徐曉卓，韓 旭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

汗證是指汗液外泄失常、以出汗增多為主要癥狀的病證。其中不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來(lái)自止者，稱為盜汗[1]。歷代名家認(rèn)為，汗證的病機(jī)總屬“陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固”，唯有清代著名醫(yī)學(xué)家、乾隆皇帝御醫(yī)黃元御視角獨(dú)特，從“一氣周流”理論總結(jié)汗證病機(jī)，本文探析如下。

1 “一氣周流”理論溯源淺析

“一氣周流”則指中氣在腎氣的激發(fā)及脾氣升清作用下，升已而降，降已而升，循環(huán)往復(fù)的過程[2]。黃元御認(rèn)為：“土樞四象，一氣周流?！逼⑼廖挥谥休S，如車之軸承，有鏈接四維之象并為四維運(yùn)轉(zhuǎn)提供原動(dòng)力的功能。氣有陰陽(yáng)，分清濁，清升為陽(yáng)，濁降為陰，中氣為陰陽(yáng)升降之樞紐，即為土也[3]。木、火、金、水乃四時(shí)之象，通過陰陽(yáng)之升降，分別居于中土之左、上、右、下，從而形成了“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”的格局[4]，人體“一氣”是以斡旋不息，周流全身的“圓圈”運(yùn)動(dòng)。

2 “一氣周流”與汗證

2.1 “一氣周流”與汗證

《景岳全書·汗證》認(rèn)為一般情況下自汗屬陽(yáng)虛，盜汗屬陰虛[5]?！端貑枴り庩?yáng)別論》亦云：“陽(yáng)加于陰，謂之汗”[6]。體現(xiàn)了脈象來(lái)盛去衰與汗出的關(guān)系[7]。《四圣心源·陰陽(yáng)》則曰：“升則為陽(yáng)，降則為陰，陰陽(yáng)異位，兩儀分焉”[8]。脾胃之中氣是陰陽(yáng)升降的樞紐，樞軸運(yùn)行，積溫則化火、積涼則化水，化火為熱，化水為寒。寒熱安位，陰陽(yáng)平衡，使得一氣周流如常，乃為平證[9]。

黃元御認(rèn)為，肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾[10-11]。若中氣受擾，四維升降之樞紐失靈，則清濁混沌升降不能。若己土不得上行，陰無(wú)以升化陽(yáng)不能；若戊土不得下行，陽(yáng)無(wú)以降化陰不能。若溫氣不得升，則郁而化火；若乙木疏泄失常，腎水之寒無(wú)以上升，則沉降于下，久之腎陽(yáng)虧虛，不得上涵心火，而致下寒上熱；若腎水沉寒，肺失斂降，則日久耗氣，陰不得降，終致陰陽(yáng)升降失調(diào)，腠理不固，發(fā)為汗出。

2.2 “一氣周流”與汗證論治

2.2.1從脾胃論治 “一氣周流”理論重視培中土以樞氣機(jī)。脾胃居中焦，為津液升降輸布的樞紐，濟(jì)水火之機(jī)要，升降金木之樞軸[12]。黃元御認(rèn)為，四維之根本方是黃芽湯（人參三錢、炙甘草二錢、茯苓二錢、干姜一錢）；茯苓味甘，擅入脾經(jīng)，可健中脾，暢氣機(jī)；人參、干姜、甘草補(bǔ)中土，四藥合用乃共奏“調(diào)陰陽(yáng)，轉(zhuǎn)中氣，清濁安，除病邪”之功。且不論實(shí)邪、虛損起病，異常汗出的恢復(fù)也需從調(diào)后天、暢中氣著手論治[13]。故而“一氣周流”重視對(duì)于脾胃氣機(jī)的調(diào)暢。

2.2.2調(diào)四維 “一氣周流”的根基是脾胃中軸的調(diào)暢，但同樣仰仗于四維的正常輪轉(zhuǎn)。木生于東，火長(zhǎng)于南，肝木疏泄正常則津液運(yùn)行正常；心火下濟(jì)則津液不外泄；金收于西而水藏于北，肺宣降功能正常則津液輸布循道；腎中真陰充足則陰陽(yáng)相濟(jì)無(wú)以異常汗出。這也正是“一氣周流”理論從調(diào)四維方面對(duì)汗證治療與臟腑關(guān)系的獨(dú)到見解。

2.2.2.1疏肝瀉火 肝乃汗之制。正常狀態(tài)下，“土氣沖和則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁”；在異常情況下，“木邪橫侵，土被其賊，脾不能升而胃不能降”[14]。脾胃之中氣樞軸不利，氣機(jī)升降失常，肝木升發(fā)頹然，溫氣郁而化火，陽(yáng)不得降，陰無(wú)以升，陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固而汗出，臨床多選用龍膽瀉肝湯加減[15]。方中柴胡升肝脾之陷，降膽胃之逆；龍膽草性大寒，入肝、胃經(jīng)，可祛中焦之濕熱，熱清則肝膽之氣亦清，則五臟自定；當(dāng)歸性辛溫，入肝經(jīng)，能散之，促進(jìn)肝木之舒達(dá)，氣機(jī)暢，陰陽(yáng)調(diào)。

2.2.2.2交通心腎 腎氣司全身津液代謝，腎之陽(yáng)氣乃推動(dòng)四象氣化、促進(jìn)水液代謝的原動(dòng)力，為衛(wèi)氣之根，汗出之本[16]。水能生木，腎陽(yáng)暖則肝木升，腎水隨肝之升發(fā)而上涵心火，使得左路之升發(fā)通調(diào)，上清而下溫；若心腎失交，心火不能下濟(jì)元陽(yáng)，致腎水寒沉，腎中少火或無(wú)火，腎精、腎陽(yáng)失于滋養(yǎng)，久則失于封藏，肝木心火失于溫煦滋潤(rùn)，陰潛久之而陽(yáng)升太過，陰不得升而陽(yáng)不得降，一氣不得周流，下寒上熱，陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，發(fā)為汗證。臨床常用防盜止汗湯加減，方中黃連清心火以制約偏亢之心陽(yáng)，肉桂溫腎以補(bǔ)腎陽(yáng)之不足，使得上下陰陽(yáng)相濟(jì)，氣機(jī)調(diào)暢，腠理固津，汗乃自愈。

2.2.2.3補(bǔ)肺斂汗 肺主行水，肺氣之宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)全身水液運(yùn)行，然腎水寒沉，肺金怯于降入腎水，右路肺金斂降失調(diào)，使火不交水，水寒而上熱火飛，水火陰陽(yáng)離決。火飛于上，耗氣傷血，肺金之氣受損，失其自主之權(quán)，不得禁其氣之不固；氣不得固，汗乃氣之所化，汗隨氣泄，發(fā)為汗證。在“一氣周流”理論中肺金應(yīng)隨中軸戊土而降，才能參與四維的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[14]。玉屏風(fēng)散中黃芪入脾肺經(jīng)，內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣，外可固表止汗；白術(shù)健脾胃，培中土以調(diào)中氣之樞軸，肺金得以斂降，肺氣自調(diào)，肌膚腠理得固，汗出乃愈[17]。臨床治療汗證在補(bǔ)肺固表的同時(shí)應(yīng)該注重宣降肺氣，恢復(fù)四象的氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

總之，脾胃之中軸和心、肝、肺、腎四維功能正常，機(jī)體可以正常地“一氣周流”，陰陽(yáng)平衡，津液得固，不得外泄失度[18]。

3 病案舉例

韓某，女，43歲。2018年5月7日初診?；颊咭詯猴L(fēng)畏寒伴汗出增多5年余為主訴前來(lái)就診。10年前生產(chǎn)失血，又受風(fēng)寒，5年前開始出現(xiàn)惡風(fēng)怕冷，受風(fēng)、寒加重，偶有心悸，心煩間作，平素精神倦怠，周身乏力，健忘，動(dòng)輒汗出，氣短懶言，四肢欠溫，納谷調(diào)，難入睡，夜夢(mèng)多，寐易醒，醒時(shí)汗出，醒后難寐，小便調(diào)，大便秘結(jié)，舌紅、苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。近3年來(lái)月經(jīng)量較前減少一半，2017年8月停經(jīng)一次，后月經(jīng)量多色淡，9天方凈。治以培土生金，調(diào)暢氣機(jī)，固表斂汗為法，以大補(bǔ)黃芪湯加減。處方：太子參15g，黃芪30g，茯神10g，白術(shù)10g，葛根15g，桂枝10g，干姜6g，淮山藥10g，路路通15g，浮小麥30g，糯稻根15g，麻黃根12g，煅牡蠣24g（先煎），五味子6g，焦山楂15g，炙甘草5g。14劑。每日1劑，水煎服。2診：服藥后精神好轉(zhuǎn)，但惡風(fēng)畏寒仍明顯，夜寐欠安，舌象同前，脈稍有力。原方加白芍、大棗各20g，14劑。3診：惡風(fēng)畏寒癥狀好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量較前增多，血色較前鮮紅，夜寐好轉(zhuǎn)，大便通，質(zhì)軟，予前方基礎(chǔ)上減白芍、大棗為各10g，續(xù)服7劑。4診：諸證改善明顯，舌脈調(diào)，前方續(xù)服一月余。電話隨訪患者惡風(fēng)畏寒癥狀基本消失，予停藥。

按語(yǔ)：《素問·上古天真論》曰：“女子五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋保颊卟∈加谖迤咧?，?yáng)明脈已衰，又因失血、受風(fēng)，留中陽(yáng)挫損之弊。今為“六七”之年，三陽(yáng)脈衰，寒自內(nèi)生，中陽(yáng)受損，運(yùn)化無(wú)力，故惡風(fēng)怕冷，乏力汗出，大便秘結(jié)；心悸、健忘乃心血不足，心神失養(yǎng)之象。寐中易醒、夢(mèng)多，心煩，舌質(zhì)紅，皆為心血暗耗，心陽(yáng)虧虛，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)俱虛之象。樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，一氣不得周流，三陽(yáng)脈衰又致中陽(yáng)虛損愈甚，陽(yáng)衰陰盛,弊病循環(huán)。中陽(yáng)虧虛，生化乏源，元?dú)馍l(fā)不足，左路不升，致心陽(yáng)不振，血榮不足，心失所養(yǎng)，致津液外泄。方中重用黃芪大補(bǔ)中氣，與太子參、白術(shù)、甘草、干姜共奏補(bǔ)己土之功，壯中軸，使中氣轉(zhuǎn)，清濁安；葛根升陽(yáng)，助左路升發(fā)暢達(dá)；桂枝促營(yíng)陰內(nèi)守，衛(wèi)陽(yáng)固外，則陰陽(yáng)調(diào)，腠理固[19]；淮山藥補(bǔ)脾土、滋腎水，則中軸利，右降暢；路路通助中陽(yáng)之氣周流全身；茯神健脾安神；五味子收澀斂汗；煅牡蠣降肺氣、升腎氣，氣機(jī)循環(huán)有序；焦山楂運(yùn)脾和胃，使中氣暢，升降調(diào)。全方重在暢中焦氣機(jī)，樞軸通利，則四維之氣機(jī)升降有序，一氣周流如常，陰陽(yáng)調(diào)和，腠理得固，津液乃藏。二診患者精神好轉(zhuǎn)，脈象較前有力，為中氣漸充，合用桂枝湯[20]之意調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平衡陰陽(yáng)，助邪氣托出。三診諸癥好轉(zhuǎn)，微調(diào)以固護(hù)正氣。

4 結(jié)語(yǔ)

黃元御在歷代醫(yī)家對(duì)汗證病機(jī)歸納的基礎(chǔ)上，運(yùn)用“一氣周流”理論重新闡釋了汗證的形成，并提出了汗證證治的思路，即調(diào)脾胃、調(diào)四維以求恢復(fù)各個(gè)臟腑功能，形成正常的“一氣周流”。同時(shí)著重調(diào)理氣機(jī)以求為“一氣周流”提供動(dòng)力。原動(dòng)力充足，氣機(jī)調(diào)暢，陰陽(yáng)平衡，腠理乃固。故從“一氣周流”理論出發(fā)治療汗證不失為一種有效的臨床思路。