許若梅，王效春

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous and sinus t hrombosis，CVST)是一種少見但并發(fā)癥較嚴(yán)重的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)疾病[1-2]，發(fā)病率為3～4/100萬[3]，多見于50歲以下人群，包括口服避孕藥的女性、孕婦等，男女比例約為2∶3[4]，多以亞急性起病[5]。CVST病因復(fù)雜，并且臨床表現(xiàn)多無特異性，盡管多種影像學(xué)檢查的聯(lián)合應(yīng)用使其早期確診率有所提高，但在治療方式的選擇及預(yù)后管理方面并無明顯改善，仍有約12%的患者預(yù)后較差[6]；此外，抗凝、靜脈溶栓、血管內(nèi)介入等多種治療手段的出現(xiàn)，使個(gè)體化治療成為臨床急需解決的難題，研究表明多種影像學(xué)檢查可以評(píng)估腦實(shí)質(zhì)病變、再通及側(cè)支循環(huán)[2,4,6-8]，為臨床精準(zhǔn)治療及預(yù)后管理提供幫助。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于CVST的影像學(xué)研究主要集中在對(duì)疾病的診斷方面，而通過影像學(xué)檢查評(píng)估CVST預(yù)后的相關(guān)研究較少。因此，本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 CVST預(yù)后的影響因素

國(guó)際腦靜脈/靜脈竇血栓試驗(yàn)(int er nat ional st udy on cerebr al venous and dur al sinuses thr ombosis，ISCVT)[9]對(duì)624例患者的研究表明深靜脈血栓形成、顱內(nèi)出血[10]、新病灶形成或舊病灶的惡化等是CVST預(yù)后不良的因素；Kowol l等[11]提出腦實(shí)質(zhì)病變產(chǎn)生的占位效應(yīng)是CVST預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素；Far r ag等[12]對(duì)21例患者的前瞻性研究提出靜脈竇血栓的再通程度及側(cè)支循環(huán)越差，患者頭痛的比例越高，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)作的次數(shù)越多；Rezoagl i等[6]對(duì)508例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)大部分患者在最初幾個(gè)月內(nèi)即發(fā)生再通，且部分或完全再通與良好的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。因此，筆者認(rèn)為腦實(shí)質(zhì)病變、再通及側(cè)支形成與CVST的預(yù)后相關(guān)，且這些征象均可通過影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷及評(píng)估。

2 CVST預(yù)后的影像學(xué)評(píng)估

2013年CVST診治中國(guó)專家共識(shí)提出：①內(nèi)科治療后病程持續(xù)進(jìn)展或有血栓擴(kuò)大跡象、臨床癥狀提示復(fù)發(fā)的CVST患者，應(yīng)早期隨訪并行CT靜脈成像(CT venogr aphy，CTV)或磁共振靜脈血管成像(magnet ic r esonance venogr aphy，MRV)檢查(I類，C級(jí)證據(jù))；②病情穩(wěn)定的CVST患者，應(yīng)在確診3～6個(gè)月后復(fù)查CTV或MRV，以評(píng)估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況(Ⅱa類，C級(jí)證據(jù))[13]。近期研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)散加權(quán)成像(dif f usion-weighted imaging，DWI)和磁敏感加權(quán)成像(suscept ibil it y-weight ed imaging，SWI)也可用于CVST的隨訪及預(yù)后評(píng)估[3,14-16]。筆者將從以下幾個(gè)方面闡述影像學(xué)檢查在CVST預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用。

2.1 腦實(shí)質(zhì)病變

CVST繼發(fā)的腦實(shí)質(zhì)病變包括腦水腫、靜脈性腦梗死及腦出血。一方面顱內(nèi)靜脈壓力升高，引流的側(cè)支通路不足導(dǎo)致腦組織水腫；如果靜脈壓力持續(xù)升高則會(huì)進(jìn)一步加重腦組織水腫，腦灌注繼續(xù)減少，最終發(fā)展為靜脈性腦梗死。另一方面靜脈壓力增高，靜脈瘀滯，血腦屏障破壞，紅細(xì)胞滲出形成瘀點(diǎn)狀出血，最終可發(fā)展為顱內(nèi)出血。如果在腦水腫或顱內(nèi)出血之前建立充分的側(cè)支通路或發(fā)生再通，則腦實(shí)質(zhì)病變可能部分或完全恢復(fù)[17]。

2.1.1 CT

CT對(duì)CVST腦實(shí)質(zhì)病變的檢出可分為三類：①靜脈性腦梗死：見于10%～50%的患者，包括出血性(多灶出血、硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血等)及非出血性靜脈腦梗死。腦深靜脈系統(tǒng)血栓形成常導(dǎo)致雙側(cè)丘腦非出血性梗死。②彌漫性腦腫脹及裂隙樣腦室：特異性不高，常繼發(fā)于靜脈瘀滯，平掃CT表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)彌漫分布的低密度，可伴有占位效應(yīng)，導(dǎo)致腦室變小。③局灶狀強(qiáng)化：是CT增強(qiáng)掃描的常見征象之一，提示梗死灶的異常灌注[18]。CT對(duì)顱內(nèi)出血顯示敏感，但對(duì)梗死及水腫的顯示均無MRI敏感。

2.1.2計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像

計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像(comput ed t omogr aphy per f usion，CTP)是一種易獲得、可重復(fù)的定量成像技術(shù)，可以快速評(píng)估腦組織的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[19]，研究指出CVST急性發(fā)作的幾個(gè)小時(shí)后即可觀察到腦灌注的異常變化[20]，反映了靜脈充血和腦血流減少，這在永久性腦實(shí)質(zhì)損傷發(fā)生之前是可逆的。Gupta等[19]在20例CVST患者的CTP圖像中觀察到閉塞靜脈竇鄰近腦組織的灌注異常及治療后腦組織灌注恢復(fù)正常的情況，提出相對(duì)腦血流量＞60.5%，相對(duì)腦血容量＞75.5%和相對(duì)平均通過時(shí)間＜148.5%的大腦區(qū)域預(yù)后良好，證明CTP可用于CVST的輔助診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估。

2.1.3磁共振成像

(1)T1WI、T2WI：T1WI、T2WI具有多方位成像、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，是目前檢測(cè)CVST繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)病變最敏感的技術(shù)，檢出率約57%[17]，其中不伴出血的腦水腫檢出率約25%，而合并顱內(nèi)出血及水腫的檢出率高達(dá)40%[17]。CVST的腦實(shí)質(zhì)病變多位于與特定靜脈竇相關(guān)的非動(dòng)脈供血區(qū)[21]，如上矢狀竇血栓形成多造成矢狀竇旁額葉、頂葉的出血及水腫；橫竇血栓形成常導(dǎo)致顳葉、枕葉的病變；Gal en靜脈或直竇血栓形成多累及包括雙側(cè)丘腦的深部腦實(shí)質(zhì)[22]，病變以血管源性水腫為主，在T1WI上示斑片狀低信號(hào)，T2WI上示高信號(hào)。而皮質(zhì)靜脈、右側(cè)橫竇及乙狀竇血栓形成常導(dǎo)致腦出血[1]，亞急性期顱內(nèi)出血在T1WI上示高信號(hào)，具有診斷意義。因此建議使用MRI對(duì)伴有腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

(2)SWI：SWI具有檢測(cè)血管內(nèi)脫氧靜脈血和血管外血液物質(zhì)的能力，能夠可視化腦靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，識(shí)別磁化率的細(xì)微異常[3,14]，對(duì)于檢測(cè)腦出血和臨床無癥狀微出血(cerebr al micr obl eed，CMB)明顯優(yōu)于其他MR序列。同時(shí)，SWI能夠顯示梗阻附近擴(kuò)張的引流靜脈及治療后擴(kuò)張靜脈逐漸恢復(fù)正常的動(dòng)態(tài)化進(jìn)程[20]，提供靜脈變化的動(dòng)態(tài)信息。因此，通過顯示顱內(nèi)出血及靜脈瘀滯的動(dòng)態(tài)變化，SWI有助于早期評(píng)估CVST的腦繼發(fā)性病變并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

(3)DWI：DWI能夠檢測(cè)組織中水分子擴(kuò)散狀態(tài)，鑒別血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫。與動(dòng)脈卒中相反，靜脈性腦梗死可能是完全可逆的[24]，DWI高信號(hào)是血管源性水腫發(fā)展為不可逆的細(xì)胞毒性水腫的最早跡象，可能導(dǎo)致永久梗死或出血轉(zhuǎn)化[8]。因此通過DWI信號(hào)確定疾病階段并盡早治療，有助于CVST患者的癥狀恢復(fù)及良好預(yù)后。

(4)動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像(ar t erial spin l abel ing，ASL)：ASL是一種利用動(dòng)脈血液中水的氫質(zhì)子作為內(nèi)源性對(duì)比劑實(shí)現(xiàn)腦血流成像的功能磁共振技術(shù)，與其他檢查方法相比較，具有無電離輻射、不依賴示蹤劑、可定量腦血流量(cerebr al bl ood f l ow，CBF)、成像時(shí)間短及可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)[25]。Kang等[26]觀察了13例CVST患者的ASL圖像，發(fā)現(xiàn)10例伴有腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者的腦灌注減少，CBF值明顯低于對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)，而其余患者則無灌注改變。這些結(jié)果表明，伴有腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者的腦灌注減少；未發(fā)生腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者可能處于靜脈性腦梗死的早期階段，此時(shí)靜脈床順應(yīng)擴(kuò)張尚可維持靜脈壓力和腦灌注，盡早治療可預(yù)防繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)病變的形成及進(jìn)展。

在CVST患者發(fā)生永久性腦損傷之前，其繼發(fā)的腦實(shí)質(zhì)病變可能是可逆的，ASL能夠提供CVST治療前后腦灌注的動(dòng)態(tài)變化，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的療效評(píng)價(jià)，同時(shí)無創(chuàng)、可重復(fù)性使其在患者的術(shù)后隨訪等方面有更廣泛的應(yīng)用，為患者的預(yù)后評(píng)估和術(shù)后隨訪提供了新的影像學(xué)手段。

(5)磁共振黑血血栓成像(magnetic resonance bl ack-bl ood t hrombus imaging，MRBTI)：MRBTI是一種基于快速自旋回波及梯度反射回聲的重T1加權(quán)直接血栓成像技術(shù)[27-28]，通過抑制血流、管壁及周圍腦實(shí)質(zhì)的信號(hào)，實(shí)現(xiàn)血管腔內(nèi)不同時(shí)期血栓的直接成像[29]。富含脫氧血紅蛋白的急性期血栓在MRBTI上表現(xiàn)為等信號(hào)，高鐵血紅蛋白可顯著縮短T1信號(hào)，使亞急性期CVST表現(xiàn)為高信號(hào)。

Yang等[30]提出MRBTI可用于預(yù)測(cè)CVST的再通及預(yù)后情況，急性期CVST更易實(shí)現(xiàn)完全再通，預(yù)后較好。因?yàn)檠ǔ煞质菦Q定機(jī)械取栓及再通成功與否的重要因素，急性期血栓主要由紅細(xì)胞組成，更易破裂并完全再通，而富含膠原蛋白和纖維蛋白的亞急性期或慢性期血栓質(zhì)地變硬，較難再通，預(yù)后較差。因此MRBTI有望成為CVST篩查、監(jiān)測(cè)血栓進(jìn)程及預(yù)后隨訪的一線成像方法。

2.2 再通

2.2.1再通的影像學(xué)評(píng)估

Qureshi等[31]利用MRV將閉塞竇腔的再通情況分為三級(jí)，一級(jí)：一個(gè)或多個(gè)閉塞靜脈竇部分再通，血流增加或分支形成；二級(jí)：一個(gè)靜脈竇完全再通，但另一靜脈竇持續(xù)閉塞(A：無殘留血流，B：非閉塞性血流)；三級(jí)：所有閉塞靜脈竇完全再通。MRV顯示伴有多個(gè)竇道和側(cè)支血管的不規(guī)則靜脈竇，是不完全再通的特征，而完全再通更常發(fā)生于抗凝治療后的上矢狀竇和直竇血栓形成[32]。

2.2.2再通對(duì)預(yù)后的影響

Rezoagl i等[6]對(duì)508例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)28 d至3年的再通率為74.3%～81.0%，提出絕大多數(shù)CVST患者在最初幾個(gè)月內(nèi)可部分或完全再通，并且再通是預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Kr ají?k ová等[7]也發(fā)現(xiàn)92%的CVST患者在隨訪3～4個(gè)月后部分或完全再通，證實(shí)了此前研究的結(jié)論，即部分或完全再通發(fā)生在前3個(gè)月[33]，此后再通率并未進(jìn)一步提高[34]。Ar auz等[35]評(píng)估CVST患者不同隨訪時(shí)間的預(yù)后情況，提出閉塞竇腔的再通與患者預(yù)后相關(guān)。因此，筆者認(rèn)為CVST在發(fā)病早期階段有很高的再通率，而再通率與預(yù)后相關(guān)，完全再通的患者預(yù)后較好，利用MRV判斷閉塞靜脈或靜脈竇的再通情況有助于CVST患者的預(yù)后評(píng)估。

2.3 側(cè)支循環(huán)

2.3.1側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估

CVST后靜脈側(cè)支通路的建立與患者癥狀恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。Sat o等[14]提出靜脈側(cè)支循環(huán)量表，即利用CTV、MRV及造影技術(shù)，對(duì)受累腦區(qū)的靜脈引流情況評(píng)分，分別為：0分：CVST累及的腦區(qū)沒有靜脈引流；1分：CVST累及的腦區(qū)可見引流靜脈，但引流靜脈未與靜脈竇相連；2分：CVST累及的腦區(qū)可見引流靜脈，且引流靜脈與靜脈竇相連。評(píng)分越高，靜脈系統(tǒng)代償及維持靜脈壓穩(wěn)定的能力越強(qiáng)。

2.3.2側(cè)支形成對(duì)預(yù)后的影響

馬蜜等[36]提出側(cè)支循環(huán)分級(jí)越低的CVST患者，出現(xiàn)繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)病變的比例越高，癥狀恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，提示早期使用更敏感的腦成像技術(shù)，例如CTP或ASL-PWI可能發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微、可逆的病理變化，特別是常規(guī)掃描序列未顯示異常而ASL提示低灌注的CVST患者，可能處于側(cè)支代償不足、組織缺血的早期階段，盡早干預(yù)治療可以逆轉(zhuǎn)細(xì)胞損傷，改善患者預(yù)后。Far r ag等[12]應(yīng)用CTV或MRV對(duì)21例CVST患者隨訪1～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)38%的患者存在靜脈側(cè)支形成，在未行閉塞再通治療的患者中，側(cè)支循環(huán)越差，頭痛發(fā)作的可能越大，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)作頻率越高，提示有側(cè)支形成的患者臨床癥狀恢復(fù)較好。前文提到再通多發(fā)生于CVST的前幾個(gè)月，由此可以推測(cè)在后期癥狀恢復(fù)的過程中，側(cè)支循環(huán)起到了重要作用，但側(cè)支形成是否為CVST預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素仍需要進(jìn)一步研究。此外，研究證明深靜脈系統(tǒng)血栓形成是預(yù)后不良的影響因素[9]，筆者推測(cè)可能是由于深靜脈系統(tǒng)不易與其他靜脈形成側(cè)支，導(dǎo)致血栓形成后靜脈瘀滯，靜脈壓升高并且無法通過其他通路代償。

3 CVST治療方式的選擇

目前CVST的一線治療是靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素，但部分患者接受長(zhǎng)期抗凝治療后出現(xiàn)多發(fā)性CVST或靜脈竇節(jié)段性狹窄，預(yù)后較差[37]。血管內(nèi)治療通過更積極的干預(yù)手段救治危重CVST患者。近年來隨著治療技術(shù)的發(fā)展，CVST的個(gè)體化治療成為臨床所面臨的一個(gè)難題，利用影像學(xué)檢查對(duì)腦實(shí)質(zhì)病變、再通及側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，為臨床的精準(zhǔn)治療提供了幫助。

對(duì)于癥狀穩(wěn)定、側(cè)支形成良好的CVST患者，抗凝治療(通常為低分子肝素)可阻止血栓進(jìn)展，促進(jìn)再通。對(duì)于靜脈竇未完全閉塞、部分再通的CVST患者，主要采用靜脈溶栓，使溶栓藥與血栓充分接觸發(fā)揮作用[13]。對(duì)于陳舊性血栓形成、完全閉塞的CVST患者，直接溶栓效果不佳，應(yīng)以改善側(cè)支靜脈回流為主要治療目的。對(duì)于抗凝治療后病情進(jìn)展，影像學(xué)檢查顯示嚴(yán)重的占位效應(yīng)或顱內(nèi)出血，常規(guī)內(nèi)科治療效果不佳的CVST患者，應(yīng)考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療，包括機(jī)械取栓術(shù)或靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)[13,38]。

客觀有效地評(píng)價(jià)再通及側(cè)支形成，并以此為依據(jù)制定正確的干預(yù)手段，可迅速恢復(fù)閉塞靜脈竇，恢復(fù)血流，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；相反，忽視對(duì)再通及側(cè)支代償能力的評(píng)估，可能會(huì)導(dǎo)致過度干預(yù)，給患者及家庭帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，隨著CVST多種治療手段的不斷發(fā)展，個(gè)體化評(píng)估及治療成為臨床急需解決的難題，基于多種影像學(xué)檢查評(píng)估的腦實(shí)質(zhì)病變、再通及側(cè)支循環(huán)為臨床個(gè)體化治療決策及預(yù)后評(píng)估提供了依據(jù)，從而達(dá)到臨床精準(zhǔn)治療及預(yù)后評(píng)估的目的。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。