醛固酮腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療進展

賴世昌，張國璽，錢 彪

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary Hyperaldosteronism，PHA）被稱為腎素非依賴性醛固酮增多癥。該疾病的主要特征是醛固酮的自主分泌，獨立于腎素，導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素受體（Mineralocorticoid receptor，MR）過度活化。據(jù)統(tǒng)計，5%～20%的高血壓患者患有PHA，是繼發(fā)性高血壓中最常見的病因［1］。醛固酮腺瘤（Aldosterone-producing adenoma，APA）作為PHA 的重要病因之一，與腎上腺皮質(zhì)增生一起占PHA 病因的90%以上。APA 是腎上腺的良性腫瘤，腫瘤直徑一般在1～2 cm，生長較為緩慢，極少侵及周圍臟器或發(fā)生惡變。然而，其過量分泌醛固酮激素導(dǎo)致高血壓、低血鉀、堿中毒等為主的臨床癥狀。因此，APA 比原發(fā)性高血壓患者有更高的不良心血管事件和慢性腎臟疾病的發(fā)生率［2］。APA 作為可能治愈的PHA 病因之一，外科手術(shù)發(fā)揮著舉足輕重的作用［3］。本文對APA 的微創(chuàng)手術(shù)方式進行綜述。

1 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)

20世紀90年代以前，APA的治療以開放手術(shù)為主。腎上腺覆蓋在腎臟上極，與腎臟一起包裹于腎周筋膜內(nèi)，屬于腹膜后位器官。為達到良好的顯露效果，開放手術(shù)常需做較大切口，有時甚至需切斷部分肋骨，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后并發(fā)癥也較多。GAGNER M［4］首次報道了經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，證實了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的可行性和安全性。MERCAN S［5］報道了經(jīng)腹膜后途徑腎上腺切除術(shù)。隨后，腹腔鏡手術(shù)治療APA 逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在腸道功能恢復(fù)、術(shù)后疼痛、住院時間等方面具有顯著優(yōu)勢［6-7］。因此，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)成為治療APA 的主流，并成為治療APA的金標準［8］。臨床上根據(jù)手術(shù)入路的不同，主要將腹腔鏡腎上腺切除術(shù)分為經(jīng)腹腔腎上腺切除術(shù)（Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA）和經(jīng)腹膜后腎上腺切除術(shù)（Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA，也稱為后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)）。

1.1 經(jīng)腹腔腎上腺切除術(shù)在開展腹腔鏡腎上腺手術(shù)的初期，多數(shù)學(xué)者采用TLA。TLA 的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①操作空間大，解剖標志清楚，初級醫(yī)師容易掌握；此外對于過度肥胖患者的腎上腺切除手術(shù)，TLA 避免了RLA 過多的游離腎周脂肪；②適應(yīng)證廣泛，尤其適合巨大腎上腺腫瘤；③在解剖游離腎上腺過程中，腹腔入路能快速控制腎上腺中央靜脈，減少腫瘤細胞血運轉(zhuǎn)移的可能［9］。

但TLA 的缺點也很明顯。由于腎上腺位置較深，周圍有結(jié)腸、胰腺、脾臟、肝臟等臟器覆蓋，在尋找腎上腺過程中，往往還需解剖游離結(jié)腸等周圍臟器及其包裹的腹膜，因此，術(shù)中容易發(fā)生胃腸道損傷等情況，且術(shù)后胃腸道功能常恢復(fù)較慢。

1.2 經(jīng)腹膜后腎上腺切除術(shù)RLA 能直接通過腹膜后間隙抵達腎上腺，而無需進入腹腔游離腹腔臟器及其腹膜，也避免了對既往有腹腔手術(shù)史造成的腹腔粘連的游離。因此，對患者胃腸功能干擾較小，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。但腹膜后腔無天然間隙，在手術(shù)過程中需要人工分離筋膜建立操作空間，用15 mmHg CO2氣壓保持間隙。當(dāng)然，后腹腔途徑仍然存在操作空間小、術(shù)中缺乏明顯的解剖標志、處理血管難度大等缺點。ZHANG X 等［10］首次在國際上提出了解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)在腎上腺腹面、背面、腎上極面周圍的腎周脂肪存在相對無血管區(qū)域，在此3個層面解剖能完全游離出腎上腺及腫瘤，具有出血少、解剖層次清晰、鄰近器官損傷幾率低、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。

1.3 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)入路的選擇TLA 與RLA 在臨床上被廣泛應(yīng)用，兩種手術(shù)方式均安全、有效。關(guān)于RLA與TLA的優(yōu)劣一直存在爭議。

一項包含65例病例，APA 直徑＜7 cm 的隨機對照研究顯示，RLA 與TLA 相比，手術(shù)時間短、術(shù)中失血量低、術(shù)后住院時間短、禁食時間短，而在術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率與術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異［11］。最近一項Meta 分析顯示，兩種手術(shù)方式手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率方面無明顯差異，但RLA 在胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后下床時間方面略有優(yōu)勢［12］。汪濤等［13］對36 例腫瘤直徑＞6 cm 腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進行分析，認為TLA與RLA 在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流管留置天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異，但術(shù)中失血量RLA 明顯高于TLA。對于巨大腫瘤而言，經(jīng)腹腔入路更具有優(yōu)勢。姚友生等［14］認為在選擇TLA 與RLA 時，不僅要考慮腫瘤大小，還應(yīng)考慮其它如腫瘤位置、數(shù)目及患者情況等因素。

2 單孔腹腔鏡手術(shù)

傳統(tǒng)腹腔鏡因其具有對患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢成為目前主流的手術(shù)方式，但仍需在體表建立多個操作通道。為了進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷、較快術(shù)后恢復(fù)、提高美容效果，單孔腹腔鏡手術(shù)（Laparoendoscopic single-site surgery，LESS）手術(shù)應(yīng)運而生。LESS即將腹腔鏡多個通道集中到單孔端口上，通過單一端口上的腹腔鏡及器械通道完成手術(shù)。LESS可分為經(jīng)臍LESS 和經(jīng)后腹腔LESS?；谀毑看嬖谔烊获薨櫩墒垢共壳锌诎毯鄄幻黠@，美容效果更佳的原因，臨床中經(jīng)臍LESS 更為普及。經(jīng)臍LESS 與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有術(shù)后疼痛輕、穿刺相關(guān)并發(fā)癥低、美容效果佳等優(yōu)勢［15］。

HORA［16］回顧性比較15 例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)及15 例LESS 腎上腺切除術(shù)，所有病例均是非肥胖患者，BMI值＜34 kg·m-2，腫瘤最大徑＜7 cm，所有患者既往無手術(shù)史。結(jié)果表明，LESS組手術(shù)時間略長于傳統(tǒng)腹腔鏡組，在失血量、術(shù)中并發(fā)癥方面無明顯差異，但LESS 術(shù)后疼痛評分低、術(shù)后美容效果較顯著，術(shù)后中遠期的并發(fā)癥方面兩種手術(shù)方式并無明顯差異。WANG 等［17］對比分析了51 例LESS 腎上腺切除術(shù)和65 例傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。兩組手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥（4/51 vs 5/65）、手術(shù)時間（70.4 min vs 65.5 min）和術(shù)后住院天數(shù)（5.7 d vs 6.1 d）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LESS 組鎮(zhèn)痛需求低、患者疤痕滿意度較好。

盡管LESS 優(yōu)勢明顯，但LESS 常需特殊的操作通道，價格昂貴，且術(shù)中操作過程中腹腔鏡與器械操作成平行關(guān)系違背了“三角分布原則”，加之腹腔鏡與器械之間會存在相互干擾現(xiàn)象，操作難度大，手術(shù)風(fēng)險高［18］。

我們在經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上進行改進，創(chuàng)新了恥骨上輔助單孔腹腔鏡技術(shù)（Suprapulic-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，SA-LESS），在臍上下緣置入2個普通Trocar 置手術(shù)器械，在恥骨上區(qū)陰毛覆蓋區(qū)放置觀察鏡Trocar，手術(shù)標本從恥骨上切口取出，因恥骨上有陰毛覆蓋，切口疤痕不明顯。腎上腺腹膜面、腎臟面、膈肌面有大量疏松結(jié)締組織或脂肪，少有血管，而腎上腺腹膜面最為表淺，最適合經(jīng)腹入路直接切開。我們行SA-LESS 腎上腺切除術(shù)，要求患者健側(cè)臥位，使空腔臟器垂向健側(cè)，做“┐”形切開，首先橫行切開腎上腺上緣韌帶組織，然后沿腎上腺內(nèi)上側(cè)向下游離直到暴露右腎上腺中央靜脈或左腎靜脈。這樣便可快速定位腎上腺及處理腎上腺中央靜脈達到快速切除腎上腺的目的［19］。ZOU X F 等［20］研究表明，SA-LESS 腎上腺切除術(shù)安全、有效，既保留了LESS的優(yōu)勢，又大大降低了手術(shù)難度，且無需特殊腹腔鏡操作器械，值得臨床應(yīng)用。

2.1 經(jīng)自然腔道腹腔鏡手術(shù)對微創(chuàng)的追求推動著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，以最小的創(chuàng)傷達到治愈患者的目的是外科醫(yī)師更高的追求。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural orifice transluminal endoscopic sursery，NOTES）順應(yīng)了這一要求。NOTES 的常用路徑主要包括經(jīng)陰道、膀胱、直腸、胃等。在泌尿外科中應(yīng)用最為廣泛且最安全的是經(jīng)陰道NOTES（Transvaginal NOTES，TV-NOTES）。

我們于2010 年5 月，在國內(nèi)率先開展臨床TV-NOTES 腎切除術(shù)，隨后便開展了TV-NOTES 腎上腺切除術(shù)，該技術(shù)要求患者取截石位，健側(cè)60°，在臍左右側(cè)各置入10 mm和5 mm套管，在腹腔鏡監(jiān)視下，自陰道置入10 mm套管，手術(shù)操作同傳統(tǒng)經(jīng)腹腹腔鏡，術(shù)后標本從陰道切口取出。ZOU X F 等［21］研究初步證明了該術(shù)式的可行性和安全性。此外，有研究表明，TV-NOTES 與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，可獲得同樣的臨床治療效果。但TV-NOTES 術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快、美容效果更佳；且不增加術(shù)后遠期并發(fā)癥，對患者術(shù)后性功能、生育功能也均無不良影響［21-23］。

3 機器人輔助腹腔鏡手術(shù)

盡管傳統(tǒng)腹腔鏡相對于開放手術(shù)是外科技術(shù)發(fā)展的極大飛躍，但其存在如下缺點：操作器械遠端可旋轉(zhuǎn)范圍有限，二維圖像普遍缺乏對空間的深度感知，腹腔鏡的攝像頭因人工操作容易產(chǎn)生震顫。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)提供了放大10～15倍的三維立體視覺和穩(wěn)定可靠的攝像頭，能夠清晰呈現(xiàn)組織細節(jié)，易于辨認重要血管、組織等；6個關(guān)節(jié)自由旋轉(zhuǎn)的鉸鏈式操作器械加上震顫濾過，使得手術(shù)操作靈活、精細。此外，根據(jù)人體工程學(xué)設(shè)計的機器人工作站使得手術(shù)醫(yī)師可以不接觸患者，且可坐著手術(shù)，極大地提高了外科醫(yī)師的舒適度。但機器人手術(shù)也存在手術(shù)成本高、缺乏觸覺反饋等缺點。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)入路、方法大致與腹腔鏡手術(shù)類似，也可分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路。兩種機器人輔助腹腔手術(shù)入路的優(yōu)缺點與腹腔鏡大致相同。BRANDAO L F 等［24］進行了一項包括600 例腎上腺微創(chuàng)手術(shù)的Meta 分析，結(jié)果表明機器人腎上腺手術(shù)的手術(shù)時間和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的發(fā)生率與腹腔鏡腎上腺類似。但機器人腎上腺手術(shù)住院時間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥低。對于多數(shù)APA 而言，機器人與腹腔鏡手術(shù)都能達到良好的治療效果，考慮患者成本等因素，APA 的治療仍首選腹腔鏡。對于＞6 cm 的巨大腎上腺腫瘤，因腫瘤血供豐富，術(shù)中分離血管需要精細操作；巨大腫瘤周圍組織關(guān)系復(fù)雜，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)有時不能得到滿意效果。時京等［25］認為機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除具有顯示清晰、操作精細的優(yōu)勢，對腫瘤刺激更少，操作更加輕柔，適合巨大的復(fù)雜性腎上腺腫瘤。MORELLI L 等［26］認為在治療巨大腎上腺腫瘤方面，機器人輔助腎上腺切除術(shù)與普通腹腔鏡腎上腺切除術(shù)相比，前者具有手術(shù)時間短、術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率低、術(shù)后住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥率低等優(yōu)勢。

3.1 機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)單孔腹腔鏡手術(shù)在操作上有諸多缺點，而達芬奇手術(shù)機器人有靈活的操作系統(tǒng)，二者結(jié)合能部分緩解單孔腹腔鏡手術(shù)操作上的不便。目前機器人輔助單孔腹腔鏡主要應(yīng)用于腎臟腫瘤方面，在腎上腺的應(yīng)用略有報道。APA 腫瘤一般較小，腎上腺手術(shù)屬于病損切除，取標本時一般無需擴大切口，被認為是機器人輔助單孔腹腔鏡的良好的選擇。機器人輔助單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的初步應(yīng)用表明，機器人輔助單孔腹腔鏡腎上腺切除安全、有效［27］。ARGHAM A等［28］的研究表明機器人輔助單孔腹腔鏡患者需要更為少量的止痛藥物。但關(guān)于機器人輔助單孔腹腔鏡腎上腺研究報道尚少，尚不足以說明其具有絕對優(yōu)勢，需要進一步研究并加以論證。

達芬奇SP 系統(tǒng)（Da Vinci Single-port System）在2019年被FDA 批準進入臨床使用，此機器人系統(tǒng)專為單孔手術(shù)而設(shè)計，該手術(shù)系統(tǒng)利用2.5 cm trocar和單臂驅(qū)動下的3個蛇形可扭曲的柔韌臂和1個靈活的3D攝像頭深入單一端口完成手術(shù)，被譽為真正意義上的單孔手術(shù)機器人，盡管尚未有文獻報道達芬奇SP手術(shù)系統(tǒng)腎上腺切除的報道，但現(xiàn)有達芬奇SP 手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的應(yīng)用，表明該系統(tǒng)具有良好的應(yīng)用前景［29］。

4 總結(jié)與展望

傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕，且成本低、技術(shù)成熟的優(yōu)勢，仍是治療APA 的主流術(shù)式。LESS 與NOTES 作為傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新，盡管目前存在一些局限，但其創(chuàng)傷小，美容效果佳的優(yōu)勢使得外科醫(yī)師在治療APA 方面仍不懈探索，尤其與機器人手術(shù)系統(tǒng)的結(jié)合，使得LESS 和NOTES 更具生命力。隨著腎上腺微創(chuàng)技術(shù)的進一步提高和特殊器械的不斷研發(fā)，APA 的微創(chuàng)手術(shù)治療將得到進一步發(fā)展。