經(jīng)食管超聲引導(dǎo)封堵治療嬰幼兒先心病的應(yīng)用研究

余俊鍵 李文通 巫光華 魏子杰 鐘輝勝

【摘要】 目的：探討經(jīng)食管超聲引導(dǎo)封堵治療嬰幼兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑膽?yīng)用效果。方法：選取2019年1-12月本院收治的嬰幼兒先心病患兒130例，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各65例。研究組給予經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下封堵治療，對照組給予傳統(tǒng)體外循環(huán)下開胸直視手術(shù)。比較兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及研究組中未能封堵成功者的轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：兩組患兒均痊愈出院，無死亡;研究組有62例封堵成功，成功率為95.38%;3例未能封堵成功，失敗原因包括軌道建立困難、封堵器移位以及血色素尿，后期術(shù)式轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下開胸直視手術(shù)，手術(shù)均成功。研究組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、住院時間均明短于對照組（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.62%，低于對照組的12.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：食管超聲引導(dǎo)下封堵治療嬰幼兒先心病的效果顯著，能有效縮短手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間及住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)食管超聲 嬰幼兒 先天性心臟病 封堵治療

Application Study of Transesophageal Ultrasound-guided Occlusion in the Treatment of Infants and Young Children with Congenital Heart Disease/YU Junjian， LI Wentong， WU Guanghua， WEI Zijie， ZHONG Huisheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -173

[Abstract] Objective： To explore the effect of transesophageal ultrasound-guided occlusion in the treatment of congenital heart disease in infants and young children. Method： A total of 130 infants and young children with congenital heart disease admitted to our hospital from January to December 2019 were selected and divided into the study group and control group according to the principle of random grouping by numbers， with 65 cases in each group. The study group was given transesophageal ultrasound-guided congenital heart occlusion treatment， and the control group was given open thoracotomy under traditional cardiopulmonary bypass. The operation-related indicators， the occurrence of complications， and the outcome of those in the study group who failed to be successfully blocked were compared between the two groups. Result： Both groups were cured and discharged without death. In the study group， 62 cases were successfully blocked， the success rate was 95.38%. 3 cases were not successfully blocked， the reasons for the failure included difficulty in track establishment， displacement of occluder and hemoglobinuria， in the later stage， the operation was converted to open thoracotomy under cardiopulmonary bypass， and all the operations were successful. The operative time， postoperative mechanical ventilation time and hospital stay of the study group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The complication rate in the study group was 4.62%， which was lower than 12.31% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Esophagus ultrasonic-guided occlusion has a significant effect on the treatment of congenital heart disease in infants， which can effectively shorten the operation time， postoperative mechanical ventilation time and hospitalization time， reduce the incidence of postoperative complications， and is worthy of clinical application.

[Key words] Transesophageal ultrasound Infants and young children Congenital heart disease Occlusion treatment

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.041

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┮殉蔀槲覈孜怀錾毕菁膊?，約占各種先天畸形的28%[1]。該病臨床表現(xiàn)差別較大，僅有少數(shù)類型可以自愈，大多數(shù)不能自行愈合，可造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，對患兒成長發(fā)育和身心健康造成不利的影響[2-3]。體外循環(huán)輔助直視下開胸手術(shù)是治療先心病的主要方法，但存在損傷大、并發(fā)癥多等缺點[4]。隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)不斷發(fā)展和完善，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)已逐步成為臨床治療嬰幼兒先心病的首選手術(shù)方式，它以食管超聲作為引導(dǎo)，將介入封堵術(shù)和傳統(tǒng)修補術(shù)結(jié)合，具有操作簡單、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5-6]。本研究針對嬰幼兒先心患者采用經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下封堵治療，探討其臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月本院收治的嬰幼兒先心病患者130例，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3個月～3歲;均符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)彩色多普勒及CT血管造影術(shù)（CTA）等檢查證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心臟畸形、高度房室傳導(dǎo)阻滯、氣管狹窄、重度肺動脈高壓、艾森曼格氏綜合征及感染性心內(nèi)膜炎者。患兒家屬自愿參加研究并簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 給予經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下封堵治療。儀器采用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)食道探頭頻率為3～10 MHz;封堵器及相關(guān)材料購于上海亞創(chuàng)生物醫(yī)療設(shè)備公司?；純簹夤懿骞苋楹笕∑脚P位，經(jīng)食道探頭經(jīng)口腔插入食管，根據(jù)患兒大小放置至合適深度，多切面判斷缺失大小、形態(tài)、位置及分流情況等，根據(jù)先心病不同類型進行治療。（1）房間隔缺損（ASD）：在胸骨旁右側(cè)第4肋間做一個長約3 cm切口，全身肝素化后懸吊心包，在右心房正對ASD的位置縫合一個荷包，在荷包中央用套管針穿刺右心房游離壁，在食管超聲引導(dǎo)下，置入鞘管經(jīng)ASD進入左房，送入封堵器，調(diào)整封堵器位置，經(jīng)食管超聲下確定堵傘位置正常、固定良好、無分流殘余，未影響二尖瓣、三尖瓣等重要結(jié)構(gòu)，釋放封堵傘，退出食管探頭，拔除輸送鞘管，置引流管，逐層關(guān)閉切口。（2）室間隔缺損（VSD）：在胸骨劍突下做一個長約3 cm切口，全身肝素化后懸吊心包，于右室游離壁做“U”形荷包，使其位置選擇在正對VSD處，在食管超聲引導(dǎo)下，置入鞘管經(jīng)ASD進入左室，送入封堵器，調(diào)整封堵器位置，經(jīng)食管超聲下確定堵傘位置正常、固定良好、無分流殘余，釋放封堵傘，退出食管探頭，拔除輸送鞘管，置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組 給予傳統(tǒng)體外循環(huán)下開胸直視手術(shù)?；純簹夤懿骞苋楹笕∑脚P位，行胸正中切口，劈開胸骨后撐開，常規(guī)建立體外循環(huán)，將心臟停止跳動，修補后再復(fù)跳，逐步停體外，恢復(fù)心、肺功能，止血、留置引流管，關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、住院時間。（2）研究組中未能封堵成功者的轉(zhuǎn)歸。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括新出現(xiàn)的心律失常、瓣膜反流、氣胸、肺炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組中男36例，女29例;年齡3～33個月，平均（23.69±5.83）個月;體重4.3～16.6 kg，平均（10.54±2.19）kg;疾病類型：35例ASD，30例VSD。對照組中男32例，女33例;年齡4～34個月，平均（24.85±5.16）個月;體重4.0～15.9 kg，平均（9.75±2.41）kg;疾病類型：37例ASD，28例VSD。兩組患兒一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患兒均痊愈出院，無死亡。研究組有62例封堵成功，成功率為95.38%。研究組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 研究組中未能封堵成功者的轉(zhuǎn)歸 研究組中共有3例未能封堵成功，1例ASD患兒術(shù)中軌道建立困難，糾正畸形后滿意;1例ASD患兒術(shù)中封堵器移位，成功取出封堵器，糾正畸形;1例VSD患兒術(shù)后1周出現(xiàn)血色素尿，畸形矯正滿意，功能良好。3例患兒后期術(shù)式均轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下開胸直視手術(shù)，手術(shù)均成功。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.62%，低于對照組的12.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

先心病是嬰幼兒最常見的心臟病，發(fā)病率占出生活嬰的0.4%～1%[7]，據(jù)統(tǒng)計我國每年新增（15～20）萬先心病兒童[8]。先心病譜系特別廣，臨床表現(xiàn)差別較大，極少部分輕癥者可以終身無癥狀，大部分患兒則隨著年齡的增大，病情逐漸加重，并發(fā)癥隨之增多，對患兒成長發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響，一些復(fù)雜的病例出生即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀如缺氧、休克甚至夭折[9-10]。因此，及時、有效地矯治對先心病患兒具有重要意義。

以往臨床上針對先心病多采用開胸直視手術(shù)，療效確切[11];但是需要體外循環(huán)的輔助，不可避免灌注對機體的影響，可引發(fā)心肌損傷、呼吸和消化系統(tǒng)等相關(guān)損傷，且術(shù)中需劈開胸骨，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，同時易出現(xiàn)胸骨畸形愈合和手術(shù)瘢痕，影響美觀[12-13]。隨著心臟外科和心血管介入治療水平的不斷提高，封堵技術(shù)得到了迅速發(fā)展治療。自1997年國外學(xué)者首先介紹了經(jīng)心室封堵室間隔缺損技術(shù)，其逐漸應(yīng)用于一些單純類型先心病，得到了臨床及患者的青睞，已成為臨床常見先心病外科治療的另一選擇[14]。該技術(shù)切口小、出血少、恢復(fù)快，無需體外循環(huán)，不受患兒年齡和體重的限制，能顯著避免體外循環(huán)給機體所造成的創(chuàng)傷，手術(shù)適應(yīng)證廣，尤其適用于年齡較小的嬰幼兒[15]。經(jīng)食道超聲作為一種簡便、安全的監(jiān)測手段，是封堵手術(shù)成功的關(guān)鍵[16]。它將探頭于食管內(nèi)貼心房后壁，最大限度地接近心臟，使圖像分辨率明顯提高，從而能直觀空間立體地評估缺損位置、大小和周邊的組織關(guān)系[17]。將經(jīng)食管超聲應(yīng)用于封堵治療，術(shù)中可根據(jù)其對缺損的評估情況選擇合適的封堵器，在其引導(dǎo)下完成定位穿刺點、建立導(dǎo)絲輸送軌道、釋放封堵器等過程，并判斷封堵器位置及形態(tài)、封堵傘盤塑形、有無殘余分流等，即刻觀察手術(shù)效果，從而縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后殘余分流發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒均痊愈出院，無死亡;研究組有62例封堵成功，成功率為95.38%;3例未能封堵成功，失敗原因包括軌道建立困難、封堵器移位以及血色素尿，后期術(shù)式轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下開胸直視手術(shù)，手術(shù)均成功。這提示經(jīng)食管超聲引導(dǎo)封堵治療嬰幼兒先心病效果顯著，成功率高，而且一旦封堵失敗，可立即行開胸直視手術(shù)，最大限度地保障了患兒的安全。此外，研究組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），進一步表明該技術(shù)有助于術(shù)中準(zhǔn)確定位、監(jiān)測與引導(dǎo)手術(shù)全過程，從而能有效縮短手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間及住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-09-04） （本文編輯：張爽）