彭宇杰，章彩珍，徐頂立，王 揚(yáng)，馬維虎*

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315211

2.樂清市中醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，溫州 325600

3.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，寧波 315040

上頸椎由枕骨髁（C0）、寰椎（C1）、樞椎（C2）及其相互連接的關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)組成。該部位解剖結(jié)構(gòu)重要且復(fù)雜，若發(fā)生畸形、腫瘤、外傷、結(jié)核或風(fēng)濕等病變，會(huì)導(dǎo)致上頸椎失穩(wěn)，壓迫脊髓、椎動(dòng)脈和神經(jīng)。上頸椎疾病通常癥狀較重且致殘、致死率較高，大部分患者需要手術(shù)治療。由于C0~2周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)暴露和置釘都較為困難，所以熟練掌握其解剖結(jié)構(gòu)并選擇合適的手術(shù)入路和內(nèi)固定技術(shù)就顯得尤為重要。目前，上頸椎手術(shù)入路和內(nèi)固定技術(shù)的選擇在國內(nèi)外尚未達(dá)成一致，如何選擇合適的手術(shù)入路，采用何種內(nèi)固定方式，是否需要前后路聯(lián)合治療等問題仍存在爭議。本文通過查閱分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對上頸椎前側(cè)手術(shù)入路和內(nèi)固定技術(shù)作如下綜述，旨在為臨床對上頸椎疾病手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 手術(shù)入路

1.1 口咽入路

經(jīng)口咽入路被廣泛應(yīng)用于上頸椎手術(shù)［1］，患者取仰臥位，以腭垂為標(biāo)志切開咽后壁，向兩側(cè)剝離進(jìn)行手術(shù)。Xu等［2］報(bào)道7例難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位患者接受經(jīng)口咽前路松解、齒突部分切除聯(lián)合后路融合術(shù)治療，術(shù)后復(fù)位滿意，平均隨訪19個(gè)月，所有患者均獲得骨融合。胡勇等［3］報(bào)道了10例采用經(jīng)口咽入路手術(shù)治療的孤立性寰椎骨折患者，術(shù)后1例咽部細(xì)菌培養(yǎng)出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌，經(jīng)敏感抗生素治療后，再次培養(yǎng)結(jié)果為陰性；其余患者均獲得了較好的療效，作者認(rèn)為圍手術(shù)期的恰當(dāng)處理對手術(shù)成功與否有較大影響。經(jīng)口咽入路手術(shù)目前是治療上頸椎腹側(cè)壓迫和占位的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有以下優(yōu)勢。①手術(shù)剝離時(shí)僅切開咽后壁，其解剖層次相對簡單，處理手術(shù)病灶時(shí)不影響頸髓角、椎動(dòng)脈及顱神經(jīng)；②可直接處理脊髓腹側(cè)的骨刺和突出的椎間盤，對脊髓進(jìn)行直接減壓；③術(shù)中頸椎過伸位，可減輕病變對脊髓腹側(cè)的壓迫；④聯(lián)合人工椎體或鈦網(wǎng)植骨，可更好地重建椎體穩(wěn)定性［4］。經(jīng)口咽入路手術(shù)在其他疾病的治療中也有應(yīng)用，可有效切除顱底及腮腺腫瘤［5-6］。然而，隨著研究深入，也發(fā)現(xiàn)了該術(shù)式的一些缺點(diǎn)：①實(shí)際操作時(shí)，受到舌下神經(jīng)、椎動(dòng)脈的限制，術(shù)野狹小，暴露時(shí)需要較高技術(shù)水平；②術(shù)后易發(fā)生腭咽功能不全、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙、吞咽及說話困難等并發(fā)癥［7］。

為了避免術(shù)野狹小導(dǎo)致的弊端，Hall等［8］提出了正中切開經(jīng)下頜骨和舌手術(shù)入路，沿人體的前正中線將下唇和下頜皮膚切開，從正中切斷患者下頜骨，隨后從舌背正中切開，通過咽腭垂尋找咽后壁的正中位置。該入路可暴露顱底斜坡至C5，手術(shù)視野廣泛，但創(chuàng)傷大，對舌功能也有一定影響，且增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［9］。該術(shù)式僅是病變范圍較廣時(shí)的一種補(bǔ)救方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，術(shù)中內(nèi)窺鏡的應(yīng)用為經(jīng)口咽入路手術(shù)帶來了新思路。Chan等［10］對內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)口咽入路能提供較廣泛的手術(shù)通道，且在內(nèi)窺鏡輔助下能有效避免傳統(tǒng)口咽入路帶來的解剖損傷。Zhou等［11］報(bào)道8例上頸椎腫瘤患者采用內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路手術(shù)治療，在有效暴露椎體腫瘤的同時(shí)，能夠?qū)⒛[瘤完整切除，患者未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；隨訪12個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)。同樣地，Shkarubo等［12］采用內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路手術(shù)治療29例枕骨基底腫瘤患者，所有患者均完全重建了顱枕區(qū)，其中8例患者完整切除腫瘤，16例近全切除腫瘤，該技術(shù)能提高顱底腫瘤切除的完整性，有效改善患者預(yù)后。

綜上，經(jīng)口咽入路手術(shù)能夠較大程度地暴露枕頸交界區(qū)，對于治療上頸椎、枕骨基底和斜坡的腹側(cè)病變，包括腫瘤、結(jié)核和骨性壓迫等，具有直接減壓等優(yōu)勢，但是周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)較多，要求術(shù)者具有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)經(jīng)口咽入路術(shù)后需要加強(qiáng)對口咽部的護(hù)理，保持傷口清潔，以降低術(shù)后切口感染發(fā)生率。內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用減少了傳統(tǒng)經(jīng)口咽入路手術(shù)中由于解剖損傷造成的術(shù)后并發(fā)癥，使經(jīng)口咽入路手術(shù)得到了更廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。

1.2 咽后入路

咽后入路最早由McAfee等［13］于1987年提出，并對13例患者成功完成植骨重建。該術(shù)式取右下頜角下方2 cm為切口起點(diǎn)，做平行于下頜骨下緣的切口，止于前正中線。該入路可較好地暴露C3至枕骨斜坡區(qū)域，較易剝離周圍組織，且不必切開口咽后壁，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。但是，隨著剝離范圍擴(kuò)大，易造成食管功能損傷。Vender等［14］采用咽后入路手術(shù)治療7例上頸椎病變患者，其中6例上頸椎得到了穩(wěn)固重建，1例因寰椎前弓骨質(zhì)破壞嚴(yán)重而聯(lián)合了后路內(nèi)固定手術(shù)。該術(shù)式可安全暴露上頸椎和枕骨斜坡，避免因切除下頜骨和舌體而導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥。但該術(shù)式在必要時(shí)需切除寰椎前弓的背側(cè)表面，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者骨骼承受力強(qiáng)度不夠，可能不適合通過該術(shù)式進(jìn)行融合和內(nèi)固定。

為了減少創(chuàng)傷性操作，Hashizume等［15］于2003年提出了內(nèi)窺鏡下咽后入路手術(shù)治療齒突骨折，內(nèi)窺鏡下手術(shù)較傳統(tǒng)咽后入路手術(shù)組織破壞少，術(shù)中安全性增加，但是操作步驟復(fù)雜。Ruetten等［16］報(bào)道了8例接受內(nèi)窺鏡下咽后入路手術(shù)行枕頸交界區(qū)減壓及齒突切除的病例，1例因繼發(fā)性出血需要進(jìn)行翻修手術(shù)，隨訪影像學(xué)資料表明患者均得到了充分減壓。咽后入路可直接進(jìn)入顱頸交界區(qū)，不影響口鼻咽，減少了口鼻咽損傷造成的感染風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際手術(shù)過程中，還需要對患者進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇合適的手術(shù)入路，咽后入路可作為傳統(tǒng)口咽入路的一種補(bǔ)充。

1.3 鼻腔入路

由于經(jīng)口咽入路易導(dǎo)致一些嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。近年來，鼻腔入路手術(shù)治療上頸椎疾病備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，并得到較多應(yīng)用?；颊咴谘雠P位下行后鼻中隔切開及雙側(cè)蝶竇切開，廣泛暴露鼻咽部，并通過雙鼻孔使用器械［17］。2002年，Alfieri等［17］報(bào)道在內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔入路可暴露較口咽入路更高的解剖結(jié)構(gòu)，其在16具標(biāo)本中采用鼻內(nèi)副管技術(shù)放置內(nèi)窺鏡，成功移除寰椎前弓、齒突和枕骨斜坡。Shkarubo等［18］對經(jīng)鼻腔入路到達(dá)枕頸交界區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，概述了鼻腔入路的正常解剖參數(shù)及重要結(jié)構(gòu)，并提出一種以最小風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入正常解剖區(qū)域的手術(shù)方式。Frank等［19］報(bào)道了11例成功采用內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔入路手術(shù)治療的枕骨基底脊髓瘤患者。Garzaro等［20］報(bào)道了9例男性患者，在內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)鼻腔入路切除顱底腫瘤，6例完整切除，3例近全切除；術(shù)后2例出現(xiàn)腦脊液漏，提示內(nèi)窺鏡可幫助術(shù)者看到準(zhǔn)確的解剖標(biāo)志，提高手術(shù)完整切除率。

該入路的優(yōu)勢主要為暴露更高的解剖位置，便于處理寰椎前弓和齒突，能通過篩板處理顱中窩病灶，且手術(shù)過程中解剖損傷較輕，有效減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，但相較于傳統(tǒng)的經(jīng)口腔入路需要更高的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)。此外，該方法可用于暴露寰椎和枕骨髁側(cè)塊等位于前枕頸關(guān)節(jié)外側(cè)的區(qū)域。經(jīng)鼻腔入路作為一種新興術(shù)式，與傳統(tǒng)的經(jīng)口咽入路不同，內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔入路可無限制地進(jìn)入中線斜坡，在不影響寰樞椎穩(wěn)定性的情況下對顱頸交界腹側(cè)進(jìn)行減壓和重建，且暴露范圍更大，可作為經(jīng)口咽入路的補(bǔ)充。

2 內(nèi)固定技術(shù)

2.1 經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定

經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定由Chiba等［21］于1996年首次提出。Sonone等［22］將上頸椎標(biāo)本進(jìn)行經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定后分析其解剖學(xué)參數(shù)發(fā)現(xiàn)，置釘外傾角安全范圍為8° ~ 17°，頭傾角安全范圍為16° ~ 30°，螺釘最佳長度范圍為25 ~ 38 mm。Sen等［23］對前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定和后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定進(jìn)行了生物力學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘在側(cè)曲、旋轉(zhuǎn)、前屈后伸等所有工況下都具有與后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定相似的生物力學(xué)強(qiáng)度。Polli等［24］采用經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療15例因創(chuàng)傷、退行性變和炎癥導(dǎo)致的寰樞椎不穩(wěn)患者，其中1例因椎動(dòng)脈高跨而未置釘，其余患者均置釘成功，術(shù)后隨訪未見內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。Joeten等［25］報(bào)道了23例接受經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘治療的高齡齒突骨折患者，術(shù)后6例患者出現(xiàn)吞咽困難，其中1例因血腫進(jìn)行二次手術(shù)，術(shù)后隨訪1年，5例自然死亡，其余患者未見內(nèi)固定松動(dòng)，骨融合狀況良好。

在對經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的進(jìn)一步研究中，Jin等［26］創(chuàng)新性地提出經(jīng)皮經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，并認(rèn)為螺釘?shù)奈膊刻幱阱咀祩?cè)塊中間部位時(shí)可更好地預(yù)防穿透骨壁。另外，Mendes等［27］提出了內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔入路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，并在10具標(biāo)本中進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)具有較好的生物力學(xué)可行性。

經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的主要優(yōu)勢：①可提供后路椎弓根螺釘無法提供的前方支持力，尤其是對齒突缺如的患者；②可同時(shí)處理樞椎側(cè)塊的分離骨折塊；③當(dāng)后路椎弓根螺釘或后路Margel螺釘因椎弓根狹小等原因而無法置釘時(shí)，該方法可作為代替方案；④可提供與后路椎弓根螺釘相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性。經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘消除了在寰樞椎不穩(wěn)情況下手術(shù)所產(chǎn)生的脊髓受壓風(fēng)險(xiǎn)，但寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位和需要脊髓減壓的情況是該技術(shù)的禁忌證。

2.2 經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定

對于后路枕頸重建失敗需要翻修的患者，前路經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定能夠提供穩(wěn)固的支撐力。經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)以樞椎側(cè)塊中外1/3處為進(jìn)釘點(diǎn)，外傾15°、后傾25°置入螺釘，螺釘尾部指向枕骨髁中后1/3。該技術(shù)最早由Dvorak等［28］在1例曾行后路內(nèi)固定術(shù)再次因外傷骨折的患者中成功應(yīng)用。Dvorak等［29］將經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘和經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘進(jìn)行生物力學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)2種方法在軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)曲工況上具有相同的生物力學(xué)性能，但經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘?shù)那扒蛡?cè)曲活動(dòng)度明顯小于經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘，應(yīng)該是經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的節(jié)段增多所致。Wu等［30］報(bào)道了6例接受經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的寰樞椎不穩(wěn)患者，手術(shù)順利，未見椎動(dòng)脈和周圍重要神經(jīng)損傷，經(jīng)過平均2年的隨訪，所有患者未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)。此外，有學(xué)者［31］提出經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定聯(lián)合鈦鋼板加強(qiáng)螺釘，經(jīng)過三維有限元分析發(fā)現(xiàn)，在前屈、后伸、側(cè)曲和軸向旋轉(zhuǎn)工況下，聯(lián)合加強(qiáng)螺釘?shù)目拱纬隽^傳統(tǒng)方式分別提高了15.5%、12.5%、14.4%和23.7%。Wu等［32］提出，采用3D打印技術(shù)輔助置釘可獲得較為理想的置釘效果。經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定優(yōu)勢：①創(chuàng)傷較后路小，操作簡便；②可處理椎弓根變異或后弓缺如。但寰椎側(cè)塊骨折移位和枕骨髁骨折時(shí)可能難以置釘。

2.3 齒突螺釘內(nèi)固定

齒突螺釘主要用于齒突Ⅱ型骨折，相較于傳統(tǒng)寰樞椎椎弓根螺釘，它不僅可恢復(fù)齒突的解剖位置，而且可保留寰樞椎之間的活動(dòng)度。置釘方法［33］：找到樞椎椎體的前正中線，旁開2 ~ 3 mm在椎體前下緣置入螺釘，螺釘方向平行于齒突長軸。1986年，B?hler等［34］率先提出齒突螺釘治療齒突骨折，隨后學(xué)者們陸續(xù)將治療齒狀骨折的方法從后路轉(zhuǎn)移到前路。Park等［35］對齒突螺釘進(jìn)行了生物力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)齒突螺釘可提供較大的抗拔出力，雖然螺釘在雙皮質(zhì)固定時(shí)能獲得更大的抗拔出力，但是有可能會(huì)損傷硬膜甚至脊髓，單皮質(zhì)固定已經(jīng)可以獲得滿意的生物力學(xué)性能，滿足臨床需要。而Cho等［36］提出，齒突螺釘不能較好地處理齒突骨折伴移位，在21例行齒突螺釘內(nèi)固定的齒突骨折移位患者中，術(shù)前骨折塊距離為（2.6±3.2）mm，術(shù)后骨折塊距離僅縮短（0.1±1.1）mm。Umana等［37］報(bào)道接受經(jīng)皮微創(chuàng)齒突螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的29例患者，其中1例因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘移位，其余患者螺釘位置較好，預(yù)后良好。De Bonis等［38］報(bào)道60例老年齒突骨折患者的功能恢復(fù)情況，30例行齒突螺釘內(nèi)固定，另30例行寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，結(jié)果顯示，齒突螺釘可獲得與寰樞椎椎弓根內(nèi)固定類似的臨床療效。宋永進(jìn)等［39］對9例接受齒突螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者于術(shù)后6個(gè)月骨折均獲得愈合，且頭頸活動(dòng)度無明顯受限，其中1例雖然螺釘斷裂，但骨折處已愈合。

老年齒突骨折患者術(shù)后會(huì)因?yàn)楣琴|(zhì)疏松出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)等情況，Ko?i?等［40］提出了齒突螺釘內(nèi)固定聯(lián)合2枚拉力螺釘，13例老年患者順利完成了手術(shù)，內(nèi)固定位置良好；術(shù)后1年隨訪，11例患者獲得骨融合，另外2例形成假關(guān)節(jié)，但無相關(guān)臨床癥狀。此外，Voelker等［41］提出齒突螺釘內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥加強(qiáng)的方法治療4例高齡齒突病理性骨折患者，樞椎先行椎體成形術(shù)，隨后置入齒突螺釘，手術(shù)均順利完成且未見明顯術(shù)后并發(fā)癥，作者認(rèn)為齒突螺釘內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化可提供較強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度，并能預(yù)防術(shù)后再次骨折等情況。

齒突螺釘內(nèi)固定可用于治療齒突Ⅱ型骨折，其生物力學(xué)穩(wěn)定性與寰樞椎椎弓根螺釘相近，同時(shí)能較大程度保留寰樞關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對患者術(shù)后生活質(zhì)量有明顯改善作用。由于該技術(shù)穩(wěn)定性主要取決于齒突螺釘?shù)腻^定效果，所以齒突螺釘在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中有可能發(fā)生術(shù)后移位等情況。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)在齒突螺釘內(nèi)固定中的應(yīng)用，使其在固定過程中造成的解剖損傷明顯減少，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語和展望

上頸椎前側(cè)手術(shù)入路包括經(jīng)口咽、經(jīng)鼻腔及咽后入路，均能較好地處理上頸椎疾患，臨床療效良好。隨著對上頸椎解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的深入及科技的進(jìn)步，內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)過程更加精細(xì)，能較大限度避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。上頸椎內(nèi)固定技術(shù)在治療上頸椎不穩(wěn)時(shí)應(yīng)在保證其解剖活動(dòng)度的同時(shí)，提供較強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，所以齒突螺釘內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化是一種必要的創(chuàng)新嘗試［41］。另外，手術(shù)總是朝著減少患者損傷和更好處理病灶的方向發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。內(nèi)窺鏡技術(shù)、經(jīng)皮螺釘?shù)任?chuàng)技術(shù)在上頸椎的應(yīng)用可能是上頸椎病變治療的新方向。