張為民，宋 平

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

變應(yīng)性鼻炎是一種由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，是指特異性個(gè)體與變應(yīng)原接觸后，由多種炎性細(xì)胞因子參與形成的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1,4 ]。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（Seasonal allergic rhinitis，SAR）屬于變應(yīng)性鼻炎的一種，其發(fā)病與季節(jié)密切相關(guān)，其每年的發(fā)病季節(jié)固定。該病的典型癥狀有鼻癢、頻繁打噴嚏、流清水樣鼻涕等。本文探討從風(fēng)熱論治SAR的原理，旨在為該病的治療提供新的思路。

1 SAR的發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系

根據(jù)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病時(shí)間的不同，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科專(zhuān)家組在變應(yīng)性鼻炎臨床實(shí)踐指南中將其分為SAR、常年性變應(yīng)性鼻炎（Perennial allergic rhinitis，PAR）和偶發(fā)性變應(yīng)性鼻炎[2]。SAR也叫花粉癥。SAR的癥狀呈季節(jié)性發(fā)作，其常見(jiàn)的變應(yīng)原為花粉和真菌。受氣候條件及地理環(huán)境等因素的影響，不同地區(qū)的季節(jié)性變應(yīng)原有所不同。以北京地區(qū)為例，該地區(qū)全年花粉含量的月分布情況有兩個(gè)高峰期，第一個(gè)高峰期出現(xiàn)在3～5月之間，第二個(gè)高峰期出現(xiàn)在8～10月之間。其中，出現(xiàn)在秋季（即8～10月之間）的氣傳花粉以致敏性較強(qiáng)的莠草花粉為主，故北京地區(qū)花粉癥的高發(fā)季節(jié)主要是秋季[3]。京津兩地距離較近。北京、天津同屬于溫帶季風(fēng)性氣候，季風(fēng)明顯。季風(fēng)是傳播變應(yīng)原的載體，故SAR的發(fā)病與季節(jié)密切相關(guān)。

2 中醫(yī)對(duì)SAR的認(rèn)識(shí)

SAR的發(fā)病與季節(jié)密切相關(guān)，其典型癥狀有鼻癢、頻繁打噴嚏、流清水樣鼻涕等。宋平教授認(rèn)為，風(fēng)熱是SAR重要的階段病機(jī)。西醫(yī)認(rèn)為，該病是一種因暴露于變應(yīng)原所引發(fā)的由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性疾病[4]。中醫(yī)古籍中無(wú)SAR的病名，根據(jù)該病的臨床癥狀可將其歸為“鼻鼽”、“鼽嚏”、“嚏”等范疇。我國(guó)各代中醫(yī)典籍對(duì)該病的說(shuō)法不一?！抖Y記·月令》中說(shuō)：“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，這指出鼻鼽的大規(guī)模發(fā)作與時(shí)令的變化有關(guān)?！端貑?wèn)·五常政大論》中說(shuō)：“從革之紀(jì)，是為折收，收氣乃后，生氣乃揚(yáng)，長(zhǎng)化合德，火致乃宣，庶類(lèi)以蕃?！洳?，嚏咳，鼽衄，從火化也”。金代的劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中說(shuō)：“鼽者，鼻出清涕也。或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見(jiàn)鼽嚏鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛，則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也”。“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽(yáng)明，發(fā)于鼻而癢則嚏也?；蚬室晕飻_之，癢而嚏者，擾癢屬火故也”，指出鼻鼽具有流涕、鼻癢、打噴嚏的癥狀，其病機(jī)并非肺寒，而與熱密切相關(guān)。明代的孫一奎在《赤水玄珠》中說(shuō)：“有病發(fā)嚏是傷風(fēng)或傷熱，無(wú)病發(fā)嚏是陽(yáng)氣和滿(mǎn)于心”，指出風(fēng)邪或熱邪是導(dǎo)致嚏產(chǎn)生的病因?；矢χ性凇睹麽t(yī)指掌·卷八·鼻證》中說(shuō)：“肺熱鼻寒流清水”。張景岳在《景岳全書(shū)·卷二十七·鼻鼽》中說(shuō)：“鼻涕多者， 多由于火。故曰肺熱甚則鼻涕出”。李時(shí)珍在《本草綱目·主治第四卷·鼻》中說(shuō)：“鼻鼽，流清涕，是腦受風(fēng)寒，包熱在內(nèi)”，指出鼻鼽的病機(jī)為風(fēng)寒間雜風(fēng)熱。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·鼻證門(mén)》中說(shuō)：“鼻癢，乃熱則生風(fēng)故也”。清代的喻昌在《醫(yī)門(mén)法律·痰飲門(mén)·痰飲論》中說(shuō)：“火氣沖鼻則嚏”。馮楚瞻在《馮氏錦囊秘錄》中說(shuō)：“風(fēng)邪客于皮毛，是以津液不收，致流清涕，頭楚若鋸者，名曰鼻鼽”，指出鼻鼽的發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān)。何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中說(shuō)：“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者， 火性急速，隨化隨流，不及濁也”。 可見(jiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)鼻鼽的風(fēng)熱病機(jī)早已有一定的認(rèn)識(shí)。宋平教授認(rèn)為，風(fēng)熱是導(dǎo)致SAR發(fā)生重要的階段病機(jī)。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中說(shuō)：“傷于風(fēng)者，上先受之”。肺臟為華蓋，居于五臟位置最高之處，易受風(fēng)邪侵?jǐn)_，故風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多易夾雜其他邪氣，風(fēng)邪夾雜熱邪，即成風(fēng)熱之由；或無(wú)論風(fēng)寒、風(fēng)燥，其與夏之火熱之邪相合，最終均易夾雜風(fēng)熱之邪。

3 典型案例

患者姜某，男，62歲，有SAR病史4年。其病情在每年的8～9月（夏秋交接之時(shí)）發(fā)作。以往在病情發(fā)作時(shí)，其使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（商品名：輔舒良）、孟魯司特鈉片（商品名：順爾寧）進(jìn)行治療。今年在病情發(fā)作時(shí)，其使用上述藥物進(jìn)行治療的效果不明顯，遂前來(lái)我院就診。患者于2020年9月7日來(lái)我院初診。初診時(shí)，其臨床表現(xiàn)為：打噴嚏、流淚、口中有麻木感，時(shí)有咳嗽、咽痛、咽緊、大便干燥。其舌紅，苔黃厚膩，脈弦微數(shù)。用蒼耳子散合桑菊飲加減對(duì)患者進(jìn)行治療。該方的藥物組成及用法為：白芷、辛夷、炒蒼耳子、黃芩、桑葉、野菊花、防風(fēng)、薄荷（后下）、淡豆豉、連翹、紫花前胡、梔子、桔梗、麩炒枳殼各10 g，蘆根、蜜枇杷葉、金銀花各15 g，甘草片、蟬蛻各6 g，細(xì)辛3 g。水煎服，每日服1劑，分早晚2次服用，連服5劑?；颊哂?020年9月14日來(lái)我院二診。二診時(shí)，其臨床表現(xiàn)為：打噴嚏、流淚（明顯減輕），無(wú)咽痛感，自覺(jué)鼻中氣熱而干，口中有灼熱、麻木感、口淡、食物無(wú)味、厭食油膩，大便干燥。其舌紅，苔白膩，脈弦。繼續(xù)采用具有疏散風(fēng)熱、祛痰健脾通腑功效的藥物對(duì)其進(jìn)行治療。

從患者的舌苔可知其素有痰熱，又于夏秋之交感受風(fēng)熱之邪發(fā)病。在患者初診時(shí)，用桑菊飲合蒼耳子散對(duì)其進(jìn)行治療，疏散風(fēng)熱兼以通竅，恰合風(fēng)熱之病機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究的結(jié)果表明，蒼耳子具有抗過(guò)敏、抑菌抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[5]。辛夷具有抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生、降低炎癥組織毛細(xì)血管的通透性、抑制炎性腫脹等作用，可緩解患者的局部癥狀，改善其局部黏膜充血、水腫的癥狀，減少嗜酸性粒細(xì)胞在炎癥局部組織的浸潤(rùn)[6]。鐘海森[7]等基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件對(duì)280劑治療過(guò)敏性疾病的方劑進(jìn)行“用藥頻次統(tǒng)計(jì)”，得出243味藥物的使用頻次排序（按照從高到低的原則），其中防風(fēng)排第一名。防風(fēng)具有祛風(fēng)解表、勝濕止痛、止癢的功效，可加強(qiáng)疏散外風(fēng)之力。在防風(fēng)中加入細(xì)辛，有通關(guān)之意?，F(xiàn)于大隊(duì)辛涼之品中加入少量辛溫之細(xì)辛，又為反佐之舉，使本方不至寒涼太過(guò)。前胡與枳殼一升一降，可梳理氣機(jī)，恢復(fù)肺氣。枇杷葉有清肺之功，可清除肺之痰熱。在患者初診時(shí)，我院即切中其病機(jī)，故治療后其癥狀大為緩解。然患者素體之沉疴非短時(shí)可祛?；颊呋蛩伢w脾虛，或偏嗜肥甘膏脂，以致變生痰熱；或因痰濕久羈，郁而化熱（其舌苔便是體現(xiàn)）。肺與大腸相表里，通過(guò)經(jīng)脈相連。若要鏟除患者的病根，必要為其清肅痰熱，暢其大便。其大腸通暢，肺氣才能舒順。清除邪氣之后，再調(diào)理其脾腎，使其脾腎安和，則痰無(wú)由而生。“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，脾腎安和，衛(wèi)外力強(qiáng)，則風(fēng)熱之邪不易侵犯，是為治本之法。

4 小結(jié)

《變應(yīng)性鼻炎診治指南》（2015年，天津）將變應(yīng)性鼻炎的治療原則概括為“四位一體”，即控制患者的居住環(huán)境、對(duì)其進(jìn)行藥物治療、免疫治療、外科手術(shù)治療。但對(duì)于大多數(shù)該病患者來(lái)說(shuō)，改變居住環(huán)境及進(jìn)行外科手術(shù)并非簡(jiǎn)便易行的手段。而且，由于患者的變應(yīng)原不單一、過(guò)敏譜處于變化的狀態(tài)、對(duì)治療的依從性不高，加之變態(tài)反應(yīng)性疾病的復(fù)雜性等，導(dǎo)致其接受免疫治療的療效不確定。目前，進(jìn)行藥物治療是控制變應(yīng)性鼻炎患者臨床癥狀的有效方法?！蹲儜?yīng)性鼻炎診治指南》中推薦的治療該病的一線藥物為鼻用糖皮質(zhì)激素、第二代抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，二線藥物包括糖皮質(zhì)激素（口服）、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、減充血?jiǎng)┖涂鼓憠A藥[8]。在用上述常規(guī)西藥治療該病的效果不理想的情況下，用中藥進(jìn)行輔助治療十分重要。

風(fēng)熱是SAR一個(gè)重要的階段病機(jī)。在臨床上，SAR患者或有風(fēng)寒夾雜、或有痰濕夾雜、或有痰熱內(nèi)蘊(yùn)等情況，或其素體脾虛腎虧，或常年衛(wèi)外不固，然其病機(jī)均與風(fēng)熱相合。但風(fēng)熱并非該病的唯一病機(jī)。臨床上在診治SAR時(shí)，仍需對(duì)其進(jìn)行辨證論治，審時(shí)度勢(shì)，在確定患者有風(fēng)熱病機(jī)的基礎(chǔ)上果斷用藥。在明確患者的病情處于風(fēng)熱階段時(shí)，即可使用具有疏風(fēng)清熱、疏散風(fēng)熱的藥物對(duì)其進(jìn)行治療。這類(lèi)藥物或可明顯減輕患者的臨床癥狀，或可迅速控制其病情。需要注意的是，SAR雖具有明顯的季節(jié)性，且發(fā)病與過(guò)敏原有關(guān)，但與患者的素體狀態(tài)更具有密切的相關(guān)性。從風(fēng)熱論治只是該病的治標(biāo)之法，雖可快速緩解患者的癥狀，但不祛除其體內(nèi)的邪氣、不改善其陰陽(yáng)失調(diào)的狀況，其病情總易復(fù)發(fā)。外祛風(fēng)熱之機(jī)，內(nèi)調(diào)體質(zhì)之陰陽(yáng)，方為該病的標(biāo)本兼治之法。最后，體質(zhì)的調(diào)補(bǔ)善后非一時(shí)之功，除用中藥對(duì)該病患者的病情進(jìn)行調(diào)理外，需使其明了，保持科學(xué)的生活習(xí)慣和飲食作息也尤為重要。