★ 劉昌財(cái) 程紹民 何增強(qiáng) 沈鵬英 付絲羽 李澤明（.湖口縣中醫(yī)醫(yī)院 江西 九江33500；.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

20世紀(jì)80年代中期前蘇聯(lián)學(xué)者赫曼教授提出“第三種狀態(tài)”，處于健康和疾病之間的一種非健康非疾病狀態(tài)，我國(guó)學(xué)者稱(chēng)之為亞健康狀態(tài)［1］，又稱(chēng)“中間狀態(tài)”“過(guò)渡狀態(tài)”“灰色狀態(tài)”等。這些概念的提出反映了人們對(duì)健康質(zhì)量和醫(yī)療保健的更高追求，治療的重點(diǎn)不僅是要治已病，還有努力做到治未病。治未病包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。亞健康人群治未病重點(diǎn)在于未病先防，臨床上不少亞健康人群，多表現(xiàn)為無(wú)明顯不適［2］，在初次就診或常規(guī)體檢檢查時(shí)，某些常規(guī)或生化指標(biāo)提示異常，異常結(jié)果尚未達(dá)到疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，舌脈診亦在正常范圍，因此中醫(yī)臨床上無(wú)證可辨。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的亞健康與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的無(wú)證可辨有相似之處。

1 亞健康概念及分類(lèi)

亞健康狀態(tài)是指人體雖無(wú)明確的疾病診斷，卻過(guò)早表現(xiàn)出活力降低、適應(yīng)性減退，尚未達(dá)到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，是介于生理與病理之間的一類(lèi)以功能下降為主要表現(xiàn)的狀態(tài)［3］。1984年WHO健康定義為：“一種身體上、精神上和社會(huì)上的完美狀態(tài)，而不只是沒(méi)有疾病和虛弱現(xiàn)象。”［4］亞健康狀態(tài)因主要以機(jī)體出現(xiàn)功能性病變，而無(wú)器質(zhì)性病變，且主訴癥狀較多、不固定，且多種多樣，全身性表現(xiàn)為主，被稱(chēng)為“不定陳述綜合征”。就其分類(lèi)而言，結(jié)合WHO對(duì)健康定義，可將亞健康狀態(tài)分類(lèi)為：以軀體癥狀為主的軀體性亞健康狀態(tài)、以心理表現(xiàn)突出的心理性亞健康狀態(tài)、以人際交往中出現(xiàn)不適感為主的人際交往性亞健康狀態(tài)［5］。在此基礎(chǔ)上，因不定陳述綜合征可進(jìn)一步分為以下亞型：軀體性亞健康分為過(guò)勞型亞健康、疼痛性亞健康、睡眠失調(diào)型亞健康、其他癥狀型亞健康；心理亞健康可分為抑郁性亞健康、焦慮性亞健康、恐懼或嫉妒性亞健康、記憶力下降性亞健康，人際交往性亞健康按不同年齡段可分為青少年型、成年人型、老年人型亞健康［6］。

就主觀感受和客觀檢測(cè)而言，亞健康狀態(tài)人群可以分為兩類(lèi)［2］：第一類(lèi)人群稱(chēng)之為“有癥無(wú)據(jù)”，出現(xiàn)各種不同的身體、心理、人際、社會(huì)交往方面的主觀感覺(jué)不適或某些能力減退為主的癥狀，但運(yùn)用現(xiàn)代儀器進(jìn)行的輔助檢查或評(píng)估尚未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性指標(biāo)，或出現(xiàn)部分指標(biāo)異常，但尚未達(dá)到醫(yī)學(xué)有關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明確的診斷依據(jù)；另一類(lèi)則是運(yùn)用現(xiàn)代的儀器或方法檢測(cè)出一些生物參數(shù)偏離正常范圍，同樣尚未達(dá)到醫(yī)學(xué)有關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床中無(wú)明顯癥狀、體征，出現(xiàn)的“無(wú)癥有據(jù)”。兩種分類(lèi)皆須排除因生理變化而出現(xiàn)的暫時(shí)性癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)改變、個(gè)體差異而表現(xiàn)出的異常。第一類(lèi)人群在臨床中因其臨床表現(xiàn)眾多，可運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證等辨證方法予以辨證論治，其治療有的放矢；第二類(lèi)人群因其“無(wú)癥有據(jù)”，臨床癥狀、體征不明顯，出現(xiàn)“無(wú)證可辨”情況。癥是指疾病所反映出來(lái)的單個(gè)或多個(gè)癥狀或體征，反映疾病的現(xiàn)象，癥可分為主癥、伴癥和全身癥狀，主癥即病人的主要痛苦，圍繞主癥進(jìn)行問(wèn)診和分析可明確疾病定位與病性；伴癥即除主癥外還伴隨一些其他癥狀。伴癥與主癥在疾病中密不可分，且又相互影響，伴癥可進(jìn)一步輔助診斷，全身癥狀可結(jié)合主癥進(jìn)行疾病的辨別。因此，癥是我們認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在的病理本質(zhì)的主要途徑，是確立診斷、辨證和鑒別診斷的主要依據(jù)。所以癥必然會(huì)反映出相應(yīng)的證候，辨證即是通過(guò)癥來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的內(nèi)在病理，無(wú)癥即無(wú)證。

2 無(wú)證可辨

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，血、生化檢查、微生物、細(xì)胞、免疫學(xué)檢測(cè)以及影像學(xué)的發(fā)展使人們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)從癥狀、體征不斷深入至微觀細(xì)胞、免疫各個(gè)不同層次結(jié)構(gòu)，在臨床中出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查、微觀檢測(cè)或影像學(xué)提示異常，與患者當(dāng)前癥狀、體征、四診結(jié)果不相符合，致使中醫(yī)的辨證證據(jù)不足，出現(xiàn)無(wú)證可辨。例如腫瘤，很多腫瘤早期僅單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物異常，或經(jīng)手術(shù)、放化療后無(wú)明顯癥狀的帶瘤生存或者無(wú)瘤患者，還有一些無(wú)癥狀的隱匿性疾病，如隱匿型腎炎、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿、無(wú)癥狀性糖尿病、無(wú)癥狀性乙肝、無(wú)癥狀性脂肪肝、無(wú)癥狀性結(jié)石等，均會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥可辨，癥狀、體征不明顯，進(jìn)而得出無(wú)證的現(xiàn)象比比皆是。無(wú)證可辨中“證”是指疾病某一階段的高度病理概括，包括病位、病因、病性以及病勢(shì)［7］，出現(xiàn)無(wú)證可辨的可能原因包括醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)有所欠缺，辨證能力欠成熟和選擇方法較局限；或客觀上的確是無(wú)證可辨［8］。結(jié)合中醫(yī)文化歷史發(fā)展和思維演化過(guò)程，分析無(wú)證可辨的原因可能還與以下因素相關(guān)：①在其傳承的幾千年歷史中，天災(zāi)、戰(zhàn)亂導(dǎo)致中醫(yī)典籍的亡失，且古文與現(xiàn)代文理解上存在差異；②隨著社會(huì)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的引進(jìn)及發(fā)展，中醫(yī)與西醫(yī)在疾病診療方式上不同，同樣可導(dǎo)致無(wú)證可辨；③中醫(yī)從病因、病性認(rèn)識(shí)疾病，從而得出證的多樣性，難以抓住主要矛盾，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的介入影響中醫(yī)辨證思維，從而影響辨證；其次患者對(duì)自身癥狀、體征的觀察及表述方面同樣影響醫(yī)者四診資料的收集，影響辨證［9］。

3 亞健康與無(wú)證可辨

亞健康雖是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的新概念，其實(shí)相當(dāng)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“治未病”范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的前瞻性，由此可見(jiàn)一斑。中醫(yī)的“治未病”，是指在健康狀態(tài)下，進(jìn)行疾病的預(yù)防。因此，會(huì)出現(xiàn)許多亞健康患者就診時(shí)無(wú)證可辨，臨床上主要表現(xiàn)為各種原因?qū)е碌纳飬?shù)異常，而癥狀、體征不明顯，例如體內(nèi)生理變化、身心功能輕度失調(diào)、組織結(jié)構(gòu)、生理功能減退等所導(dǎo)致某些生物參數(shù)輕度異常，或某些疾病發(fā)病前的生理病理學(xué)改變出現(xiàn)的生物參數(shù)輕度異常。導(dǎo)致亞健康的西醫(yī)病因主要包括心理、社會(huì)、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣及行為、人際關(guān)系等因素［10］，同屬中醫(yī)七情、飲食、勞逸、年老體衰等病因，機(jī)體受外界刺激后，“內(nèi)變-外變”系統(tǒng)的中間環(huán)節(jié)失常，臟腑、氣血津液變化尚未達(dá)到產(chǎn)生癥狀，疾病的本質(zhì)仍藏于體內(nèi)，外滯后于內(nèi)或外不應(yīng)內(nèi)，出現(xiàn)無(wú)證可辨；從中醫(yī)體質(zhì)角度看，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，始終保持陰陽(yáng)平衡，陰陽(yáng)平衡被各種原因破壞后，出現(xiàn)相應(yīng)的生理功能異常。亞健康人群大多數(shù)屬于偏頗體質(zhì)，偏頗體質(zhì)之人陰陽(yáng)保持低于正常閾值的動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)健康產(chǎn)生細(xì)微的正向或負(fù)向調(diào)節(jié)作用，對(duì)外界刺激不能快速應(yīng)對(duì)，并且不產(chǎn)生癥候［11］；因此，亞健康患者中出現(xiàn)上述無(wú)證可辨情況其病因、體質(zhì)方面一定會(huì)有改變，《丹溪心法》中提到“有諸內(nèi)者必形諸外”，那么，一定有蛛絲馬跡可尋，遵循“有者求之，無(wú)者求之”。

亞健康患者就診時(shí)，首先需從不同方法不同角度全面、系統(tǒng)的收集資料。中醫(yī)講究整體觀念，認(rèn)為人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，且人與自然界社會(huì)密切相關(guān)，辨證時(shí)需結(jié)合時(shí)間、環(huán)境、個(gè)體差異等因素，四診合參，對(duì)現(xiàn)代儀器和化驗(yàn)得到的資料進(jìn)行微觀辨證，最后進(jìn)行綜合分析，才能做出準(zhǔn)確判斷，明確治療方向。在辨證過(guò)程中需醫(yī)者加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，重視病因、病性特點(diǎn)，除我們常用的臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辯證外，在內(nèi)傷雜病中還可結(jié)合六經(jīng)病特點(diǎn)仔細(xì)鑒別，如實(shí)在無(wú)證可辨時(shí)還可與病相聯(lián)系，使用“辨病論治”。中醫(yī)診斷并非只有證，病與證常相互伴隨出現(xiàn)，如若僅拘泥于證，則會(huì)出現(xiàn)失治或延誤治療，將辨證與辨病相結(jié)合，排除無(wú)證可辨困境；最后，在日常生活中重視“治未病”，加強(qiáng)預(yù)防保健，如若偏頗體質(zhì)之人應(yīng)注重調(diào)理，改善體質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，做到平衡心理、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生問(wèn)題和健康危險(xiǎn)因素，及早采取預(yù)防措施。

總而言之，亞健康狀態(tài)在日常生活中如影隨行，我們應(yīng)該注重自身身體變化和體檢時(shí)得到的異常數(shù)據(jù)，從宏觀到微觀，從微觀到整體論，達(dá)到有證可辨，最終使身心均處于平和且健康的狀態(tài)。