曹全富，馮慶興，劉小楓，劉高磊

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院,重慶 400042)

系統(tǒng)性硬化癥(SSc)是一種是以局限性或彌漫性皮膚增厚和(或)纖維化為特征，且可累及全身多個(gè)器官的自身免疫性疾病[1-2]。SSc常以雷諾氏現(xiàn)象為首發(fā)癥狀，除極少數(shù)病例外，各型病變均累及皮膚，表現(xiàn)為進(jìn)行性皮膚增厚、和(或)纖維化，同時(shí)常伴有多臟器損害，表現(xiàn)為相應(yīng)臟器纖維化病變、進(jìn)行性加重而致功能不全。目前尚無針對(duì)性的有效治療手段，治療措施主要為使用免疫抑制、擴(kuò)血管、抗纖維化等對(duì)癥支持治療。SSc累及輸尿管的發(fā)病率極低，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少見。本院收治了1例病變累及雙側(cè)輸尿管患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，43歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)雙腎積水、血肌酐升高20余天”入院?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙腎積水及血肌酐水平(>1 000 μmol/L)明顯升高，給予血液透析等對(duì)癥治療，癥狀有所緩解，隨后出現(xiàn)雙下肢疼痛，伴有紅腫，并呈進(jìn)行性加重，為明確診治就診于本院。查體：血壓[170/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]，未發(fā)現(xiàn)腹部及泌尿系異常，可見雙側(cè)小腿下1/3至踝關(guān)節(jié)及足背皮膚發(fā)紅、輕度腫脹，皮溫略高，有明顯壓痛。查腹部CT示：雙側(cè)腎盂、腎盞擴(kuò)張，見水樣密度影(圖1)，雙側(cè)輸尿管中上段管腔內(nèi)可見稍高密度影，其輸尿管擴(kuò)張(圖2)?；颊?年前曾患擴(kuò)張性心肌病，經(jīng)治療痊愈。病程中無雷諾氏現(xiàn)象，無腰痛，無尿頻、尿急，無肉眼血尿。否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病病史，無手術(shù)及外傷史，有吸煙史20余年，每天約10支，無酗酒史。家族無類似疾病及遺傳病史?；颊哂跋駥W(xué)檢查懷疑雙側(cè)輸尿管惡性病變的可能比較大，但是其病程較短、發(fā)病較急，且影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性病變，與惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)不符合。入院后進(jìn)一步檢查血常規(guī)示：白細(xì)胞12.74×109/L，血紅蛋白93 g/L，血小板439×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81.5%。生物化學(xué)檢測(cè)及腎功能檢查示：總蛋白76.3 g/L，清蛋白40.0 g/L，球蛋白36.3 g/L，尿素17.39 mmol/L，肌酐931.80 μmol/L，血糖5.29 mmol/L，尿酸367.7 μmol/L。肝功能、電解質(zhì)正常，C-反應(yīng)蛋白123.0 mg/L。血栓常規(guī)示：D-二聚體587 μg/mL,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率0.95。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6 086.60/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)34.50/μL。肝炎指標(biāo)、人免疫缺陷病毒抗體陰性，腫瘤相關(guān)抗原、結(jié)核抗體、抗核小體抗體、甲狀腺功能均正常。超聲心動(dòng)圖示：左心房、左心室增大，心臟余各腔室大小正常；左心室收縮功能正常，舒張功能減退，二尖瓣重度反流，三尖瓣中-重度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓，余瓣局限性反流。心電圖示：竇性心律。

圖1 腎盂、腎盞擴(kuò)張

圖2 輸尿管擴(kuò)張

患者入院后經(jīng)輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管呈階段性、炎性狹窄改變，至中段以上就難以進(jìn)鏡，遂取活檢后分別留置輸尿管內(nèi)支架管引流(圖3)。術(shù)后活檢病理回報(bào)為：慢性炎癥。但患者雙下肢紅腫、疼痛加重。查體見雙側(cè)小腿皮膚紅腫區(qū)域擴(kuò)展至小腿中段，踝關(guān)節(jié)及足背皮膚紅腫、色澤加重，皮溫仍略高，有明顯壓痛。經(jīng)皮膚科、普外科及相關(guān)科室會(huì)診后考慮為雙下肢蜂窩織炎，結(jié)合輸尿管活檢所提示炎性病變?？紤]二者有一定相關(guān)性，予以更換針對(duì)性抗生素抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，癥狀緩解不明顯。術(shù)后血肌酐水平呈進(jìn)行性下降，3周后復(fù)查腎功能示：尿素19.46 mmol/L，肌酐240.50 μmol/L。雙下肢皮膚紅腫、疼痛區(qū)域未再進(jìn)展，但疼痛程度有所減輕。3個(gè)月后再次復(fù)查腎功能示：尿素11.83 mmol/L，肌酐177.40 μmol/L，于輸尿管鏡下更換輸尿管內(nèi)支架管發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管內(nèi)病變有所減輕，但患者仍有雙下肢紅腫、疼痛。再次經(jīng)皮膚科會(huì)診并取活檢，可見成纖維細(xì)胞形成(圖4)，診斷為SSc。給予強(qiáng)的松5 mg，每天1次，口服，1個(gè)月后患者雙下肢紅腫、疼痛癥狀緩解，繼續(xù)口服強(qiáng)的松1個(gè)月后逐步停藥，雙下肢緩解后仍有色素沉著。半年后拔除輸尿管內(nèi)支架管，雙下肢紅腫、疼痛等癥狀消失。隨訪2年復(fù)查腎功能正常，雙下肢略有皮膚色素沉著，無紅腫、疼痛等癥狀。查超聲示：雙腎、輸尿管無積水。

圖3 輸尿管呈階段性、炎性狹窄改變

圖4 成纖維細(xì)胞

2 討 論

SSc是一種病因尚不明確的自身免疫性疾病，可能與感染、藥物、毒物、環(huán)境等多種因素有關(guān)。纖維化貫穿于疾病的發(fā)展進(jìn)程始終，以進(jìn)行性的皮膚和內(nèi)臟纖維化、微血管系統(tǒng)改變和多種細(xì)胞、體液免疫異常為特征，T細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子及與成纖維細(xì)胞直接接觸促進(jìn)炎性反應(yīng)和纖維化發(fā)生，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎反應(yīng)和促纖維化細(xì)胞因子等共同誘導(dǎo)了纖維化的發(fā)生和進(jìn)展[3-4]。成纖維細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞在SSc的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用[5]，其中微粒誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的氧化和硝化應(yīng)激反應(yīng)是其細(xì)胞學(xué)病變基礎(chǔ)。以血管壁炎癥和凝血系統(tǒng)激活為特點(diǎn)的微血管系統(tǒng)損傷在疾病的早期即可發(fā)生，促纖維化細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子信號(hào)通路持續(xù)激活。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，SSc患者早期即有內(nèi)皮細(xì)胞異常激活、凋亡及血管生成細(xì)胞數(shù)量減少，使新血管的生成受損[6-7]。有資料顯示，男性SSc發(fā)病率低于女性，但男性患者以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的比例高于女性，因此男性SSc患者容易被漏診或誤診，明確診斷相對(duì)延遲，并且易于累及內(nèi)臟，病情進(jìn)展迅速[8-9]，進(jìn)而影響器官功能或?qū)е缕鞴俟δ車?yán)重受損。本例患者為男性，以腎功能損害為首發(fā)癥狀，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管病變及雙下肢病變。因病例極少未能將下肢皮膚病變與輸尿管病變進(jìn)行同一源性分析，導(dǎo)致臨床早期誤診，曾一度懷疑輸尿管惡性病變，但病理活檢提示為慢性炎癥。遂留置內(nèi)支架管引流，使腎功能逐步得到改善，隨著病情的進(jìn)行性發(fā)展才得以診斷明確，經(jīng)應(yīng)用激素治療后，病情迅速改善。因此，當(dāng)SSc同時(shí)合并另一疾病時(shí)，應(yīng)注意是否是繼發(fā)性的病變。本例患者考慮雙側(cè)輸尿管階段性狹窄為SSc繼發(fā)的局部表現(xiàn)，CT等影像學(xué)檢查在這里未能提供明確的、有意義的診斷指向，原發(fā)病灶的活檢為診斷提供了有力的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前關(guān)于SSc累及輸尿管的病例報(bào)道較少見，藥物治療多選用皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑等[10]。本例患者早期于輸尿管取活檢提示為慢性炎癥，未能對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行針對(duì)性的治療，導(dǎo)致治療方向偏差，但積極的內(nèi)支架管引流措施有效地保護(hù)了腎臟功能，使得病情在一定程度上得到穩(wěn)定，并為后續(xù)明確診斷爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。SSc常累及多器官或組織，臨床主要表現(xiàn)為胰腺、淚腺、唾液腺、后腹膜、膽道、腎臟、甲狀腺及垂體等器官和組織受累，以慢性炎癥性病變?yōu)橹鞯奶卣餍圆±韺W(xué)改變[11-12]。但SSc臨床表現(xiàn)各異，且缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多表現(xiàn)為腹膜后纖維化、下肢腫脹等。本例患者早期有下肢紅腫、疼痛表現(xiàn)，因缺乏特異性，被誤診為蜂窩織炎。至關(guān)重要的組織病理學(xué)特征是大量的膠原纖維聚集，可見致密性淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、席紋狀纖維化和微血管基底膜壞死[13-14]。SSc的診斷在整個(gè)疾病的診治過程中具有至關(guān)重要的意義，是指導(dǎo)治療的基本要素。目前，SSc仍以臨床表現(xiàn)結(jié)合病理活檢為主要手段，甚或?yàn)椤敖饦?biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)過對(duì)本例患者的診治，豐富了的臨床病例，提高了相應(yīng)的臨床診治水平。因此，在SSc累及到內(nèi)臟病變時(shí)，積極的病變部位的支持治療對(duì)疾病的明確診斷、治療及轉(zhuǎn)歸有著重要的意義，同時(shí)多學(xué)科的協(xié)同會(huì)診對(duì)疾病的診斷尤為重要。