痰熱清注射液對(duì)痰濁壅肺型AECOPD機(jī)械治療患者肺功能與血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響*

李青林，姚漢玲

武漢市漢口醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430012

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是進(jìn)行性發(fā)展的氣道慢性炎癥，常合并復(fù)雜的病理變化，臨床特征主要為慢性咳、痰、喘［1］。隨著病情的加重，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者常合并呼吸困難，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭，最終需要機(jī)械通氣治療，而且臨床主要通過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療以保證呼吸暢通，避免發(fā)生臨床不良事件［2］。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在AECOPD 患者中具有一定的治療價(jià)值［3］。AECOPD 以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、喘氣為主要癥狀，與中醫(yī)學(xué)“痰濁壅肺型”證候基本相似，推薦對(duì)此類患者進(jìn)行化痰、止咳、解毒和清熱等治療。痰熱清注射液是常用的中藥制劑，其可能通過(guò)發(fā)揮化痰、止咳、解毒和清熱等藥理作用，使AECOPD患者獲益。現(xiàn)將痰熱清注射液對(duì)AECOPD 機(jī)械治療患者肺功能與血?dú)夥治鲋笜?biāo)影響的研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將 2017 年 1 月至 2018 年 1 月武漢市漢口醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的AECOPD患者144例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各72 例，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合中國(guó)專家共識(shí)（2017 年更新版）［4］中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡＜80歲，有COPD 病史，伴急性加重癥狀；3）肺功能檢測(cè)第1 秒鐘用力呼氣量/用力肺活量（forced expiratory volume in one second/ forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）＜70%，第1秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in the first second in percentage prediction，F(xiàn)EV1%pred）＜80%，動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)＜60 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），動(dòng)脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)＞50 mm Hg，神志清楚、配合能力和理解能力正常，可自主呼吸；4）屬中醫(yī)痰濁壅肺型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］由于過(guò)度肥胖、面部創(chuàng)傷、手術(shù)或畸形無(wú)法接受機(jī)械通氣治療，且合并意識(shí)障礙、心功能不全、肝腎功能障礙、惡性腫瘤、胸腔積液、胸膜粘連、肺大泡、肺纖維化、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管哮喘、全身感染性疾病、自身免疫性疾病和精神性疾病等患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，使用Synchrony BiPAP 雙水平式呼吸道正壓呼吸機(jī)（美國(guó)偉康公司），選擇面罩通氣，調(diào)整合適的松緊度，保證無(wú)漏氣后連接呼吸機(jī)，自主呼吸定時(shí)工作模式（S/T），吸氣相壓力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）為8～18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣相壓力（Expiratory positive airway pressure，EPAP）為4～7 cm H2O，適當(dāng)調(diào)整氧流量，機(jī)械通氣時(shí)氧流量3～4 L/min，鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)氧流量1～2 L/min，保證動(dòng)脈血氧飽和度（saturation arterial O2，SaO2）≥90%，指導(dǎo)患者每次自主吸氣時(shí)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，每次4 h，每日2次，維持3～5天，機(jī)械通氣治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀況和生命體征，定期摘除面罩吸痰或鼓勵(lì)咳痰。待癥狀緩解則轉(zhuǎn)換為間歇通氣模式，病情穩(wěn)定（排痰有力、咳嗽反射增強(qiáng)、神志清晰、循環(huán)功能平穩(wěn)、雙肺啰音清除或改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善）后撤機(jī)。

1.4.2 研究組 在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)公司，批號(hào)：20160925，規(guī)格：10 mL/支）20 mL+0.9%生理鹽水250 mL，充分混合，60滴/min，靜脈滴注，每日1次。

兩組均治療10天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肺功能 治療前后采用Master Screen肺功能檢測(cè)儀（德國(guó)Jaeger 公司）測(cè)定肺功能，主要包括 FEV1、FVC、FEV1/FVC、最大呼氣中期流量（maximal mid-expiratory flow，MMEF）和最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF），持續(xù)測(cè)定3次，取平均值，保證每次檢測(cè)結(jié)果偏差＜10%。

1.5.2 血?dú)夥治?治療前后在患者安靜狀態(tài)下采集前臂動(dòng)脈血5 mL，肝素抗凝處理后采用GEM Premier 3000 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（美國(guó)IL 公司）測(cè)定pH值及PaO2、PaCO2。

1.5.3 臨床療效 參照相關(guān)文獻(xiàn)［6-7］制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀及體征消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀及體征顯著好轉(zhuǎn)，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)變化或加重，療效指數(shù)＜30%。

療效指數(shù)=［（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分］×100%

1.5.4 咳嗽及咳痰消失時(shí)間、住院時(shí)間及出院指征 觀察兩組患者咳嗽及咳痰消失時(shí)間、住院時(shí)間；出院指征：1）可使用穩(wěn)定期吸入治療；2）不影響睡眠、進(jìn)食等；3）血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常且病情穩(wěn)定維持12～24 h。

1.5.5 不良反應(yīng) 包括惡心、腹瀉和頭痛等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組總有效率為94.4%（68/72），高于對(duì)照組的73.6%（53/72），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.642，P=0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 咳嗽及咳痰消失時(shí)間、住院時(shí)間研究組咳嗽及咳痰時(shí)間消失和住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者咳嗽及咳痰消失和住院時(shí)間比較（）d

表3 兩組患者咳嗽及咳痰消失和住院時(shí)間比較（）d

組別研究組對(duì)照組例數(shù)72 72 t P咳嗽消失時(shí)間4.51±0.42 7.46±0.59 34.563 0.000咳痰消失時(shí)間3.15±0.32 6.52±0.64 39.963 0.000住院時(shí)間13.62±2.18 19.01±6.01 7.154 0.000

2.3 肺功能治療后兩組患者肺功能高于治療前（P＜0.05）；研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 血?dú)夥治鲋委熀髢山M患者PaO2較治療前增高，PaCO2較治療前降低（P＜0.05）；研究組變化更明顯（P＜0.05），pH 值兩組治療前后及治療后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（）

注：治療前后組內(nèi)比較，*表示P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，#表示P＜0.05

組別研究組對(duì)照組PEF（L/s）4.27±0.31 8.69±0.48*#4.31±0.28 6.05±0.18*例數(shù)72 72時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）0.95±0.28 1.38±0.54*#0.93±0.27 1.17±0.47*FVC（L）1.61±0.25 1.99±0.41*#1.62±0.27 1.76±0.34*FEV1/FVC（%）59.01±5.14 69.35±5.18*#57.41±5.15 66.48±5.09*MMEF（L/s）1.32±0.34 3.36±0.48*#1.31±0.27 2.17±0.34*

表5 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表5 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注：治療前后組內(nèi)比較，*表示P＞0.05，**表示P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，#表示P＞0.05，##表示P＜0.05

PaCO2（mm Hg）61.24±9.24 35.26±4.69**##61.33±9.85 47.14±7.69**組別研究組例數(shù)72對(duì)照組72時(shí)間治療前治療后治療前治療后pH 7.39±0.07 7.37±0.11*#7.41±0.08 7.38±0.12*PaO2（mm Hg）47.41±10.26 73.25±5.18**##47.38±10.32 60.32±9.68**

2.5 不良反應(yīng)研究組治療期間出現(xiàn)惡心3 例，腹瀉1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.9%（5/472）；對(duì)照組出現(xiàn)惡心2 例，頭痛2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.6%（4/72）。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.119，P=0.731）。

3 討論

AECOPD 患者由于病情嚴(yán)重且常合并Ⅱ型呼吸衰竭，必要時(shí)需采用機(jī)械通氣治療。相關(guān)文獻(xiàn)［8］顯示，常規(guī)藥物治療改善肺功能作用不顯著。喻文等［9］研究發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)機(jī)械通氣有助于改善呼吸衰竭患者肺通氣量，但可能損傷上呼吸道防御功能，增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，有創(chuàng)機(jī)械治療的臨床應(yīng)用受限。有研究［10］顯示，中醫(yī)藥可使AECOPD 機(jī)械通氣治療患者在糾正氣血分析指標(biāo)紊亂現(xiàn)象及提高肺功能中獲益。

COPD 屬中醫(yī)“肺脹”“咳嗽”和“喘癥”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為AECOPD 主要由于外邪侵襲致宿痰化熱和肺宣降異常。治療應(yīng)遵循化痰、解毒和清熱等療法。馮濤［11］研究發(fā)現(xiàn)，痰熱清注射液通過(guò)有效抑制炎癥滲出對(duì)AECOPD 患者發(fā)揮抗感染作用，且不會(huì)形成耐藥現(xiàn)象。因而，痰熱清注射液可廣泛應(yīng)用于支氣管炎、肺炎和上呼吸道感染等疾病的治療。痰熱清注射液組方中連翹疏風(fēng)散結(jié)；金銀花解表宣肺；山羊角熄風(fēng)平肝；熊膽粉祛濕化痰；黃芩解毒、潤(rùn)肺，諸藥共奏化痰清熱、祛濕解毒等功效。相關(guān)研究［12］顯示，痰熱清注射液有助于提高AECOPD 患者臨床療效，緩解臨床癥狀。但關(guān)于痰熱清注射液改善AECOPD 機(jī)械通氣、改善肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的結(jié)論尚待進(jìn)一步研究。

3.1 痰熱清注射液改善AECOPD 機(jī)械通氣治療患者肺功能的重要性無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)輔助面罩通氣，采用無(wú)創(chuàng)連接患者與呼吸機(jī)，充分避免有創(chuàng)機(jī)械通氣所致的并發(fā)癥。持續(xù)規(guī)律西藥療法可有效改善癥狀，但隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)可增加耐藥性和降低免疫功能，進(jìn)而影響肺功能［13］。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較，加用痰熱清注射液治療總有效率增高，咳嗽及咳痰消失時(shí)間和住院時(shí)間縮短，可見(jiàn)痰熱清注射液可改善AECOPD機(jī)械通氣治療患者療效，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果基本一致［6］。治療后兩組患者 FEV1、FVC、FEV1/FVC、MMEF 和 PEF 高于治療前，其中加用痰熱清注射液患者上述指標(biāo)高于常規(guī)治療患者，可見(jiàn)聯(lián)合痰熱清注射液可改善患者肺功能。相關(guān)文獻(xiàn)［14］顯示，痰熱清注射液可通過(guò)緩解AECOPD 患者缺氧程度，進(jìn)而改善肺功能。另有研究［15］顯示，痰熱清注射液可通過(guò)降低氣道阻力，減少氧耗量和自主呼吸功耗，緩解呼吸機(jī)疲勞程度，從而提高肺功能。因此，痰熱清注射液在改善AECOPD 機(jī)械通氣治療患者肺功能中具有重要價(jià)值。

3.2 痰熱清注射液改善AECOPD 機(jī)械通氣治療患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的重要性AECOPD 患者在一定程度上出現(xiàn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)紊亂現(xiàn)象，常表現(xiàn)為PaO2降低伴或不伴PaCO2升高。血?dú)夥治鲋笜?biāo)紊亂可增加心力衰竭或肺性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加病死和治療難度。經(jīng)證實(shí)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)紊亂可通過(guò)興奮循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致心率和呼吸頻率反射性加快，增加心臟負(fù)荷和心排血量［16］。PaO2和PaCO2異常改變可增加心搏驟停、肺源性心臟病和心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，有效改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較，加用痰熱清注射液治療患者PaO2和PaCO2改善更明顯?？梢?jiàn)痰熱清注射液治療后缺氧和CO2潴留得到改善，這與付海衛(wèi)等［17］研究結(jié)果一致。同時(shí)，兩種治療方案患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可見(jiàn)兩種治療方案的安全性均較高。

綜上所述，痰熱清注射液對(duì)AECOPD 機(jī)械治療患者的輔助治療可有助于改善肺功能與血?dú)夥治鲋笜?biāo)，該研究結(jié)果可為其在基層醫(yī)院中的推廣提供參考。