張瀛月，馬 晶，徐 勇

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科，北京 100853

近年來隨著冠脈支架等血運(yùn)重建技術(shù)的進(jìn)步，心肌梗死患者的死亡率下降，但合并心力衰竭等的帶病生存心肌梗死患者增多，這類人群反復(fù)住院且具有較高的死亡率，給全球醫(yī)療保健帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。優(yōu)化這一高危人群的治療及改善其預(yù)后具有重要意義。運(yùn)動(dòng)對心肌梗死患者的益處已經(jīng)在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)，加拿大心血管協(xié)會(huì)建議冠心病合并心力衰竭患者在完成手術(shù)后均應(yīng)轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)氐男呐K康復(fù)中心[4]。急性冠脈綜合征患者的心臟康復(fù)在美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(American Heart Association/American College of Cardiology Foundation，AHA/ACCF)冠心病二級預(yù)防指南中作為具有A級證據(jù)的Ⅰ級推薦[5]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心臟康復(fù)的重要部分，主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性和平衡性運(yùn)動(dòng)[6]。抗阻運(yùn)動(dòng)，泛指需要對抗阻力的運(yùn)動(dòng)，如使用啞鈴等負(fù)重的運(yùn)動(dòng)、利用自身重力負(fù)重的運(yùn)動(dòng)、器械輔助的運(yùn)動(dòng)等，旨在提高患者的基礎(chǔ)力量，是一種近年逐漸流行的運(yùn)動(dòng)形式[7-9]?？茖W(xué)家參與的抗阻運(yùn)動(dòng)研究最早始于19世紀(jì)90年代，此前多依賴相關(guān)從業(yè)者的經(jīng)驗(yàn)，缺乏真正科學(xué)的調(diào)查。20世紀(jì)70年代抗阻運(yùn)動(dòng)研究正式成型，在此時(shí)期抗阻運(yùn)動(dòng)的研究演變?yōu)樯矸磻?yīng)和適應(yīng)機(jī)制研究的結(jié)合點(diǎn)。經(jīng)過多年的科學(xué)研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)的研究有了一定的科學(xué)成果，其在骨骼肌、激素、生理和分子反應(yīng)、心肺功能、神經(jīng)狀況等方面具有一定的作用，更多作用仍在進(jìn)一步探索中。而心肌梗死患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)的益處可能包括改善心臟功能、減慢患者肌肉萎縮的進(jìn)程、改善炎癥反應(yīng)和自主神經(jīng)功能，對心肌梗死患者預(yù)后有一定積極作用，但其抗阻運(yùn)動(dòng)方案尚無統(tǒng)一模式，本文對心肌梗死患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)的最新研究內(nèi)容進(jìn)行了綜述。

1 抗阻運(yùn)動(dòng)對心肌梗死患者的影響

1.1 抗阻運(yùn)動(dòng)對心肌梗死患者心臟功能的影響 不論何種類型的心肌梗死，均會(huì)引起缺血、缺氧，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致大量心肌細(xì)胞丟失以及心臟纖維化，最終導(dǎo)致心力衰竭[10]，同時(shí)還伴有心臟重構(gòu)等病理變化。抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善心功能，減輕心肌纖維化，防止心室重塑[10]。吳克琴和董姣姣[11]對心肌梗死后1個(gè)月的患者進(jìn)行彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)，干預(yù)6個(gè)月后，進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)的康復(fù)組6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6-minute walking test，6MWT)結(jié)果為(530.9±39.9) m，高于對照組的(328.3±26.8) m，康復(fù)組左心室射血分?jǐn)?shù) ≥ 50% 的患者比例為83.3%，高于對照組的50%，每日胸部不適次數(shù)及持續(xù)時(shí)間低于對照組，說明抗阻運(yùn)動(dòng)可改善心肌梗死患者的心功能及預(yù)后。

Khalid等[12]對26例心肌梗死患者進(jìn)行單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組行有氧間歇訓(xùn)練，試驗(yàn)組行有氧間歇訓(xùn)練和阻力間歇訓(xùn)練。6周的干預(yù)后，試驗(yàn)組的峰值攝氧量均值為15.42 mL/(kg·min)，對照組均值為13.23 mL/(kg·min)，抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)較單純有氧運(yùn)動(dòng)可更好地改善心功能[12]。

心肌梗死后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)組合的心臟康復(fù)方案可以使心肌微循環(huán)和心肌梗死面積得到不同程度的改善[13]。McGregor等[14]以有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)組為試驗(yàn)組，無運(yùn)動(dòng)為對照組，干預(yù)10周后，試驗(yàn)組峰值攝氧量增加，左心室收縮末容積和左心室舒張末容積均減小，說明這種運(yùn)動(dòng)組合在逆轉(zhuǎn)左心室重塑方面有潛力。葉燕華[15]對120名急性心肌梗死患者進(jìn)行有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)方案，結(jié)果顯示進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)的患者左心室收縮末內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)均低于未進(jìn)行 心臟康復(fù)的 患 者[(39.52±4.81) mm vs (43.15±4.74) mm，(50.48±5.26) mm vs (54.29±5.23) mm，54.82%±4.81% vs 49.34%±4.9%]，中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷各維度評分明顯高于未進(jìn)行心臟康復(fù)的患者，得出有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者的心功能恢復(fù)，并對生活質(zhì)量有確切改善作用的結(jié)論。但Fontes-Carvalho等[16]的研究中，抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)組并未發(fā)現(xiàn)左心室舒張和收縮功能心臟超聲指標(biāo)的明顯改善，可能與該研究僅進(jìn)行了8周的康復(fù)程序，明顯短于其他研究及指南中的推薦時(shí)長有關(guān)。

Barboza等[17]認(rèn)為心肌梗死前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)并不能防止心室重構(gòu)，但也有學(xué)者認(rèn)為心肌缺血前進(jìn)行單獨(dú)抗阻運(yùn)動(dòng)或聯(lián)合其他藥物可通過減輕缺血再灌注損傷而有效改善缺血后心臟功能。有學(xué)者以下蹲的運(yùn)動(dòng)形式對試驗(yàn)組大鼠進(jìn)行強(qiáng)度為重復(fù)1次最大重量(one-repetition maximum，1RPM；即只能舉起1次的最大重量) 40%的急性抗阻運(yùn)動(dòng)，每組10次，共10組，每兩組間休息2 min。一段時(shí)間后對試驗(yàn)組和對照組大鼠均做缺血處理，得到急性抗阻運(yùn)動(dòng)通過限制心臟內(nèi)皮型一氧化氮合酶解偶聯(lián)來觸發(fā)遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理，并且減輕心肌缺血再灌注損傷的結(jié)論[18]。而目前遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理是心臟和其他器官的一種簡單易行的缺血再灌注保護(hù)方式[19]。Ranjbar等[20]研究了在缺血前行抗阻運(yùn)動(dòng)+山楂提取物方案對糖尿病大鼠缺血以及缺血再灌注損傷的保護(hù)效果，認(rèn)為抗阻運(yùn)動(dòng)與山楂提取物協(xié)同減輕了缺血再灌注損傷。

無論單獨(dú)或聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)及其他治療方式，抗阻運(yùn)動(dòng)均可改善心室重構(gòu)，提高心功能。心肌梗死前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)似乎不能防止心室重構(gòu)，但可以通過減輕缺血再灌注損傷改善心肌梗死患者的心臟功能。

1.2 抗阻運(yùn)動(dòng)可以減輕心肌梗死患者肌肉萎縮 伴有心力衰竭的心肌梗死患者往往還伴有骨骼肌功能減退[21]，抗阻運(yùn)動(dòng)似乎對肌肉功能減退有一定改善作用。Cai等[10]對心肌梗死術(shù)后4周大鼠進(jìn)行阻力訓(xùn)練、中等強(qiáng)度持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度間歇性有氧運(yùn)動(dòng)。三種類型的運(yùn)動(dòng)均增加了肌肉重量和肌纖維橫截面積。進(jìn)一步分析后認(rèn)為三種方式均通過提高抗氧化能力、減少氧化應(yīng)激和蛋白質(zhì)降解、調(diào)節(jié)生長因子在骨骼肌中的表達(dá)，有效抑制骨骼肌萎縮。抗阻運(yùn)動(dòng)和中等強(qiáng)度持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)的心肌梗死大鼠存活率高于高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(dòng)心肌梗死大鼠。

Xu和Hao[22]通過孟德爾隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)較高的握力可以降低冠心病或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，握力每增加1 kg，心肌梗死的概率降低7%。表明體力活動(dòng)以及阻力訓(xùn)練可以提高肌肉力量，可能對心血管健康很重要。抗阻運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉局部的血運(yùn)，逆轉(zhuǎn)肌肉類型的轉(zhuǎn)化[23]。

1.3 抗阻運(yùn)動(dòng)改善心肌梗死患者炎癥狀態(tài)及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能 心肌梗死往往與炎癥反應(yīng)[24]和自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)[25]。心肌梗死后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)是否能有效抑制炎癥狀態(tài)及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能尚無統(tǒng)一的結(jié)論。Feriani等[26]研究了抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合溴化吡斯的明對心肌梗死后大鼠的作用，發(fā)現(xiàn)在12周抗阻運(yùn)動(dòng)和藥物干預(yù)后，抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合溴化吡斯的明通過促進(jìn)抗炎因子而產(chǎn)生抗炎作用，聯(lián)合溴化吡斯的明治療較單純抗阻運(yùn)動(dòng)效果更好。但Alves等[27]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，僅有氧運(yùn)動(dòng)組顯示出了高IL-10，表明炎癥反應(yīng)主要與有氧運(yùn)動(dòng)相關(guān)，該研究中未發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)與炎癥的相關(guān)性。

心肌梗死發(fā)生前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)對抑制炎癥狀態(tài)有一定作用。Barboza等[17]比較了心肌梗死前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)的差異。抗阻運(yùn)動(dòng)組的大鼠接受低至中等強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)，在8周的抗阻或有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后進(jìn)行缺血處理，發(fā)現(xiàn)兩種運(yùn)動(dòng)均可以防止左心室促炎性細(xì)胞因子濃度的增加。該研究也表明心肌梗死前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以減輕心肌缺血導(dǎo)致的交感神經(jīng)異常激活。

Medeiros等[28]將61名ST段抬高心肌梗死患者分為服用β受體阻滯劑+訓(xùn)練組、單純訓(xùn)練組、單純服用β受體阻滯劑組以及對照組，訓(xùn)練結(jié)合了有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行3個(gè)月干預(yù)后，得出抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)可以增加心肌梗死后患者有氧運(yùn)動(dòng)能力并促進(jìn)其心率恢復(fù)的結(jié)論。服用β受體阻滯劑并不影響訓(xùn)練效果，且服用β受體阻滯劑+訓(xùn)練組的心率恢復(fù)情況和有氧能力改善最佳。心率恢復(fù)與運(yùn)動(dòng)后副交感神經(jīng)恢復(fù)以及減弱交感神經(jīng)的異常激活有關(guān)，是一個(gè)強(qiáng)有力的死亡率預(yù)測指標(biāo)。有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)方案可以改善患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力。

2 抗阻運(yùn)動(dòng)在心肌梗死患者中應(yīng)用

2.1 心肌梗死患者抗阻運(yùn)動(dòng)方案 2013年冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識(shí)指出心肌梗死后至少5周且應(yīng)在至少4周醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧運(yùn)動(dòng)之后，才可開始抗阻運(yùn)動(dòng)[29]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)認(rèn)為，冠脈旁路移植術(shù)后1 ～ 3周可以開始抗阻運(yùn)動(dòng)[30]，這表明行冠脈旁路移植術(shù)的心肌梗死患者可以與行其他治療方式的心肌梗死患者采用基本相同的運(yùn)動(dòng)方案，但應(yīng)注意需根據(jù)胸部傷口的愈合情況決定上肢抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度。

目前研究中抗阻運(yùn)動(dòng)方案各有不同，筆者對抗阻運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行了簡單的總結(jié)：整個(gè)抗阻運(yùn)動(dòng)方案大致符合美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院(The American College of Sports Medicine，ACSM)的運(yùn)動(dòng)原則，但訓(xùn)練時(shí)間長短不是抗阻運(yùn)動(dòng)方案的衡量標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)開始前需要測量患者的1RPM。初始階段通常采用低強(qiáng)度，1個(gè)月內(nèi)逐漸穩(wěn)定提升至中等強(qiáng)度，1RPM值在12個(gè)康復(fù)程序中至少更新1次。運(yùn)動(dòng)方案一般為每組運(yùn)動(dòng)重復(fù)6 ～ 10次，每個(gè)程序包括2 ～ 4組訓(xùn)練，每周2 ～ 3個(gè)程序，2個(gè)程序一般選擇在不連續(xù)的2 d。

另外，血流阻斷治療是通過在低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)條件下于工作肌肉近端肢體放置加壓袖帶，對流向該肌肉的血液進(jìn)行限制，導(dǎo)致乳酸等代謝物在肌肉周圍堆積，以模擬高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)的效果，可以增加肌肉量和力量，促進(jìn)肌肉生長，具有作為康復(fù)方法的潛力。但該方法往往會(huì)在運(yùn)動(dòng)中伴有較大血壓波動(dòng)，能否在心血管疾病患者中應(yīng)用需要更多的評估和研究。

2.2 抗阻運(yùn)動(dòng)的安全性 2011年AHA/ACCF冠心病患者二級預(yù)防指南推薦抗阻運(yùn)動(dòng)為Ⅱa級級別，C級證據(jù)等級，相對較低[5]。但后續(xù)研究證實(shí)了抗阻運(yùn)動(dòng)對心肌梗死患者的有效性和安全性。

Fontes-Carvalho等[16]在急性心肌梗死后1個(gè)月的患者中進(jìn)行了抗阻運(yùn)動(dòng)的研究。入組的患者進(jìn)行了8周的結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，包括有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)，提高了運(yùn)動(dòng)能力。研究中試驗(yàn)組每周進(jìn)行3次抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)，每次50 min?？棺柽\(yùn)動(dòng)有手臂、腿部和胸部練習(xí)，包括啞鈴或重量訓(xùn)練，強(qiáng)度具體取決于患者的情況和運(yùn)動(dòng)能力(通常從2 kg手重量開始，重復(fù)10次，然后逐漸增加)，運(yùn)動(dòng)中使用了監(jiān)測設(shè)備，另外應(yīng)用Borg量表；對照組患者每周5次，每次30 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。在研究期間，共有3名患者發(fā)生心血管事件，但并未發(fā)生在運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程中或運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)束的即刻。此后進(jìn)行了為期2年的臨床隨訪，隨訪期間共觀察到3例發(fā)生主要心血管不良事件，包括試驗(yàn)組的2例非致命性心肌梗死和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理對照組的1例心源性死亡事件。1例自發(fā)性主動(dòng)脈撕裂導(dǎo)致心肌梗死的53歲女性運(yùn)動(dòng)員，在心肌梗死1年后進(jìn)行了為期6周共18個(gè)程序的抗阻運(yùn)動(dòng)以及核心訓(xùn)練，并未發(fā)生不良癥狀以及不良事件[31]。盡管此病例并不能說明所有心血管受損的患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)都是安全的，但作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人員不應(yīng)完全阻止患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，應(yīng)在合理評估的基礎(chǔ)上以合適強(qiáng)度、嚴(yán)密監(jiān)測的條件下進(jìn)行鍛煉。Baldasseroni等[32]對平均年齡(80.3±4.2)歲心肌梗死后患者進(jìn)行每周5 d、共4周的心臟康復(fù)程序，盡管運(yùn)動(dòng)方案中并未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的完全意義上的抗阻運(yùn)動(dòng)，但在應(yīng)用Borg量表的基礎(chǔ)上，使用了增加體質(zhì)量的踝關(guān)節(jié)或腕部負(fù)重(0.5 kg，1 kg)來獲得漸進(jìn)性增加的阻力，4周心臟康復(fù)訓(xùn)練后峰值攝氧量、6MWT等體能指標(biāo)均較住院時(shí)基線水平有改善。訓(xùn)練前評估患者狀態(tài)，給予患者合適的強(qiáng)度和劑量，運(yùn)動(dòng)過程中嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，合理使用Borg量表，并不會(huì)帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語

不論是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，抗阻運(yùn)動(dòng)對心肌梗死患者的益處已在多項(xiàng)動(dòng)物及人體試驗(yàn)中得到證實(shí)，相關(guān)機(jī)制的研究也逐漸增加。在合適強(qiáng)度和監(jiān)護(hù)下，老年患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)是安全的，甚至益處更顯著?？棺柽\(yùn)動(dòng)與其他訓(xùn)練方式結(jié)合可帶來更多益處，未來需更多針對性研究。