外軍創(chuàng)傷系統(tǒng)建設對我軍的啟示

李曉雪，姚 遠

1.中國人民解放軍解放軍總醫(yī)院災害醫(yī)學研究中心，北京 100853；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院急診醫(yī)學科，杭州 310003

戰(zhàn)傷救治是軍事醫(yī)學領域永恒的課題，在許多方面值得進一步的探索和研究，如怎樣預防戰(zhàn)傷、怎樣減少戰(zhàn)場可預防性死亡的發(fā)生、怎樣提高戰(zhàn)傷救治能力、怎樣降低病死率和傷殘率等。我國40年和平歷程，導致較為缺乏批量危重傷員救治實踐經(jīng)驗，因此向外軍借鑒可能是科學建設和發(fā)展國內(nèi)創(chuàng)傷系統(tǒng)的一個有效途徑。

1 外軍軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)

1.1創(chuàng)傷系統(tǒng)的形成 創(chuàng)傷系統(tǒng)是指基于地理區(qū)域提供創(chuàng)傷連續(xù)救治技術的一個組織系統(tǒng)，可實現(xiàn)在不同救治階段傷員的轉(zhuǎn)運和銜接救治。有研究認為，成熟的美國民用創(chuàng)傷系統(tǒng)可以降低15%～20%的傷員病死率，美軍的創(chuàng)傷系統(tǒng)在此基礎上建立。在伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭初期，由于缺少有效的戰(zhàn)傷系統(tǒng)，衛(wèi)生員、前伸手術隊、作戰(zhàn)支援醫(yī)院等相互之間幾乎沒有聯(lián)系，以致軍醫(yī)總部需要從《華盛頓郵報》獲得信息，他們無法知道誰在接受何種類型手術，更不知道什么戰(zhàn)傷更為常見。為了給戰(zhàn)場上受傷的士兵提供更好的救治，美國陸軍外科研究所(U.S.Army Institute of Surgical Research，USAISR)學習民用區(qū)域性創(chuàng)傷系統(tǒng)的成功經(jīng)驗，借鑒美國外科醫(yī)師學會創(chuàng)傷委員會(ACS-COT)制定的《為創(chuàng)傷患者提供最佳救治的創(chuàng)傷資源》[1]，于2006年在美軍中央司令部(CENTCOM)建立了一個正式的創(chuàng)傷系統(tǒng)，即聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint theater trauma system，JTTS)。該系統(tǒng)遵循4個基本原則：正確的患者，正確的地點，正確的時間，正確的救治，確保每一名戰(zhàn)場上的傷員均獲得最佳生存和功能恢復的機會[2]。JTTS目的是更好地組織和協(xié)調(diào)戰(zhàn)傷救治，將傷殘率和病死率降至最低，并提供給戰(zhàn)傷傷員基本救治能力。該系統(tǒng)是從受傷到康復的整個連續(xù)戰(zhàn)傷救治的總體架構，包含了戰(zhàn)傷預防、院前救治、院內(nèi)救治、康復、教育、領導和溝通、質(zhì)量/性能改進、研究以及相關信息系統(tǒng)[3]。2010年JTTS的范圍從CENTCOM擴大到聯(lián)合作戰(zhàn)司令部(COCOM)，其目的是隨時應對戰(zhàn)爭或自然災害等造成的大批量創(chuàng)傷；至此JTTS也正式更名為聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint trauma system，JTS)[3]。目前JTS所涉及的范圍已經(jīng)跨越了中央司令部、歐洲司令部和太平洋司令部，也為北約創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立奠定了基礎。

1.2創(chuàng)傷登記的建立 JTS運行的基本要素是戰(zhàn)創(chuàng)傷信息，為了更好地采集和利用戰(zhàn)創(chuàng)傷的臨床數(shù)據(jù)，JTS啟動的同年，作為其主干的聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(joint theater trauma registry，JTTR)也隨之確立，參照民用創(chuàng)傷領域的國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(national trauma data base，NTDB)，收集軍人戰(zhàn)傷和平時創(chuàng)傷相關數(shù)據(jù)，包括戰(zhàn)士從入伍到死亡的所有創(chuàng)傷救治數(shù)據(jù)。JTTR是JTS系統(tǒng)功能集成的體現(xiàn)。

作為第一個綜合創(chuàng)傷救治登記系統(tǒng)，建立JTTR目的是提高戰(zhàn)傷救治的協(xié)同能力，更好地預測需要的醫(yī)療資源，以及回答重要戰(zhàn)救問題，如損傷情況等。其核心功能包括采集感知、數(shù)據(jù)匯總、評估和發(fā)布相關指南。

JTTR區(qū)別于醫(yī)學記錄、科研數(shù)據(jù)庫，是一個確定信息的集合體，這些信息來源于火線到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ各級救治階梯的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，包括傷員的人口學數(shù)據(jù)、受傷類型、致傷機制、防護措施、醫(yī)療記錄、傷情評分、診斷治療和救治結局等。JTTR按照時間縱向結構存儲數(shù)據(jù)，即傷員從受傷地點到康復階段，在每個救治梯隊里，新增或更新的數(shù)據(jù)被輸入并添加到時間縱向記錄，這樣，傷員的整個臨床救治即通過救治梯隊被記錄，包括戰(zhàn)場、轉(zhuǎn)運、早期手術、監(jiān)護后送以及在美國本土的整個過程。

JTTR是目前國際上最大的戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫涉及了86 900多個創(chuàng)傷事件，包含超過138 158條各類戰(zhàn)創(chuàng)傷患者信息記錄[4]。創(chuàng)傷登記(trauma registry，TR)在單個傷者身上有超過400個條目和25 000條記錄。

JTTR最具有代表性的功能在于質(zhì)量改進和建立救治標準，通過持續(xù)監(jiān)測戰(zhàn)傷發(fā)病率和并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)傷救治中的問題，立即采取積極行動進行改進，以降低發(fā)病率和病死率[3]。信息數(shù)據(jù)收集和應用重在有連續(xù)性的學習，以期達到提高臨床救治效果、規(guī)范救治過程、比較分析損傷機制和救治模式的區(qū)別以及制定臨床指南的目標。2012年10月，JTTR被進一步完善，成為了一個全面、實時、可網(wǎng)絡訪問的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，被重新命名為國防部創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(Department of Defense Trauma Registry，DoDTR)。DoDTR支持戰(zhàn)場醫(yī)療實踐中基于證據(jù)的救治性能改進，即登記驅(qū)動的績效改進，成為推動戰(zhàn)傷救治持續(xù)發(fā)展的主要動力[5]。阿富汗戰(zhàn)爭中雖然戰(zhàn)傷傷情較既往更為嚴重，但病死率卻達到了最低(<10%)[6]。

借鑒美軍經(jīng)驗，北約嘗試在聯(lián)盟內(nèi)建立一個共同的北約創(chuàng)傷登記(NATO trauma registries，NTR)。經(jīng)過詳細分析創(chuàng)傷登記可能的制約因素，啟動了標準化協(xié)議(STANAG)，統(tǒng)一了各國不同創(chuàng)傷登記系統(tǒng)間的通信和信息交換手段，收集各國數(shù)據(jù)用于持續(xù)研究分析，使在NATO范圍內(nèi)評估戰(zhàn)傷救治能力、促進性能提高成為了可能。受不同國家法律規(guī)定制約，該創(chuàng)傷登記只能對匿名的數(shù)據(jù)進行傳輸和處理，為此開發(fā)了兩個NTR模塊。一個是國家模塊，可以處理個人身份信息和軍事信息(例如姓名、出生日期或職級、服務編號)，可由登記人員進行編輯；另一個是MILMED COE模塊，作為一個公共數(shù)據(jù)庫，可以專門處理所有的非識別數(shù)據(jù)，能規(guī)避相關患者的“敏感”信息。可以預見，經(jīng)過開發(fā)的NTR系統(tǒng)最終可為NATO聯(lián)盟中軍事創(chuàng)傷救治的發(fā)展提供有力支撐。

1.3創(chuàng)傷系統(tǒng)的功能 JTS具有完整的組織機構，聚焦于創(chuàng)傷救治的持續(xù)性能改進、教育培訓以及交流，通過系統(tǒng)的方法解決從預防到緊急救治、康復和重返工作崗位的所有與患者最佳救治相關的問題，致力于降低戰(zhàn)傷的傷殘率和病死率，提高戰(zhàn)時和平時所有創(chuàng)傷患者的生存能力。JTS主要具備三大功能：(1)性能改進(performance improvement，PI)。戰(zhàn)傷救治性能改進主要由兩個途徑驅(qū)動：循證實踐指南和遠程醫(yī)療。目前美軍已通過JTS制定了75個臨床實踐指南(clinical practice guidelines，CPG)，統(tǒng)一了戰(zhàn)傷救治標準，其價值已經(jīng)得到多方面驗證。例如：損害控制復蘇(damage control resuscitation，DCR)的CPG使大量輸血(massive transfusions，MT)傷員的病死率從32%降低到20%[7]；在戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療機構部署了一個由創(chuàng)傷護士和士官組成的JTTS小組，控制因延誤后送(受傷至手術治療時間>60min)而造成臨床不良事件的發(fā)生；基于JTS的多國醫(yī)療后送研究結果提示，以醫(yī)療緊急應變小組(medical emergency responder team,MERT)方式后送重傷(ISS>16)傷員降低病死率[8-9]。(2)醫(yī)療決策制定。在強有力的數(shù)據(jù)支撐下使戰(zhàn)場上的醫(yī)療決策有據(jù)可循。利用JTTR數(shù)據(jù)，創(chuàng)傷系統(tǒng)定期發(fā)布創(chuàng)傷監(jiān)測報告，為軍事領導層提供有價值的信息，用于戰(zhàn)傷預防、資源分配以及高級醫(yī)療能力的管理和支撐[7]。與JTS相連接的聯(lián)合創(chuàng)傷分析和戰(zhàn)斗傷害預防(joint trauma analysis and prevention of injuries in combat，JTAPIC)程序負責收集、整合、分析和存儲創(chuàng)傷救治中的處置、情報、物資和醫(yī)療數(shù)據(jù)，為預防或減輕部署環(huán)境中的傷害提供解決方案(一級和二級預防策略)[2]。例如結合阿富汗戰(zhàn)爭戰(zhàn)場相距遙遠、地形多山、后送時間延長等特點提出院前更早救命性干預和復蘇[10]，強調(diào)適時救治能力而不是適時到達某個地點，使戰(zhàn)術后送和途中救治能力在阿富汗戰(zhàn)爭中得到顯著提高[11]。(3)新知識發(fā)展。雖然JTTR的建立不是以研究為目的，但其創(chuàng)傷救治數(shù)據(jù)被廣泛運用于戰(zhàn)傷救治研究，目前與之相關的同行評議文獻已多達200余篇。JTS登記的戰(zhàn)傷信息驅(qū)動救治系統(tǒng)性能改進，通過數(shù)據(jù)確定研究優(yōu)先級，最終將研究產(chǎn)生的知識整合到不斷發(fā)展的CPG中。目前已經(jīng)建立CPG共計75個，涉及戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)、延時戰(zhàn)術救治、途中/空中重癥治療、創(chuàng)傷外科治療、內(nèi)科治療、化學/環(huán)境傷害治療、醫(yī)療文書以及軍犬7個方面的成果。戰(zhàn)區(qū)定期主辦專門的創(chuàng)傷臨床交流會議，不斷完善戰(zhàn)傷救治成果，促進專業(yè)知識向戰(zhàn)區(qū)內(nèi)偏遠地區(qū)傳播[7]。戰(zhàn)傷生存率的提高和結局改善說明JTS通過當代系統(tǒng)方法建立的現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治標準，改變戰(zhàn)現(xiàn)場戰(zhàn)傷救治水平，并將繼續(xù)促進軍事醫(yī)學的進步[2]。

2 關于建立我國創(chuàng)傷系統(tǒng)的啟示

2.1重視民用創(chuàng)傷系統(tǒng)對軍隊的價值 外軍創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展證明，我軍也亟待建立聯(lián)合創(chuàng)傷救治系統(tǒng)。軍事和平民的創(chuàng)傷救治在許多方面密不可分，軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)的成功與過去50年民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的顯著進步是同步的。在這期間，美國專業(yè)的民用創(chuàng)傷系統(tǒng)是從朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭期間軍事創(chuàng)傷救治的成功和經(jīng)驗中產(chǎn)生并發(fā)展和完善成為了一個區(qū)域化的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)。隨后美國國防部為了將其運用于軍事，對平民創(chuàng)傷系統(tǒng)進行了修改，以此為基礎在阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭期間發(fā)展了JTS[12]?？梢哉f軍事與民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立和發(fā)展是互為基礎，相互促進的。

雖然軍事和民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的關鍵要素和功能基本相同，但兩者在具體操作和所處環(huán)境上存在一定差異，影響救治實施的方式。這些差異主要表現(xiàn)為：(1)軍事背景下，戰(zhàn)傷通常需要在多個醫(yī)療機構接受分級救治，即從戰(zhàn)場上到各級軍事治療機構(military treatment facilities，MTFs)接受不同級別的救治，因此必須在相互分隔的空間和時間確保創(chuàng)傷救治能力，而其在民用情況下相對簡單，絕大多數(shù)的救治過程通常只在單一創(chuàng)傷中心內(nèi)發(fā)生；(2)軍隊戰(zhàn)傷救治必須在資源(如診斷和手術設備等供應，以及人員)有限、運輸時間不可預測的環(huán)境中處理大批量嚴重的多發(fā)傷和復合傷；(3)經(jīng)常面臨多次或大規(guī)模傷亡，現(xiàn)場受傷傷員的救治和轉(zhuǎn)運可能會受到交火或其他危險情況的阻礙；(4)軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)必須持續(xù)快速地適應不斷演變的戰(zhàn)斗環(huán)境，例如在某一地區(qū)的安全局勢迅速變化后，后勤支持也會隨著這一變化發(fā)展并成熟，與之相比，民用創(chuàng)傷救治系統(tǒng)更加穩(wěn)定和可以預測。

軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)面臨的重大挑戰(zhàn)之一是如何在兩次戰(zhàn)爭之間保持軍隊創(chuàng)傷救治能力的儲備。由于缺乏有效的機制，戰(zhàn)傷救治的進步在過往的兩次世界大戰(zhàn)期間既沒能很好地持續(xù)，也沒能充分轉(zhuǎn)化到民用創(chuàng)傷系統(tǒng)中。當具有豐富戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗的軍醫(yī)、護士等醫(yī)療人員戰(zhàn)后離開軍隊，戰(zhàn)傷救治病歷的隨意歸檔和缺乏系統(tǒng)總結，均會導致戰(zhàn)爭中所積累的戰(zhàn)救經(jīng)驗和知識流失。同樣，軍隊戰(zhàn)傷救治準備程度的下降，也會使下次沖突開始時首先部署的軍人付出生命代價，軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)不得不重新吸取戰(zhàn)傷救治教訓[7]。由于軍隊在戰(zhàn)時也會從民用部門招募醫(yī)療專業(yè)人員，因此軍事和平民創(chuàng)傷領域的進一步融合對于確保在沖突之間保持軍事準備以及促進軍民兩個領域創(chuàng)傷救治性能均能得到改善至關重要[13]。因為建立軍事與民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的整合，可以確保：(1)為災害和其他大規(guī)模傷亡事件做好充分準備；(2)在軍事和民用兩個領域進行傷員流轉(zhuǎn)；(3)完善民用急救和創(chuàng)傷救治轉(zhuǎn)送系統(tǒng)[12]。

我國目前盡管在部分地區(qū)開展了區(qū)域性創(chuàng)傷中心建設和分級認證[14]，但民用創(chuàng)傷系統(tǒng)只是初具雛形，使用覆蓋率仍然非常低，缺少統(tǒng)一的創(chuàng)傷登記標準和救治規(guī)范，且地區(qū)間發(fā)展極不平衡，因此可借鑒外軍經(jīng)驗加快我國軍民創(chuàng)傷系統(tǒng)布局。

2.2建立軍民創(chuàng)傷系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)換機制 在軍事和民用創(chuàng)傷系統(tǒng)建立合作關系有利于創(chuàng)傷救治經(jīng)驗的相互交流和轉(zhuǎn)移，促進兩個系統(tǒng)持續(xù)推動創(chuàng)傷救治的改進。在美軍，絕大多數(shù)軍醫(yī)、護士和醫(yī)務人員在民用部門接受醫(yī)療培訓，完成培訓后會被分配到MTFs或者民用創(chuàng)傷中心工作，這些機構通常設有專門的軍事骨干負責監(jiān)督軍隊醫(yī)療人員在部署前培訓。這些特種創(chuàng)傷培訓中心為雙向的專業(yè)知識分享創(chuàng)造了寶貴的條件，并通過軍民聯(lián)合研究計劃產(chǎn)生新的戰(zhàn)傷救治知識和理念。目前，有3個MTFs被美國外科醫(yī)師學會(American College of Surgeons，ACS)認證為創(chuàng)傷中心: San Antonio軍事醫(yī)療中心(1級)，Walter Reed國家醫(yī)療中心(2級)，Landstuhl地區(qū)醫(yī)療中心(3級)[15]。在MTFs中，軍隊醫(yī)療人員有許多機會參與平時的創(chuàng)傷救治，潛在地促進創(chuàng)傷救治的進步[16]。在戰(zhàn)時，通過部署預備役和國民警衛(wèi)隊的醫(yī)務人員是鼓勵最佳實踐和獲得經(jīng)驗雙向轉(zhuǎn)化的重要力量。他們在民用創(chuàng)傷領域工作，能把平時積累的創(chuàng)傷救治專業(yè)知識帶到所署部隊；戰(zhàn)爭結束后，他們返回民用領域，又可以將軍事創(chuàng)傷救治經(jīng)驗進行推廣。

由于我軍40余年無戰(zhàn)事，目前的戰(zhàn)傷救治理論來自民用創(chuàng)傷救治實踐和外軍經(jīng)驗，如何保持軍隊醫(yī)療人員的戰(zhàn)傷救治能力，建立成熟、有效的軍民創(chuàng)傷系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)換機制值得進一步探究。隨著創(chuàng)傷救治的系統(tǒng)性日漸受到重視，我國在民用領域建立起來的成熟的創(chuàng)傷中心在合理的軍民融合機制下，有可能作為軍隊醫(yī)療人員進行創(chuàng)傷救治培訓基地，建設創(chuàng)傷救治實踐能力的平臺。

2.3建立創(chuàng)傷救治的“學習健康系統(tǒng)” 外軍創(chuàng)傷系統(tǒng)也會受到許多因素的影響：(1)隨著時間推移，臨床能力和戰(zhàn)場上來之不易的經(jīng)驗總結在兩次戰(zhàn)爭期間的和平時期會嚴重丟失；(2)由于空間制約，許多關鍵創(chuàng)新的臨床救治技術和支持系統(tǒng)只能適用于特定的地理指揮部甚至作戰(zhàn)單位，而不能作為普遍應用的規(guī)范；(3)火線指揮官掌控創(chuàng)傷救治質(zhì)量和性能的差異很大，將使創(chuàng)傷系統(tǒng)面臨應急威脅；(4)在院前和院內(nèi)救治，以及急性創(chuàng)傷救治和后期(如康復和長期隨訪)的交互管理上不一致；(5)醫(yī)療人員常以一般的醫(yī)療技能進行分配，而不是依據(jù)其提供的特殊醫(yī)療技能是否滿足需求；(6)領導結構不清晰，在保持戰(zhàn)備狀態(tài)和軍事創(chuàng)傷救治小組性能方面。沒有統(tǒng)一的責任和權力中心，缺乏為衛(wèi)勤部隊戰(zhàn)備和表現(xiàn)設定目標；控制戰(zhàn)場資源的前線指揮官未能承擔起監(jiān)督和確保戰(zhàn)場上創(chuàng)傷救治達到標準的責任。這些差距導致軍事創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的運作缺乏穩(wěn)定性、標準化，因此應在創(chuàng)傷系統(tǒng)中建立“學習健康系統(tǒng)(learning health system，LHS)”，著力實現(xiàn)臨床救治數(shù)據(jù)化，從而推動創(chuàng)傷救治質(zhì)量評估和改進，縮短現(xiàn)有證據(jù)與其在臨床實踐運用之間的差距[17]。第75游騎兵團是美國陸軍特種作戰(zhàn)司令部的一支部隊，曾建立一個具備強有力領導和持續(xù)反饋與改進機制的創(chuàng)傷救治學習系統(tǒng)，極大地提高救治的結局，顯著減少甚至消除了可預防的戰(zhàn)傷死亡，成為創(chuàng)傷系統(tǒng)建設學習系統(tǒng)的典型案例[18]。

創(chuàng)傷后獲得最大的生存概率和最佳的生活質(zhì)量取決于從受傷到康復諸多方面的高質(zhì)量醫(yī)療救治，同時需要得到包括救治質(zhì)量改進、持續(xù)學習、研究、教育和培訓在內(nèi)的系統(tǒng)性支持。當軍隊和平民創(chuàng)傷系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，不斷互相學習并持續(xù)改進系統(tǒng)性能時，就更好地實現(xiàn)了創(chuàng)傷救治的愿景。我國民用創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展尚處于起步發(fā)展階段，建立一個可以運用于軍事行動的創(chuàng)傷系統(tǒng)并實現(xiàn)軍地融合應用任重道遠。