思維及自主學(xué)習(xí)能力情況，比較教學(xué)前后問卷測量結(jié)果的變化。統(tǒng)計方法包括：描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、χ2檢驗等。P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 案例教學(xué)前后學(xué)生評判性思維能力比較 案例教學(xué)后測得學(xué)生評判性思維各維度及總分均值均高于實施前水平，差異顯著，見表1。在評判性思維特質(zhì)水平分布方面，案例教學(xué)后中低水平的態(tài)度傾向占比均有所下降，正性態(tài)度傾向占比增高，見表2。

2.2 案例教學(xué)前后學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較 案例教學(xué)后學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力各維度均分較教學(xué)前均有顯著差異(P<0.05)，且教學(xué)后各維度均分及總均分均有提高。學(xué)習(xí)合作能力維度測量結(jié)果較全國及東部地區(qū)常模均偏低，自我管理能力與信息能力維度均分則顯著高于全國及東部地區(qū)常模。見表3。

表1 案例教學(xué)前后學(xué)生評判性思維得分比較分)

表2 案例教學(xué)實施前后學(xué)生評判性思維特質(zhì)水平占比比較

表3 學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力均分自身比較及與常模比較分)

3 討論

3.1 結(jié)合網(wǎng)絡(luò)化的案例教學(xué)法在《婦產(chǎn)科護理學(xué)》教學(xué)中的優(yōu)勢 國外學(xué)者Kantar等[5]將CBL應(yīng)用于護理教育中，發(fā)現(xiàn)CBL能夠促使學(xué)生在探索者、處理者、構(gòu)造者、管理者和知識的使用者等角色的轉(zhuǎn)換中有效增加其臨床知識的積累；同時，CBL開辟多角度思維路徑，激發(fā)學(xué)生面對實際問題時勇于接受挑戰(zhàn)的能力，領(lǐng)會案例細節(jié)的塑造意義；另外，學(xué)生更容易在案例中強化職業(yè)自我概念，處理臨床情況時更有自信心及責(zé)任感?？梢?，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情；“學(xué)生為主，老師為輔”教學(xué)角色的轉(zhuǎn)變，減少了學(xué)生學(xué)習(xí)的被動性和依賴性。傳統(tǒng)教學(xué)法講究系統(tǒng)講授與灌輸，重視結(jié)果；而CBL的核心則為訓(xùn)練學(xué)生的思辨能力，重視思考與解決問題的過程，通過自由探討、大膽質(zhì)疑與表達，倡導(dǎo)形成多向、發(fā)散性、創(chuàng)造性的思維方式。

近年來國家大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+教育”等創(chuàng)新教育模式建設(shè)，本研究基于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺建立網(wǎng)絡(luò)化的案例教學(xué)模式，為學(xué)生提供了多樣化的學(xué)習(xí)方式[6]，有助于學(xué)生合理利用碎片化時間，自主探索知識重點與疑點，鍛煉思維能力。

3.2 案例教學(xué)方法的教學(xué)效果

3.2.1 學(xué)生評判性思維能力的培養(yǎng)。評判性思維(Critical Thinking)被美國護理聯(lián)盟(National League for Nursing,NLN)納入衡量護理本科教育質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，是以解決問題為目的導(dǎo)向，收集并評估分析有關(guān)信息，以反思為基礎(chǔ)不斷質(zhì)疑和評價，通過邏輯推理及歸納，做出正確取舍、判別出最佳決策的綜合型思維模式[7]。然而，傳統(tǒng)教學(xué)方法疏于對學(xué)生主體意識及認知能力的培養(yǎng)，部分限制了學(xué)生評判性思維的形成[8]。本研究應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化案例教學(xué)法后，學(xué)生CTDI-CV總分均值為287.90分，態(tài)度傾向為正性，顯著優(yōu)于教學(xué)前(P<0.01)。尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力四個維度中正性與強特質(zhì)水平的學(xué)生占比明顯提高。提示案例的引用在一定程度上激發(fā)了學(xué)生的開放性思維，提高了學(xué)生對探尋真相、解決問題的意愿，而通過對案例中問題的探究與討論，培養(yǎng)了學(xué)生獨立思考和梳理思路、系統(tǒng)解決問題的能力。

3.2.2 學(xué)生自我導(dǎo)向型學(xué)習(xí)方式的形成。自主學(xué)習(xí)(Autonomous learning)的本質(zhì)特征包括個體不受他人支配、自行決定、自我管理及主動學(xué)習(xí)等。而由于學(xué)業(yè)負擔(dān)加重，外界社會要求提高，部分學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性和成就感，甚至產(chǎn)生學(xué)習(xí)倦怠情緒。而加強課程教學(xué)的互動性和趣味性，有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)欲望來降低醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠情緒[9]。CBL中情景表演環(huán)節(jié)的設(shè)置，增加了學(xué)生參與主動性；團隊協(xié)作強化了同伴輔導(dǎo)[10]對自主學(xué)習(xí)的積極影響。本研究案例教學(xué)后學(xué)生自我管理能力及信息能力均分高于全國與東部地區(qū)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力常模；學(xué)習(xí)合作能力水平對比教學(xué)前雖有顯著提高，但仍稍低于常模均值。結(jié)果顯示了網(wǎng)絡(luò)化案例教學(xué)法對提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的正性作用，同時也表明學(xué)生學(xué)習(xí)合作能力較缺乏，因此在教學(xué)課程的設(shè)置中，可增加小組合作學(xué)習(xí)機會，鍛煉學(xué)生表達自我、與人交流的能力，同時保證學(xué)生的自主探索和個性發(fā)展。

3.3 案例教學(xué)法實際應(yīng)用中的問題與對策 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺結(jié)合案例教學(xué)法在提高教學(xué)效果的同時，在實際應(yīng)用中也存在一些問題。首先是學(xué)生方面，案例公布后，學(xué)生須投入大量課余時間熟悉案例并預(yù)習(xí)相關(guān)知識點，而在其他專業(yè)課程任務(wù)均較重的情況下，學(xué)生難以完成高質(zhì)量的案例預(yù)習(xí)及討論、表演準(zhǔn)備；另外，部分同學(xué)局限于平臺資源，而鮮于探索更多的查閱檢索途徑。在教師方面，案例選取和質(zhì)量依賴于老師是否具備將知識與臨床經(jīng)驗融會貫通的能力及足夠的案例儲備，因此，如何構(gòu)建高質(zhì)量的教學(xué)案例對于習(xí)慣傳統(tǒng)教學(xué)方法的老師來說是一項挑戰(zhàn)。在教學(xué)環(huán)境方面，網(wǎng)絡(luò)化的案例教學(xué)法更適合小班教學(xué)，需對之前大班教學(xué)課時進行調(diào)整，過程中涉及其他學(xué)科課程時，應(yīng)及時做好協(xié)調(diào)?？傊?，案例教學(xué)法的應(yīng)用不是一勞永逸，還應(yīng)結(jié)合課程要求、學(xué)生實際等教學(xué)情況綜合判斷其適用性。

4 小結(jié)

構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化的教學(xué)新模式為教學(xué)改革提供了新的思路與機遇，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺結(jié)合案例教學(xué)法的應(yīng)用是《婦產(chǎn)科護理學(xué)》課程中順應(yīng)時代發(fā)展的嘗試，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)方法中的一些不足，其中案例教學(xué)法植根于建構(gòu)主義與經(jīng)驗主義中，取得了較好的實踐效果，不僅調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，減輕了學(xué)習(xí)中的枯燥乏味，同時鍛煉了學(xué)生臨床思維能力與自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)了學(xué)生的綜合素養(yǎng)。同時，網(wǎng)絡(luò)化的案例教學(xué)法也存在一定的局限性，在以后的實際應(yīng)用中可配合其他教學(xué)方法，以期實現(xiàn)最佳教學(xué)效果。