修赫璐

(航天中心醫(yī)院，北京100049)

我國已經(jīng)進入老齡化社會的快速發(fā)展階段，老年人因其日常生活能力、生活質(zhì)量全面下降，從而引發(fā)出慢性疾病、虛弱、殘疾、日常生活完全依賴等諸多健康、社會問題，增加了住院率及病死率，因而老齡化同時也是我國乃至全球醫(yī)療資源面臨的重大挑戰(zhàn)。近年來，靜脈血栓栓塞性疾病越來越成為除高血壓、冠心病、慢性腎臟病、心力衰竭、重癥肺炎以外全球性的老年重大健康問題，深靜脈血栓的總發(fā)生率為每年每1 000人中有1～2人[1]，而在85歲以上老年人群中的年發(fā)病率接近8‰[2]，目前已經(jīng)明確顯示年齡超過75歲是靜脈血栓形成的獨立危險因素[3]。同時由于老年患者多重慢性疾病共存，深靜脈血栓患者臨床表現(xiàn)多變，其出血事件發(fā)生風(fēng)險較高，這就大大增加了臨床醫(yī)生臨床治療的復(fù)雜性。現(xiàn)報道超高齡老人合并下肢深靜脈血栓成功抗凝治療1例。

1 臨床資料

患者，女，97歲，因間斷發(fā)熱伴喘憋1個月余，再發(fā)喘憋1 h于2019年7月10日入院。長期臥床狀態(tài)。近1年余反復(fù)因肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、菌血癥、心力衰竭、腎功能不全住院治療，經(jīng)積極抗感染、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、改善心功能等治療后好轉(zhuǎn)?；颊呓跓o皮下出血、痰中帶血、血尿、便血等活動性出血癥狀。入院查體：身高155 cm，體重45 kg，體溫36.2℃，脈搏102次/分，呼吸32次/分，血壓87/42 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度88%(鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min)，癡呆狀態(tài)，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及痰鳴音及濕啰音，心律絕對不齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢對稱性輕度凹陷性水腫。雙巴氏征陰性。Padua評分9分，為靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險患者。輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞 2.70×1012/L，血紅蛋白 79 g/L，紅細胞壓積 0.250，血小板249×109/L。電解質(zhì)肝腎功能：鉀3.63 mmol/L;鈉128.9 mmol/L;氯93.8 mmol/L;二氧化碳總量24.2 mmol/L;鈣2.13 mmol/L;鎂0.70 mmol/L;磷1.01 mmol/L;陰離子間隙10.9 mmol/L;尿素6.1 mmol/L;肌酐(酶法)73.4 μmol/L;尿酸258.8 μmol/L;葡萄糖5.58 mmol/L;膽堿酯酶2 665 U/L;乳酸3.16 mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶4.9 IU/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶14.4IU/L;堿性磷酸酶69.0 IU/L;γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶12.0 IU/L;總蛋白61.50 g/L;清蛋白(溴甲酚綠法)31.20 g/L;球蛋白30.3 g/L;白球比1;總膽紅素9.7 μmol/L;直接膽紅素2.3 μmol/L;間接膽紅素7.4 μmol/L。肌酐清除率46.7 mL/min。凝血功能：纖維蛋白原含量2.93 g/L，凝血酶原時間10.9 s，凝血酶原時間活動度104%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.97，凝血酶時間19.1 s，活化部分凝血活酶時間36.4 s，D-二聚體910 μg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物3.4 mg/L。下肢靜脈超聲提示：右側(cè)股總靜脈及大隱靜脈匯入處、左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。診斷為：下肢深靜脈血栓形成。心房顫動出血評分系統(tǒng)出血風(fēng)險評分3分。入院后予以低分子量肝素鈣注射液0.4 mL，每天1次，皮下注射治療，患者D-二聚體指標(biāo)進行性升高，最高升至3 870 μg/L，考慮需增加抗凝藥物劑量，于7月22日改予以相對分子質(zhì)量肝素鈣注射液0.6 mL，每天1次，皮下注射治療，患者D-二聚體指標(biāo)逐漸下降，于8月5日過渡為口服利伐沙班10 mg，每天1次治療，后監(jiān)測D-二聚體指標(biāo)穩(wěn)定在550 μg/L左右，雙下肢水腫消退，下肢靜脈超聲檢查較前無明顯變化。治療過程中患者血紅蛋白指標(biāo)穩(wěn)定，未見活動性出血征象。1個月后復(fù)查下肢靜脈超聲提示：右側(cè)股靜脈血栓形成伴部分再通。

2 討 論

本例患者癡呆狀態(tài)，入院前功能狀態(tài)為完全依賴他人，長期處于臥床狀態(tài)，吞咽困難，NRS2002評分為8分，考慮營養(yǎng)不良風(fēng)險高，患者既往合并有高血壓、冠心病、心力衰竭、胃潰瘍、精神障礙、重度骨質(zhì)疏松病史，長期口服利尿劑(托拉塞米)、抗精神類藥物(舍曲林)，Padua評分9分，為靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險患者。目前，已知的老年患者深靜脈血栓形成的危險因素包括跌倒、體弱、反應(yīng)遲鈍、手術(shù)史、住院、療養(yǎng)院、外傷等[4]。一項病例交叉研究顯示，住院是導(dǎo)致深靜脈血栓風(fēng)險高9倍的主要誘因[5]。同時老年人群常為復(fù)合病態(tài)，超過1/2老年人有3種或更多慢性疾病[6]，例如冠心病、高血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神類疾病等，而這些疾病導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險急劇上升[7]。一項文獻報道，高齡冠心病患者常因各種原因激發(fā)血管內(nèi)皮細胞功能損失，引發(fā)血管內(nèi)皮細胞過度釋放纖溶因子和凝血因子，使血液處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生率提高[8]。PANG等[9]對涉及我國16家醫(yī)院多中心的1 144例患者進行前瞻性觀察項研究，結(jié)果顯示靜脈血栓形成在住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中相對普遍。同時研究發(fā)現(xiàn)一些藥物與靜脈血栓形成風(fēng)險相關(guān)，例如一項納入英國和蘇格蘭近80萬例女性的數(shù)據(jù)庫研究結(jié)果提示，與既無抑郁也不使用抗抑郁藥的女性相比，使用抗抑郁藥女性的深靜脈血栓風(fēng)險更高[10]。本例患者存在血栓形成高危因素，同時臨床表現(xiàn)及超聲檢查結(jié)果符合深靜脈血栓診斷，需進行及時治療。下肢深靜脈血栓常見治療方法包括抗凝治療、離床活動、壓力襪用于預(yù)防靜脈炎后綜合征、溶栓治療與取栓術(shù)及下腔靜脈濾器置入?？紤]患者高齡、急性感染期、生命體征不平穩(wěn)、合并心腎功能不全，并不適合介入及外科手術(shù)治療，同時患者雖入院后予以留置胃管鼻飼營養(yǎng)支持治療，但由于感染重、胃腸道水腫明顯，治療前期患者出現(xiàn)胃潴留、腹瀉癥狀，口服抗凝藥物無法掌握劑量，作者選用低分子量肝素進行治療。大量研究已顯示低分子量肝素在防治深靜脈血栓過程中至少與口服抗凝藥物相比同樣有效，且大出血率及病死率相近[11-12]。根據(jù)患者目前體重情況，結(jié)合患者出血風(fēng)險評分及肝腎功能指標(biāo)，選用低分子量肝素鈣注射液0.4 mL，每天1次，皮下注射治療，期間密切監(jiān)測患者雙下肢癥狀、D-二聚體指標(biāo)及是否出現(xiàn)活動性出血。目前，有研究已表明，D-二聚體是深靜脈血栓的敏感標(biāo)記物[13]。作者予以動態(tài)監(jiān)測D-二聚體指標(biāo)變化，調(diào)整抗凝藥物劑量。在初始抗凝治療后，患者需至少3個月繼續(xù)抗凝治療，在考慮患者家屬意愿、費用及用藥便利性方面，予以過渡為口服利伐沙班10 mg，每天1次治療。長期口服抗凝藥物的選擇包括因子Xa抑制劑、直接凝血酶抑制劑及華法林。有研究表明，在老年患者中使用華法林抗凝治療時，藥物相互作用、營養(yǎng)不良、肝功能障礙、脫水和高血壓等各種危險因素使INR值達標(biāo)出現(xiàn)困難化，DAISUKE等[14]對187例使用Xa抑制劑進行靜脈血栓治療的患者進行了回顧性觀察分析，結(jié)果顯示Xa抑制劑作為靜脈血栓治療的有效性和安全性在癌癥和非癌癥患者之間及老年和非老年患者中均相當(dāng)，Xa抑制劑可能是不受年齡和并發(fā)癥影響的有希望的靜脈血栓治療藥物。由于亞洲人群(黃種人)出血發(fā)生率高于白種人，臨床上常采取減少利伐沙班劑量的方法來降低出血不良事件的發(fā)生[15-16]。結(jié)合患者高齡及肌酐清除率水平，作者予以利伐沙班較常規(guī)抗凝劑量減量至10 mg，每天1次治療，患者治療過程中無出血征象，雙下肢水腫消退，監(jiān)測D-二聚體穩(wěn)定在550 μg/L左右，診治收到了良好的臨床療效。

本文旨在通過回顧1例超高齡老人深靜脈血栓診治經(jīng)過，通過結(jié)合危險因素判斷、患者狀態(tài)評估、合并疾病了解、長期用藥情況、抗凝藥物選用及不良反應(yīng)監(jiān)測、評估出血風(fēng)險等方面綜合評估后，如患者為高靜脈血栓形成風(fēng)險人群，建議盡快個體化抗凝治療，以達到綜合防治、改善生活質(zhì)量及降低病死率的目的。