★ 高正文 孔安安 張鴻雁（北京按摩醫(yī)院 北京 100035）

小兒肌性斜頸是指一側(cè)胸鎖乳突肌因纖維攣縮變性引起的以頭偏向患側(cè)，下頦轉(zhuǎn)向健側(cè)為特征的疾病。屬于中醫(yī)“筋縮”范疇［1］，主要是由于胎兒先天稟賦不足或母體孕中失養(yǎng)致使胎兒頸部肌肉受損，氣滯血瘀，經(jīng)脈受阻，經(jīng)筋結(jié)聚所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其可能與遺傳、產(chǎn)傷、局部缺血、先天發(fā)育異常、宮內(nèi)姿勢(shì)不良等有關(guān)［2］。在嬰幼兒中其發(fā)病率約為0.4 %～1.9 %［3］。多于 2周齡至 1 月齡發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸鎖乳突肌包塊而來就診，包塊多見于中下段，大小不等，質(zhì)地較硬?？砂橛袃蓚?cè)顏面及頭顱不對(duì)稱，甚至?xí)霈F(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎。如能早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)有效治療，大部分患兒可恢復(fù)正常；若未能及時(shí)治療，可遺留患側(cè)面部及眼裂變小、頭顱發(fā)育不對(duì)稱、高低肩、胸廓受累等畸形，從而影響患兒的生活及心理健康［4-5］。

張鴻雁老師從事兒科推拿臨床工作20余載，擅長(zhǎng)應(yīng)用推拿手法結(jié)合康復(fù)技術(shù)治療小兒神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)疾病。在治療小兒肌性斜頸方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提倡在“動(dòng)靜態(tài)觸診”基礎(chǔ)上進(jìn)行精準(zhǔn)治療，治療時(shí)重視牽伸手法的應(yīng)用，在臨床上取得了顯著療效。筆者有幸跟隨張老師學(xué)習(xí)3年，現(xiàn)將張老師治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。

1 動(dòng)靜態(tài)觸診，精準(zhǔn)治療

張老師擅長(zhǎng)觸診，在臨床觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)斜頸患兒除胸鎖乳突肌病變外，還會(huì)累及頭夾肌、斜角肌、斜方肌等，因此張老師強(qiáng)調(diào)通過對(duì)患兒頸部及頭面的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)觸診，找準(zhǔn)受累肌肉，然后實(shí)施有目的性的精準(zhǔn)治療。

1.1 靜態(tài)觸診 在患兒安靜狀態(tài)下，用玩具逗引患兒直視正前方，觸診患兒頸項(xiàng)及頭面部。首先觀察患兒下頜中點(diǎn)是否偏離前正中線，兩側(cè)乳突到肩水平線距離是否等長(zhǎng)。下頜中點(diǎn)偏離前正中線的角度可提示下頦向健側(cè)旋轉(zhuǎn)程度，乳突到肩水平線相對(duì)縮短的距離則提示頭向患側(cè)屈畸形的程度，兩者共同反映頭頸偏斜程度。其次觀察兩側(cè)面部是否對(duì)稱，兩側(cè)眼外角至口角距離是否對(duì)稱，是否存在頭顱畸形（如枕偏）等，多數(shù)患兒會(huì)存在顏面及眼裂的不對(duì)稱及枕偏。再用拇、食指觸摸、拿捏胸鎖乳突肌以感受其緊張度，有無增粗，有無包塊。最后觸診兩側(cè)頭夾肌、斜角肌、枕下肌群及頸肩部肌群有無緊張，患側(cè)斜方肌發(fā)育是否飽滿等情況。

1.2 動(dòng)態(tài)觸診 此檢查方法，適用于頭控較好的患兒。患兒坐位或直立抱于家長(zhǎng)懷中，用玩具逗引患兒做仰頭和低頭活動(dòng)，若患兒在仰頭時(shí)，頭頸偏斜癥狀明顯加重，提示頭夾肌或斜方肌有攣縮；患兒低頭時(shí)，頭頸偏斜癥狀明顯加重，提示胸鎖乳突肌胸骨端、斜角肌攣縮明顯；若做以上兩個(gè)動(dòng)作時(shí)，主要表現(xiàn)為頭頸側(cè)屈，提示距離短的一側(cè)胸鎖乳突肌、斜角肌、斜方肌以及頭夾肌均有攣縮，若觸診以上肌肉均無攣縮，應(yīng)注意排查其他因素引起的斜頸，如眼性斜頸、骨性斜頸等。

2 手法治療以患側(cè)局部為重點(diǎn)，施以按、揉、點(diǎn)、拿、撥、捻等外，重用牽伸手法

2.1 頸部操作

2.1.1 基本手法 患兒仰臥位，醫(yī)者坐于患兒頭頂側(cè)，將患兒頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露患側(cè)胸鎖乳突肌，用泡有伸筋草、透骨草、桃仁、紅花等藥的胡麻油或青鵬軟膏涂抹在患側(cè)胸鎖乳突肌：1）自上而下按揉胸鎖乳突肌，重點(diǎn)在起止點(diǎn)處。2）用拇指和食指、中指指腹拿揉患側(cè)胸鎖乳突肌。3）用拇指和食指拿住頸部包塊或緊張?zhí)庍M(jìn)行捻揉。4）點(diǎn)按翳風(fēng)、氣舍、風(fēng)池、頸根、肩井等穴，以局部微紅為度。

2.1.2 頸部牽伸法 頸部牽伸法是張老師治療本病的特色手法，重點(diǎn)牽伸胸鎖乳突肌，根據(jù)患兒頸部偏斜的形式及月齡，結(jié)合靜動(dòng)態(tài)檢查的結(jié)果，調(diào)整牽伸的角度和體位，牽伸頸部其他受累肌肉，如斜方肌、斜角肌、頭夾肌等。主要有側(cè)屈牽伸、旋轉(zhuǎn)牽伸及側(cè)屈旋轉(zhuǎn)牽伸三種手法：1）側(cè)屈牽伸法：患兒仰臥或坐位，醫(yī)者一手置于患側(cè)肩部加以固定，一手置于患側(cè)頭部，使其頭向健側(cè)側(cè)屈。此法多用于頭頸偏向患側(cè)，兩側(cè)乳突到肩水平距離不相等的患兒，重點(diǎn)牽伸頸部側(cè)方肌群（胸鎖乳突肌、斜角?。渲?個(gè)月以內(nèi)不能坐起的嬰兒采用仰臥位側(cè)屈牽伸。2）旋轉(zhuǎn)牽伸法，用于顏面向患側(cè)旋轉(zhuǎn)受限的患兒，重點(diǎn)牽伸胸鎖乳突肌，包括：①仰臥位旋轉(zhuǎn)牽伸法：患兒仰臥位，醫(yī)者一手放于患兒后枕部托其頭部，一手置于健側(cè)下頜部，兩手協(xié)同用力使患兒頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，用于3個(gè)月以內(nèi)的患兒；②俯臥位旋轉(zhuǎn)牽伸法：患兒俯臥位，醫(yī)者一手置于患側(cè)肩部加以固定，一手放于同側(cè)側(cè)頭部，使患兒頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)健側(cè)顏面貼于床面，多用于3～6個(gè)月的患兒；③坐位旋轉(zhuǎn)牽伸法：患兒坐位，助手雙手放于患兒兩肩部以固定患兒身體，醫(yī)者一手放于患兒患側(cè)側(cè)頭部，一手置于健側(cè)下頜部，兩手協(xié)同用力使患兒頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，多用于6個(gè)月以上的患兒。3）側(cè)屈旋轉(zhuǎn)牽伸法：患兒仰臥，助手雙手放于患兒兩肩部以固定，醫(yī)者一手托于患兒后枕部，一手置于健側(cè)下頜部，兩手協(xié)調(diào)用力，使其頭頸向健側(cè)側(cè)屈，同時(shí)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。此法用于頭向患側(cè)傾斜，顏面轉(zhuǎn)向健側(cè)的患兒，重點(diǎn)牽伸胸鎖乳突肌、斜角肌、頭夾肌等。當(dāng)患兒低頭時(shí)頭頸偏歪明顯加重，施以仰頭位側(cè)屈旋轉(zhuǎn)牽伸法，重點(diǎn)牽伸胸鎖乳突肌胸鎖部和斜角肌。仰頭時(shí)頭頸偏歪明顯加重，施以低頭位側(cè)屈旋轉(zhuǎn)牽伸法，重點(diǎn)牽伸斜方肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌。

2.2 頭面操作 針對(duì)部分患兒伴隨有顏面及頭顱左右不對(duì)稱者，采取患兒仰臥位，多指按揉患側(cè)顏面部，以局部潮紅為度，點(diǎn)按下關(guān)、頰車、大迎、地倉(cāng)等穴。食、中兩指按揉眼周，點(diǎn)按攢竹、魚腰、陽白、瞳子髎、太陽、四白等穴。拇、食、中指自下而上捻揉耳廓，點(diǎn)按翳風(fēng)、耳門、角孫、耳后高骨等穴。雙手多指交替，自患側(cè)下頜向上提摩，經(jīng)頭頂部至對(duì)側(cè)顳部，點(diǎn)按率谷、懸顱片刻。手法要輕快柔和，反復(fù)操作3～5 min。對(duì)于顏面、眼裂、耳部嚴(yán)重不對(duì)稱者，可適當(dāng)延長(zhǎng)操作時(shí)間。

2.3 四肢操作 針對(duì)部分患兒患側(cè)上下肢較健側(cè)活動(dòng)少，兩側(cè)臀橫紋不對(duì)稱者，采?。?）患兒仰臥位，按揉患側(cè)頸肩部及上肢，重點(diǎn)按揉岡上肌、大小圓肌、胸大肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭、三角肌等。點(diǎn)按肩貞、肩髃、合谷等穴。2）患兒仰臥位，拿揉患側(cè)下肢，點(diǎn)按居髎、髀關(guān)、足三里、陽陵泉等穴，牽伸患側(cè)髖關(guān)節(jié)。

3 日常調(diào)護(hù)

在手法治療同時(shí)張鴻雁老師同樣注重斜頸患兒的家庭護(hù)理：1）囑咐家長(zhǎng)要保持患兒頸部清潔，同時(shí)在局部進(jìn)行熱敷，協(xié)助改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)腫塊的吸收。2）睡覺時(shí)，應(yīng)讓患兒下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)睡，比如仰臥位睡時(shí)讓患兒下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，將健側(cè)后枕部墊高，以保持頭部位置的固定。側(cè)臥位睡時(shí)，讓患兒患側(cè)臥位，頭部墊枕頭，同時(shí)可以在其身后墊枕頭以保持睡姿。3）在哺乳時(shí)，患兒患側(cè)在下，喂東西時(shí)盡量讓患兒向患側(cè)轉(zhuǎn)到最大角度時(shí)將食物放入口中，能吃固體食物的患兒，盡量囑其多用患側(cè)牙齒咀嚼東西，以促進(jìn)患側(cè)顏面發(fā)育。4）多在患側(cè)逗患兒玩耍，同時(shí)用玩具在患側(cè)頭部斜上方，逗引患兒用患側(cè)手向上夠取。以上內(nèi)容家長(zhǎng)可在家配合完成，以更好地改善患兒頭面及頸項(xiàng)部畸形。

4 病案舉例

4.1 病案1 董某某，女，2個(gè)月?；純?2天體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)頸部有包塊，于北京兒研所就診，診斷為“小兒肌性斜頸”，囑其在家進(jìn)行按摩，治療2周未見明顯改善，遂來我院就診?，F(xiàn)癥見頭向左側(cè)偏歪，顏面轉(zhuǎn)向右側(cè)，眠安、納可、二便調(diào)。查體：左側(cè)胸鎖乳突肌中下段可觸及包塊，質(zhì)地較硬，頭向左側(cè)偏歪20°，顏面轉(zhuǎn)向右側(cè)，左側(cè)顏面、眼裂較右側(cè)小，左側(cè)斜方肌欠飽滿，輕度枕偏。B超示：左側(cè)胸鎖乳突肌近鎖骨端可見一大小約為1.69 cm×0.91 cm包塊。診斷：肌性斜頸（左側(cè)）。主要施以仰臥位頸部側(cè)屈牽伸和旋轉(zhuǎn)牽伸法，每日1次，1周5次，2周后頭頸偏歪癥狀消失，包塊變軟，隨后治療改為1周3次，經(jīng)過6周治療，患兒頭歪等癥狀消失，B超顯示左側(cè)胸鎖乳突肌厚 0.68 cm，右側(cè)厚度為 0.51 cm。

4.2 病案2 卞某某，女，39天?；純?0天大時(shí)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其右側(cè)頸部有包塊，于北京兒研所就診，診斷為“肌性斜頸”，建議來我院按摩治療?，F(xiàn)癥見頭向右側(cè)偏歪，顏面轉(zhuǎn)向左側(cè)，眠安、納可、大便稀。查體：右側(cè)胸鎖乳突肌增粗，局部有包塊，質(zhì)地硬，頭向右側(cè)偏斜15°，顏面轉(zhuǎn)向左側(cè)，主動(dòng)向右旋轉(zhuǎn)受限，右側(cè)顏面、眼裂較左側(cè)小，右側(cè)斜方肌欠飽滿，輕微枕偏。B超示：右側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨端增粗，內(nèi)見3.1 cm×1.3 cm×1.1 cm偏低回聲包塊，回聲不均。左側(cè)胸鎖乳突肌厚約0.41 cm。診斷為肌性斜頸（右側(cè)）。手法重點(diǎn)按揉右側(cè)胸鎖乳突肌及起止點(diǎn)，捻揉局部包塊，按揉患側(cè)顏面、斜方肌及健側(cè)后枕部，施以仰臥位側(cè)方牽伸法和旋轉(zhuǎn)牽伸法。手法每日1次，1周5次，4周后患兒頸部包塊明顯變軟，頭頸偏斜明顯改善，頭頸主動(dòng)向右旋轉(zhuǎn)角度基本正常。隨后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒俯臥位抬頭時(shí)，頭頸向右側(cè)偏斜比較明顯，主要采取仰臥位后伸側(cè)屈旋轉(zhuǎn)牽伸法和俯臥位旋轉(zhuǎn)牽伸法，手法治療改為1周3次，治療8周后患兒頸部包塊明顯變小，質(zhì)地軟，然患兒在立位時(shí)，頭頸后仰會(huì)稍有向右偏斜，采用仰臥位后伸側(cè)屈旋轉(zhuǎn)牽伸手法，手法改為1周1次，2月后患兒癥狀穩(wěn)定，無頭頸偏斜，顏面、眼裂基本對(duì)稱，B超顯示：右側(cè)胸鎖乳突肌厚約為0.69 cm，回聲欠均。左側(cè)胸鎖乳突肌厚約0.51 cm，患兒臨床痊愈。

5 體會(huì)

推拿是肌性斜頸保守治療的首選方法，張老師通過20余載的手法探索及臨床實(shí)踐，十分重視觸診的應(yīng)用和中醫(yī)整體觀念，根據(jù)患兒年齡、頭頸偏斜及觸診結(jié)果，選擇不同體位和角度的牽伸手法，強(qiáng)調(diào)牽伸頸部一定要有角度，牽伸要有持續(xù)性，手法要柔和沉穩(wěn)。

早在宋朝，胡麻油就被用于制作各種油膏劑，唐《新修本草·米部卷第十九》中提到胡麻：“主傷中，虛羸，補(bǔ)五內(nèi)，益氣力，長(zhǎng)肌肉……療……大吐虛熱羸困……久服輕身不老?！庇纱丝煽闯?，胡麻油具有補(bǔ)氣生肌的功效。伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，桃仁、紅花活血祛瘀，將以上四味藥按一定比例泡于胡麻油1個(gè)月，然后取胡麻油使用，具有行氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)、生肌作用。另外小兒皮膚嬌嫩，胡麻油作為介質(zhì)，避免皮膚破損。拿、揉主要是放松手法，促進(jìn)胡麻油劑的吸收，操作要輕快緩和。捻揉具有軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)的作用，操作時(shí)力度要由輕到重，動(dòng)作要穩(wěn)及柔和，要避免損傷皮膚。

有報(bào)道稱，規(guī)律的肌肉牽伸可有效地預(yù)防和緩解肌肉痙攣［6］。俞大方編寫的《推拿學(xué)》中提到，適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)可增加肌肉的伸展性，拉長(zhǎng)伸展攣縮的肌肉組織，松解粘連組織，有利于恢復(fù)肌肉彈性，同時(shí)攣縮的肌肉得到放松后，又可大大改善肌肉的血液循環(huán)，從而促進(jìn)腫塊吸收，改善肌肉攣縮［7］。牽伸手法屬于被動(dòng)活動(dòng)手法，具有疏解痙攣、理筋整復(fù)作用，可以有效拉長(zhǎng)頸部攣縮的肌纖維，松解肌肉粘連，恢復(fù)損傷肌肉彈性，改善頭頸偏斜癥狀及頸椎活動(dòng)功能。頸部牽伸時(shí)會(huì)明顯感覺有肌肉緊張感或牽張感，牽伸到患兒頸部最大活動(dòng)度時(shí)保持片刻，感覺被牽伸的肌肉有放松感后慢慢撤力，牽伸要穩(wěn)，緩慢發(fā)力，力度不宜過大，切忌暴力，牽伸幅度要由小到大，逐漸增大牽伸角度。同時(shí)在牽伸過程中要求助手或家長(zhǎng)固定患兒，不讓其隨意活動(dòng)，以防其受到損傷。