張 梅 劉殿池

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院劉殿池主任為中國(guó)近代中醫(yī)名家王大經(jīng)的弟子，擅長(zhǎng)男科、痹證、內(nèi)科雜病的診治。筆者有幸跟隨劉殿池主任習(xí)醫(yī)。劉主任師從名醫(yī)，精研經(jīng)典，博學(xué)強(qiáng)記，兼收并蓄，通曉《易經(jīng)》，并融佛、道之理于醫(yī)。故在臨證時(shí)能切中病機(jī)、辨證精準(zhǔn)、用藥獨(dú)到，擅治各種雜病，對(duì)經(jīng)方的臨床應(yīng)用有獨(dú)到見(jiàn)解，組方精妙，療效肯定，深得患者信賴(lài)。筆者選取劉殿池主任活用附子湯治療痹證、心下痞驗(yàn)案2則進(jìn)行解析，以饗同道。

1 附子湯簡(jiǎn)介

附子湯出自《傷寒論》[1]少陰篇，為治療少陰虛寒癥第一要方，有關(guān)附子湯的原文有：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”?！吧訇幉。眢w痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。此二證皆是因少陰陽(yáng)氣素虛或感受寒邪、陽(yáng)氣受損，以致陽(yáng)氣虛衰、寒濕內(nèi)盛。“少陰病，得之一二日”，言其病程短。證見(jiàn)“口中和”，即口不干、不渴、不苦、不燥，說(shuō)明里無(wú)熱象;“背惡寒”，是少陰陽(yáng)虛不護(hù)所致。督脈及太陽(yáng)經(jīng)多循行于背部，故背為陽(yáng)之府，少陰陽(yáng)虛，則以背惡寒為突出。證屬陽(yáng)虛而生外寒，治法須灸、藥并用，即文中所謂“當(dāng)灸之，附子湯主之”“身體痛”“骨節(jié)痛”，酷似太陽(yáng)表實(shí)的麻黃湯證，但身不熱而“手足寒”，脈不浮而見(jiàn)沉，說(shuō)明為里證、陽(yáng)虛而有寒，故屬于少陰寒化證。少陰陽(yáng)虛，不能溫煦四末，故“手足寒”，即手足發(fā)涼;陽(yáng)虛陰盛，鼓動(dòng)無(wú)力，則脈沉;陽(yáng)虛寒濕不化流注關(guān)節(jié)，故身體痛，骨節(jié)痛，為寒主痛。以上兩條，皆論附子湯證，前者以背惡寒為主癥，是從陽(yáng)氣虛的角度提出的;后者以身痛、骨節(jié)痛為主癥，則是從陰寒盛的角度提出的?！秱摗分懈阶訙M方如下: 附子二枚、茯苓三兩、人參二兩、白術(shù)四兩、芍藥三兩。附子湯用附子溫腎以扶真陽(yáng)之本;用人參大補(bǔ)元?dú)庖匝a(bǔ)后天之虛。凡陽(yáng)虛則陰必盛，陰盛則水濕凝滯而不化，故加茯苓、白術(shù)健脾利水化濕，且有利于陽(yáng)氣之宣通。然此四藥多溫燥，實(shí)有傷陰之慮，故用芍藥以制術(shù)附之溫燥而護(hù)陰，且配苓術(shù)又可助疏泄以利水，同時(shí)又有緩急止痛之功。本方以附子、人參為主藥，故其主治在于補(bǔ)陽(yáng)益氣而固根本；附子用熟不用生，且劑量較大，說(shuō)明重在扶陽(yáng)而不在散寒;附子與苓術(shù)同用，不僅能扶陽(yáng)，而且能行水祛濕以消陰，故對(duì)治療陽(yáng)虛寒濕凝滯的身痛、骨節(jié)疼痛有效[2]。此方在《金匱要略》中亦有提及：“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開(kāi)故也，當(dāng)以附子湯溫其臟”。婦人妊娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒而無(wú)頭痛身痛，故非表證。少腹如扇狀，腹部惡寒，陣陣做冷，如扇風(fēng)之侵襲。因其人陽(yáng)虛，子臟開(kāi)而不合，寒邪侵入，陽(yáng)虛有寒，故見(jiàn)脈弦，陽(yáng)虛氣浮故發(fā)熱。當(dāng)用附子湯溫子臟而逐寒。

臨床常用本方加減治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之關(guān)節(jié)痛等屬陽(yáng)虛寒盛類(lèi)疾??；亦可用于慢性心功能不全、慢性腎炎、肝炎、慢性腸炎、盆腔炎、帶下病、月經(jīng)后期及功能減退引起的臟器下垂(胃下垂、子宮脫垂)等屬脾腎陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)阻類(lèi)疾病。

2 驗(yàn)案

驗(yàn)案1 李某，女，57歲，2019年8月14日就診。主訴：周身疼痛2個(gè)月余?；颊呓?個(gè)月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身疼痛，位置不固定，關(guān)節(jié)為甚。伴有自汗、盜汗、乏力?？谇槐馄教μ\。飲食可，大便干，小便調(diào)。夜眠不佳。有乳腺癌手術(shù)及放化療術(shù)后病史。舌暗，苔薄白。脈沉。辨證為脾腎陽(yáng)虛，濕阻血瘀。治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕活血。方藥如下：黑順片(先煎)15 g，黨參15 g，生白術(shù)20 g，茯苓20 g，白芍20 g，炙甘草15 g，焦遠(yuǎn)志10 g，生黃芪20 g，獨(dú)一味3 g，腫節(jié)風(fēng)10 g，酒大黃10 g，葛根20 g。服藥2周，疼痛明顯緩解。

按：本患者為乳腺癌放化療術(shù)后出現(xiàn)周身疼痛，乳腺癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，根據(jù)古籍記載歸于中醫(yī)學(xué)“乳巖”的范疇，患者多因情志失調(diào)、飲食失節(jié)、沖任不調(diào)或患者先天稟賦不足，平時(shí)氣血虛弱時(shí)突感毒邪之氣，阻遏經(jīng)絡(luò)繼發(fā)乳癌。本患者乳癌術(shù)后又經(jīng)歷放化療，目前疲乏、周身疼痛為主要表現(xiàn)，辨證時(shí)考慮患者為中老年女性，已過(guò)七七之年，肝腎不足、肝郁脾虛，氣血不足運(yùn)行無(wú)力而至痰濁內(nèi)生，經(jīng)歷放化療后氣血損耗嚴(yán)重，脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛，阻滯經(jīng)脈，故出現(xiàn)周身疼痛、關(guān)節(jié)痛?？谇惶μ\因濕毒而發(fā)，舌暗苔薄白，為痰濕血瘀之象?？傮w既有脾腎陽(yáng)虛又有濕濁血瘀，為虛實(shí)夾雜之證。故治療時(shí)給予附子湯治療陽(yáng)虛寒濕內(nèi)侵而致的全身疼痛，方中以附片壯少火之陽(yáng)且散中外之寒，則身痛自止，以黨參為臣固生氣之原，令五臟六腑有本，十二經(jīng)脈有根，更佐白術(shù)以培土，芍藥以平木，茯苓以伐水，水伐火自旺，則陰翳自消。木平土益安，火旺水有制，運(yùn)用五行五臟之制化以平陰陽(yáng)、消病癥。方中加用黃芪補(bǔ)氣扶正，獨(dú)一味、腫節(jié)風(fēng)、酒大黃活血祛瘀。其中獨(dú)一味為劉老師特色用藥，為活血行瘀、止痛行氣之藏藥常用藥物，且經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究有明確的止痛和抗腫瘤的作用。炙甘草益氣健脾，散風(fēng)邪而助心陽(yáng)，和衛(wèi)固表。諸藥合用，共奏扶陽(yáng)溫經(jīng)、散寒除濕止痛之功。

關(guān)于乳癌的病因，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形?！庇捎陉?yáng)氣虛而無(wú)法推動(dòng)溫煦人體的氣血津液的化生，氣血津液運(yùn)行緩慢不暢，日久陰寒內(nèi)盛，氣滯、痰凝、血瘀內(nèi)生，搏結(jié)乳絡(luò)，發(fā)為乳巖。陽(yáng)虛不能溫煦筋骨肌肉，寒濕之氣不化，留滯于筋脈肌肉骨骼之間，故身體痛，此二者均以陽(yáng)虛為病機(jī)，故給予附子湯治療可有奇效?；颊叻呕熀竺庖吡Φ拖?，故有口腔扁平苔蘚，口腔扁平苔蘚是一種口腔黏膜炎性病變，是臨床上較為常見(jiàn)的病癥，屬于慢性疾病，病程較長(zhǎng)，且周期性發(fā)作。西醫(yī)藥物治療除使用維生素外，常使用地塞米松、地喹氯銨含片、氯化奎寧、左旋咪唑轉(zhuǎn)移因子類(lèi)、α-糜蛋白酶類(lèi)等藥物，不良作用較大且僅能短期緩解癥狀，中西醫(yī)結(jié)合治療效果肯定，但多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為本病為熱毒濕阻陰虛血瘀所致，劉主任對(duì)本病的成因有獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為反復(fù)口腔扁平苔癬是一種“陰瘡”，是陽(yáng)氣不足，經(jīng)脈氣血阻滯，肌膚黏膜失養(yǎng)、寒濕蘊(yùn)結(jié)所致，通過(guò)給予扶陽(yáng)溫經(jīng)、散寒化濕藥物可迅速得到緩解，且不易復(fù)發(fā)。

身痛一癥，《傷寒論》有多處論及，麻黃湯與桂枝湯證，為風(fēng)寒之邪閉塞肌表，用麻、桂發(fā)汗解表后，身痛自除;新加湯證為汗后身疼，脈見(jiàn)沉遲，屬氣血營(yíng)衛(wèi)虛損，體表失養(yǎng)，故用新加湯補(bǔ)益氣血、疏通營(yíng)衛(wèi)，則身痛可止;本患者證屬陽(yáng)虛有寒，寒濕凝滯，故用附子湯扶陽(yáng)抑陰，溫化寒濕，則身痛可痊。

張仲景為應(yīng)用附子的大家，在其所著的《傷寒論》《金匱要略》中，用附子之方達(dá)30余首。生附子用于回陽(yáng)救逆，炮附子用于溫經(jīng)扶陽(yáng)、散寒除濕。附子一般用一枚(約9 g)或一兩(約3 g)，多則用三枚(約27 g)或六兩(約18 g)。附子湯原文中為附子二枚，故臨床附子湯多用熟附子15～20 g。附子為溫通命門(mén)之要藥，其性能升能降，內(nèi)通外達(dá)，劉主任認(rèn)為附子之功除補(bǔ)命門(mén)之火、益五臟之陽(yáng)、通行十二經(jīng)之外，還具有“堅(jiān)肌骨肉”之特效。“堅(jiān)”當(dāng)強(qiáng)壯、增強(qiáng)收縮力解?！凹　?，在臨床上包括附著于骨骼的肌肉，固定關(guān)節(jié)的肌腱、韌帶，構(gòu)成管腔、囊腔的肌肉組織，還包括動(dòng)靜脈血管。這里所說(shuō)的“骨”涵蓋人身之骨骼、軟骨組織，骨髓、脊髓和腦髓。堅(jiān)肌骨肉的學(xué)說(shuō)涵蓋了調(diào)整五臟六腑、奇恒之腑、十四經(jīng)脈，是肌、骨、肉關(guān)系的總稱(chēng)。其治療范圍可涵蓋循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病、血液病、血管病等[3]。

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，附子湯具有強(qiáng)心、消炎、鎮(zhèn)痛等作用，對(duì)垂體-腎上腺系統(tǒng)有興奮作用；對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)，小劑量使用時(shí)有興奮作用，大劑量使用時(shí)則有麻醉鎮(zhèn)痛功能。方中附子量大，有較好的止痛作用；此外，附子湯有調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨代謝的作用[4]；研究發(fā)現(xiàn)附子湯能增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)的功能，促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低滑膜-骨界面巨噬細(xì)胞集落刺激因子的mRNA水平，減少破骨生成，并防止骨關(guān)節(jié)受到侵蝕。此外，附子湯還可抑制關(guān)節(jié)部位及巨噬細(xì)胞一氧化氮合成酶的表達(dá)，減少前列腺素合成，起到抗炎的效果[5]。

驗(yàn)案2 張某，女，37歲，2019年12月17日因“心悸、胸悶1周”就診。就診前1周受涼后出現(xiàn)心悸、胸悶，為劍突下痞悶不舒；伴有背部惡寒，喜嘆氣，無(wú)反酸、噯氣，間斷心悸，心電圖提示竇性心律不齊，24 h心電Holter 提示夜間心動(dòng)過(guò)緩，心率35～45次/min。平素畏寒，經(jīng)期規(guī)律，痛經(jīng)；飲食可，大便溏，小便調(diào)；夜眠不佳；舌暗，苔薄白，脈沉。辨證為脾腎陽(yáng)虛，寒濕阻滯。治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕祛寒。方藥如下：黑順片(先煎)15 g，白芍15 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，荷梗15 g，澤蘭15 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草15 g，柴胡10 g，穿山龍20 g。服藥5劑胸悶心悸癥狀即明顯緩解。

按：中年女性平素畏寒、有痛經(jīng)，提示素有陽(yáng)虛，寒凝血瘀；于冬日受涼后出現(xiàn)心悸、胸悶、背部惡寒，舌暗、苔薄白，脈沉?？此茷樾男夭贿m，實(shí)為陽(yáng)虛里寒、胃中停有寒飲所致，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有云:“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”。 “其背惡寒者”為有寒飲。胃有停水，同時(shí)現(xiàn)少陰病脈癥，故宜予附子湯溫陽(yáng)和中除飲。方中附子補(bǔ)火助陽(yáng)逐寒濕，茯苓、黨參、白術(shù)健脾胃而利水，加附子祛水力量尤強(qiáng)，加芍藥治下利腹痛。此方與真武湯相似，真武湯治嘔，無(wú)人參而有生姜，本證脾胃素虛故加人參。甚至心下痞硬，時(shí)或小便不利，欲吐不吐，胃有停水之明顯見(jiàn)證者，此方均宜。附子湯可防下利于未然，不服此方，便可傳入太陰而自利。因不發(fā)熱，故表證不明確，寒飲為顯，故不用麻黃附子細(xì)辛湯。另外，加用荷梗寬中理氣、穿山龍祛風(fēng)除濕、澤蘭活血利水、炙甘草益氣健脾、柴胡升發(fā)陽(yáng)氣、當(dāng)歸補(bǔ)血活血。全方溫陽(yáng)除飲，行氣活血，雖藥味精簡(jiǎn)，但能切中病機(jī)、組方輕靈，故能迅速取得療效。

此外，劉主任強(qiáng)調(diào)背惡寒在其他證中也可見(jiàn)，需仔細(xì)辨別。背為陽(yáng)，腹為陰。背惡寒者，陽(yáng)氣不足，陰寒氣盛也。若風(fēng)寒在表而惡寒，故陽(yáng)氣衰，陰氣盛，寒邪在里，口中和而背惡寒者，屬少陰，宜溫之，附子湯主之。若陰氣微，陽(yáng)氣盛，熱邪內(nèi)陷，口燥熱而背微惡寒者，屬陽(yáng)明，宜清之，白虎加人參湯主之。二者均有背惡寒，但有微甚之不同，微即不盛，非比少陰之寒甚也。而一用石膏，一用附子，其根本反處全在口燥渴與口中和為辨，故病相同者，必求其同中之異，此治傷寒要訣也。

以上略舉2例附子湯的應(yīng)用，并對(duì)劉主任的組方用藥進(jìn)行了解析，但附子湯的臨證應(yīng)用遠(yuǎn)不限于此。附子湯可用于多種疾病的治療，臨證之際，不拘病名，當(dāng)以病機(jī)辨證為要，陽(yáng)虛里寒之證均可以附子湯靈活加減，扶陽(yáng)固本，活用古方。