顧麗慧，劉汝貴，鄭勁草，尤鐵賓，張宇弛，劉 偉

1 河北醫(yī)科大學 基礎醫(yī)學院，河北石家莊 050051；2 河北醫(yī)科大學 基礎醫(yī)學院免疫教研室，河北省重大疾病的免疫機制及干預重點實驗室，河北石家莊 050017

乳腺癌發(fā)病率逐年增高且發(fā)病年齡趨于年輕化，已躍居女性惡性腫瘤的首位，是導致女性死亡的第二大原因，嚴重危害女性健康[1-2]。乳腺癌發(fā)病主要與磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K)—蛋 白 激 酶B(protein kinase B，Akt/PKB)—哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)通 路 的 過 度 激 活 有關，該通路的過度激活可引發(fā)乳腺癌細胞的轉(zhuǎn)移和擴散，從而發(fā)生不可逆的損害[3]。因此靶向抑制該通路中的關鍵效應因子Akt可以有效抑制乳腺癌細胞的生長增殖，發(fā)揮抗乳腺癌的作用[4]。本文對Akt分子靶向抑制劑在乳腺癌治療方面的研究進展進行綜述，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 PI3K-Akt-mTOR通路

PI3K是一種胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶，與癌基因的產(chǎn)物密切相關。PI3K根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能不同分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關[5]。PI3K通過G-蛋白偶聯(lián)受體或酶聯(lián)型受體被激活，激活的PI3K使其底物3,4-二磷酸磷脂酰肌醇磷酸化為3,4,5-三磷酸磷脂酰肌醇，使信號通路活化[6-7]。

Akt因與致小鼠白血病的病毒癌基因v-Akt高度同源，故名Akt；又因其激酶活性區(qū)的氨基酸序列與蛋白激酶A(protein kinase A，PKA)和PKC高度類似，故又稱PKB，是PI3K主要下游效應分子[8]。Akt家族的成員有Akt1、Akt2、Akt3三個亞型，又分別稱為PKBα、PKBβ、PKBγ，三個Akt亞型結(jié)構(gòu)相似，都具有三個功能不同的結(jié)構(gòu)區(qū)域[9]。Akt1主要分布于心、腦和肺中，發(fā)揮抑制細胞凋亡的作用；Akt2主要分布于卵巢、乳腺和胰腺中，在葡萄糖代謝方面起著關鍵作用；Akt3主要分布于大腦、心臟和腎中，主要影響腦的發(fā)育[10]。磷酸化的3,4,5-三磷酸磷脂酰肌醇可與Akt的PH結(jié)構(gòu)域結(jié)合，使Akt從細胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到細胞膜并與3-磷酸肌醇依賴性蛋白激酶1(3-phosphoinositide-dependent kinase-1，PDK1)結(jié)合，進而Akt的蘇氨酸和絲氨酸位點分別被PDK1和mTORC2磷酸化，最終完全激活Akt[11]。作為PI3K-Akt-mTOR信號通路的中心，Akt可激活并調(diào)控眾多激酶靶點，包括通過磷酸化多種細胞蛋白，如激酶、腫瘤抑制因子等促進乳腺癌細胞生長、抑制其凋亡[12]。

mTOR是Akt下游重要效應分子之一，包括兩種結(jié)構(gòu)功能不同的蛋白復合物——mTORC1和mTORC2。mTORC1被Akt激活后磷酸化下游兩個分子，即真核細胞轉(zhuǎn)錄起始因子結(jié)合蛋白1和核糖體蛋白[6]。核細胞轉(zhuǎn)錄起始因子結(jié)合蛋白1磷酸化后與真核細胞轉(zhuǎn)錄起始因子分離失活，分離的真核細胞轉(zhuǎn)錄起始因子與翻譯分子結(jié)合，啟動蛋白質(zhì)的翻譯；而核糖體蛋白磷酸化后可促進蛋白質(zhì)的合成[13]。

雖然目前乳腺癌發(fā)病的確切機制尚不清楚，但研究已證實乳腺癌的發(fā)生與PI3K-Akt-mTOR信號轉(zhuǎn)導通路的過度激活密切相關[14]。因此靶向抑制Akt的表達，阻斷該信號通路，可達到抗乳腺癌的效果。

2 Akt抑制劑

目前針對PI3K-Akt-mTOR通路的早期藥物研發(fā)已取得了一定成果，美國食品及藥物管理局已批準mTOR抑制劑Everolimus、PI3K抑制劑Alpelisib用于治療乳腺癌[15-16]。但Akt抑制劑尚處于臨床藥物開發(fā)階段。Akt抑制劑包括抑制Akt三個亞基的廣譜Akt抑制劑、針對特定亞基的選擇性Akt抑制劑及 PI3K/Akt雙重抑制劑。下面分別介紹處于臨床試驗階段的Akt分子靶向抑制劑在治療乳腺癌方面的相關研究進展(表1)。

表1 用于乳腺癌治療的Akt靶向抑制劑

2.1 廣 譜Akt抑 制 劑 Ipatasertib(GDC-0068)是癌癥中經(jīng)常被激活的Akt選擇性抑制劑，可抑制Akt的三種同工型，在臨床前腫瘤模型中表現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性[17]。在具有多種遺傳背景的人類癌細胞系和異種移植模型中進行評估，Ipatasertib既可以作為單一藥物，也可以與紫杉醇等其他化學治療藥物聯(lián)合使用[18]。研究顯示Ipatasertib在幾種不同的乳腺癌細胞中均能降低Akt的磷酸化水平，由此發(fā)揮其抗乳腺癌活性[19]。一項多中心、隨機、對照的Ⅱ期臨床研究中，納入了124例三陰性乳腺癌患者，其中62例接受Ipatasertib + 紫杉醇治療，另外62例接受紫杉醇 + 安慰劑療法；結(jié)果顯示，聯(lián)合Ipatasertib治療的三陰性乳腺癌患者中位無進展生存時間為6.2個月(95% CI：3.8～9.0)，安慰劑組為4.9個月(95% CI：3.6～5.4)。此結(jié)果表明，加用Ipatasertib治療的三陰性乳腺癌患者無進展生存期長于僅使用紫杉醇治療的患者[20]。有專門針對三陰性乳腺癌的隨機Ⅲ期臨床試驗報告顯示，僅進行化療，中位無進展生存期為3～5個月[21]。因此，Ipatasertib靶向治療三陰性乳腺癌值得進一步研究。

Capivasertib(AZD5363)是一種強效的廣譜Akt抑制劑，有助于抑制大多數(shù)轉(zhuǎn)移性Akt突變(變構(gòu)型)腫瘤患者的腫瘤生長，在臨床前模型中具有顯著的抗增殖活性[22]。Capivasertib通過靶向抑制Akt信號分子可提高帶有PIK3CA突變、PTEN缺失或失活突變的癌癥模型的敏感度，并可抑制各種乳腺癌細胞系的生長[23]。在一項評估Capivasertib療效的多中心隨機對照Ⅱ期臨床研究中，檢測了Capivasertib對晚期雌激素受體陽性HER2陰性乳腺癌患者的安全性、藥物代謝動力學、藥物效應動力學和初步療效。該研究共納入了140例患者，其中69例接受氟維司群 +Capivasertib治療，71例接受氟維司群+安慰劑治療，結(jié)果顯示加用Capivasertib的治療組中位無進展生存期為10.3個月(95% CI：5.0～13.2)，加用安慰劑組為4.8個月(95% CI：3.1～7.7)。此結(jié)果表明應用氟維司群 + Capivasertib治療的乳腺癌患者，中位無進展生存期明顯長于單純應用氟維司群組[24]。有研究顯示Capivasertib單藥治療經(jīng)過大量預處理的Akt1突變實體癌(包括雌激素受體陽性乳腺癌)患者，可觀察到初步臨床療效[25]。

2.2 選擇性Akt抑制劑 Akt作為PI3K-Akt-mTOR信號通路的中心，在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[26]。因此選擇性地抑制Akt分子的特定亞基可以發(fā)揮治療乳腺癌的作用。

CCT128930是一種新型的選擇性Akt2抑制劑，具有顯著的抗增殖活性，并抑制乳腺癌細胞Akt底物的磷酸化從而發(fā)揮其抗乳腺癌效應[27]。在一項CCT128930的臨床前藥理學研究中，將HER2陽性，PIK3CA突變的BT474人乳腺癌細胞注入雌鼠體內(nèi)，建立異種移植物模型，隨后加入不同濃度的CCT128930進行處理，結(jié)果顯示40 mg/kg CCT128930處理后的人乳腺癌細胞生長完全停滯，該結(jié)果表明CCT128930作為單一藥物在人乳腺癌細胞模型中具有良好的抗腫瘤活性[28]。

Akti-1/2是PH域依賴性的選擇性Akt1/2抑制劑，其選擇性抑制Akt1和Akt2的作用較強，可以通過抑制Akt信號傳導致G1阻滯，引起乳腺癌細胞凋亡[29]。而與乳腺癌相關的各種蛋白質(zhì)突變中，Akt1的突變是最主要的[30]。在一項研究Akt1磷酸化依賴性的實驗中，用1μmol/L的Akti-1/2處理乳腺癌細胞，在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)Akt磷酸化水平顯著降低，乳腺癌細胞大量凋亡[31]。該結(jié)果表明Akti-1/2可能是治療乳腺癌的有效的選擇性抑制劑。

BAY 1125976是一種新型Akt1/2抑制劑，其可以有效抑制Akt1和Akt2的活性而對Akt3幾乎沒有作用。BAY 1125976在多種乳腺癌模型中起到抑制癌細胞增殖的作用[32]。在評估BAY 1125976的一項Ⅰ期臨床研究中，共納入79例晚期實體瘤患者。第一階段納入51例患者，進行最大耐受量測量，測量結(jié)果為60 mg，并應用于第2階段。第2階段納入28例激素受體陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，以測量的60 mg劑量按2次/d給藥；結(jié)果顯示，28例乳腺癌患者中1例疾病部分緩解，7例疾病穩(wěn)定，15例疾病進展。該研究證明BAY 1125976在包括乳腺癌在內(nèi)的晚期實體瘤患者中起到抗腫瘤效果。其半衰期較短，耐受性相對較好，但在大劑量下不良事件發(fā)生率較高，故仍需對該藥物的劑量限制毒性等進行進一步探討[33]。

2.3 PI3K/Akt雙重抑制劑 PI3K-Akt-mTOR信號通路接收到上游信號如生長因子等的刺激時，PI3K活化，激活Akt，活化的Akt進一步激活下游各種信號分子，從而調(diào)控腫瘤細胞的增殖、侵襲與轉(zhuǎn)移。有研究證實PI3K/Akt信號通路在乳腺癌中經(jīng)常被過度激活，因此抑制該通路可抑制乳腺癌的增殖和分化，從而發(fā)揮抗乳腺癌活性[34]。

Miltefosine是臨床研究最早的PI3K/Akt雙重抑制劑，具有細胞膜靶向性，可以進入癌細胞膜誘發(fā)功能性障礙，阻止腫瘤生長，此外Miltefosine還具有免疫調(diào)節(jié)活性，促進IL-2介導的T細胞活化，因此對激素依賴性乳腺癌可產(chǎn)生強大的抑制作用[35]。在一項評估Miltefosine療效的多中心、隨機、對照3期臨床研究中，納入了52例乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移患者，其中24例接受6% Miltefosine溶液的治療，28例接受安慰劑治療，結(jié)果顯示Miltefosine組中位治療失敗時間為56 d，安慰劑組中位治療失敗時間為21 d，此研究結(jié)果表明6%的Miltefosine溶液可以作為乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移患者的有效姑息治療選擇[36]。但Miltefosine局部應用治療乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移患者時，由于其具有明顯的細胞毒性和較高的溶血潛力且其所致復發(fā)較難治療，因此目前僅作為一種新的選擇[37]。

3 結(jié)語

研究已證實PI3K-Akt-mTOR信號通路在乳腺癌中呈活化狀態(tài)，靶向該通路的抑制劑對乳腺癌的發(fā)展有臨床效益，故其被認為是具有良好發(fā)展前景的靶向治療乳腺癌的新方向。目前大量以該通路中的Akt分子為靶向的抑制劑已進行臨床試驗，并有大量的新Akt抑制劑相繼被研發(fā)，但Akt抑制劑治療乳腺癌的臨床數(shù)據(jù)還不夠充分，期待未來有更多有關Akt抑制劑的臨床研究。