劉文瑜 丁 曉 齊向華
1 紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 紹興 312030
2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 濟南 250014
系統(tǒng)辨證脈學(xué)是齊向華教授經(jīng)過多年的臨床實踐、融合古今脈學(xué)研究成果的基礎(chǔ)上,遵循系統(tǒng)論的基本原理和規(guī)律,運用中醫(yī)學(xué)、認知心理學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和物理學(xué)的基本原理,形成的具有獨到見解、容納多學(xué)科、涵蓋多層面的全新脈學(xué)體系[1]。包涵25對脈象要素,即左右、內(nèi)外、曲直、寒熱、清濁、厚薄、剛?cè)?、動靜、來去、長短、高深、浮沉、上下、粗細、斂散、怠駛、遲數(shù)、結(jié)代、強弱、稀稠、疾緩、滑澀、進退、凸凹、枯榮要素。臨證診治疾病時,通過對脈象要素信息的提取將關(guān)聯(lián)度較高的脈象要素之間的層次遞進關(guān)系分離出來,使“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”識脈與審脈系統(tǒng)體現(xiàn)出特有的系統(tǒng)性、辨證性、客觀性和全面性等特點[2]。
思慮本指正常的想法或思考,然一旦超過正常的限度,維持一定的時間,便成為思慮過度狀態(tài),《嚴(yán)氏濟生方》記有“思過度,而成斯焉”。思慮過度則氣機結(jié)滯,耗傷心脾,心神不安;氣機不行,化痰上擾;氣機郁滯,神氣不足,遂致夜不能寐。
1.1 傳統(tǒng)分型診斷:《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第3版教材將“不寐”分為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證;結(jié)合系統(tǒng)辨證脈學(xué),對傳統(tǒng)分型診斷指導(dǎo)。①肝火擾心證。臨床表現(xiàn):不寐多夢,伴頭暈、頭脹,目赤耳鳴,口干口苦,不思飲食,舌紅苔黃[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象:“動”“短”“疾”“上”“熱”“沉”“澀”。②痰熱擾心證。臨床表現(xiàn):心煩不寐,胸悶脘痞,伴頭重、目眩,舌偏紅、苔黃膩[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象:“滑”“澀”“短”“粗”“熱”“沉”。③心脾兩虛證。臨床表現(xiàn):不易入睡,多夢易醒,伴頭暈?zāi)垦#闹氲?,面色少華,舌淡苔薄[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象:“浮”“薄”“柔”“散”“弱”“怠”“進少退多”“遲”。④心腎不交證。臨床表現(xiàn):心煩不寐,伴頭暈耳鳴,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心煩熱,男子遺精,女子月經(jīng)不調(diào),舌紅少苔[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象:“細”“澀”“枯”“數(shù)”“熱”。⑤心膽氣虛證。臨床表現(xiàn):虛煩不寐,觸事易驚,伴氣短自汗,倦怠乏力,舌淡[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象:“薄”“弱”“細”“沉”“動”“遲”。
1.2 病機診斷:失眠癥傳統(tǒng)的病因病機主要有飲食不節(jié)致痰熱上擾、胃氣失和;情志失常致肝氣郁結(jié)化火擾動心神;勞逸失調(diào)致心脾兩虛;病后體虛致心腎陰虛。思慮過度狀態(tài)失眠癥直接的病機為氣機結(jié)滯,其衍化病機主要有志意定持,過度關(guān)注;心脾兩傷,心神不安;氣機郁滯,痰熱上擾;氣機郁滯,神氣不足[4]。思慮過度狀態(tài)下不同病機導(dǎo)致失眠癥可以通過脈象要素組成的模塊來表征。病機是疾病發(fā)展過程變化“流”,可以用脈象要素組成的模塊進行表征[5]。整體脈象出現(xiàn)“動”“短”“澀”,表征思慮過度狀態(tài)?!皠印泵}象要素指脈勢的澀滯感,脈搏起伏過程中脈搏諧振波增多而雜亂,此為古人所說的脈“結(jié)滯”;“短”要素表征患者工作思想壓力大、生活艱辛或憂愁某些事件,導(dǎo)致氣血運行不暢,則脈搏軸向搏動的傳導(dǎo)和血液向前運行的距離縮短;“澀”要素指血流的滯澀不暢,血液運行不利而產(chǎn)生血瘀,血液中有形成分之間的摩擦力加大所致[1]。
在整體脈象的基礎(chǔ)上,如出現(xiàn)“細”“直”要素,則提示志意定持,過度關(guān)注;“直”要素表明腦海中經(jīng)常不自覺的出現(xiàn)某種思想,甚至是不現(xiàn)實的想法,表現(xiàn)為強迫性思維,脈象多表現(xiàn)為右手關(guān)、尺脈的周向擴張幅度的減小顯示出“挺直”的特征,稱之為“志意持定脈”;“細”要素表征患者對所關(guān)心事物的過度關(guān)注,過度關(guān)注時間持久或程度非常嚴(yán)重,診者在輕觸脈搏時會感覺到一條直線縱穿于脈管壁上,稱為“過度關(guān)注脈”[6]。如出現(xiàn)“稀”“弱”脈象要素,則表征思慮過度,心脾兩虛;“稀”要素表征思慮傷脾,運化吸收不利,血液中精微物質(zhì)減少,故脈??;“弱”要素表征思傷氣機,氣虛不足,無力推動血行,故脈弱[1]。如出現(xiàn)“上”“滑”“熱”要素,表征氣機郁滯,痰熱上擾;“上”要素代表性格急躁之人,思慮過度,氣機郁滯化火,火性炎上;“滑”要素表明氣機結(jié)滯,水液運化功能失常,水濕內(nèi)?;瞪媱t脈呈滑象;“熱”要素表明患者思慮過度,氣結(jié)不行,化熱內(nèi)蘊聚集,故脈呈熱象[1]。如出現(xiàn)“怠”“緩”“弱”要素,診斷為氣機郁滯,神氣不足,“怠”“緩”要素代表曲運神機,耗傷心氣,心氣不足,血脈鼓動血液運行無力,出現(xiàn)脈搏起始段傳導(dǎo)和血流速度的緩慢;“弱”要素表明思慮過度,耗傷氣血,氣血虧虛,脈道充盈不利,血管內(nèi)壓力變小,脈象呈弱象[1]。
齊教授認為,思慮過度狀態(tài)的原發(fā)病機為氣機結(jié)滯,故散氣調(diào)神、解除致病之機當(dāng)為治療的首要任務(wù)。《金匱要略》之半夏厚樸湯不僅直接作用于思慮過度狀態(tài)之氣結(jié),而且對調(diào)節(jié)這種紊亂狀態(tài)下的不良心境也有很好的作用,是治療思慮過度心理紊亂狀態(tài)的最佳方劑。
思慮過度狀態(tài)失眠癥的原發(fā)病機,為思慮過度,氣機結(jié)滯,臨床表現(xiàn)有入睡困難,過度關(guān)注與自己身心相關(guān)聯(lián)的事物,總是懷疑自己得了某些疾病,系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征:整體脈象短、動、澀、內(nèi)屈,局部脈象細、斂、直;方用半夏厚樸湯加減治療。另外,在原發(fā)病機的基礎(chǔ)上常出現(xiàn)衍化病機:①志意持定,過度關(guān)注:臨床表現(xiàn)為不寐、早醒,過度關(guān)注某些事物或自己的不適癥狀,無故多思,機械呆板;系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征:在整體脈象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)細、直要素,治療可在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上加用麻黃、生姜、羚羊粉、五加皮等消志減意。②心脾兩傷,心神不安:臨床表現(xiàn)入睡困難,四肢倦怠,伴有頭暈?zāi)垦?,面色少華;系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征:在整體脈象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)稀、弱要素,治療可在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上加用健脾養(yǎng)心的藥物,如白術(shù)、陳皮、柏子仁等。③氣機郁滯,痰熱上擾:臨床表現(xiàn)為不寐心煩,胸膈痞悶,伴有頭昏、目眩等;系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征:在整體脈象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上、熱、滑要素,治療亦在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上加用清化痰熱的藥物,如黃連、竹茹等。④氣機郁滯,神氣不足:臨床表現(xiàn)為不寐、健忘,表情淡漠,肢體倦怠;系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征:在整體脈象的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)怠、緩、弱要素,治療可用半夏厚樸湯合歸脾湯加減以調(diào)暢氣機,補養(yǎng)心血。
王某某,男,46歲。主訴:反復(fù)眠差、心煩2年,加重1月。現(xiàn)病史:患者2年前因生意失敗后出現(xiàn)心煩、夜間睡眠差,入睡困難,易醒,醒后難以再入睡,呈間斷性,曾服用“賽樂特、黛力新”等治療,初效可;1月前患者感睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降,伴有頸肩部酸脹不適,時感頭昏、胸悶不適,噯氣后稍舒,自感記憶力下降,口干、口苦,小便偏黃,大便黏膩不爽;查體:神清,精神軟,面色萎黃,心肺無殊,雙下肢凹陷性浮腫,病理征陰性。舌象:舌紅苔黃;系統(tǒng)辨證脈象、脈體要素:脈直、上、細,上熱下寒;脈管要素:薄,剛,斂;脈搏波要素:動(思慮過度,肝郁不舒),來疾去徐,高太過深不及,駛,數(shù);血流要素:疾,稠濁而澀,進多退少,左尺枯,寸關(guān)強,尺弱。中醫(yī)診斷:不寐(思慮過度,氣機郁滯);西醫(yī)診斷:失眠癥。處方以半夏厚樸湯加減:茯神、天麻、香附、沙參各20g,厚樸、防風(fēng)、制遠志、川芎各12g,清半夏9g,蘇葉、當(dāng)歸各15g,麥冬30g。7劑。后患者自訴睡眠較前好轉(zhuǎn),頭昏、胸悶、口干諸癥狀減輕,繼服上方。
按:患者中年男性,脈管壁薄并左尺枯,為先天陰精虧虛體質(zhì);脈直、動、細、斂,脈管上漂浮一層極細極密的振動波,表征患者平素愛思慮個性,遇事不能自己化解,心理敏感;來疾去徐,疾,表征患者性情急躁。在以上體質(zhì)及個性特點基礎(chǔ)上,患者遇事若不能滿足自己的需求,或多思多慮,生悶氣且隱忍不發(fā),氣郁,并隨急躁之個性逆于上,瘀滯上焦胸陽,發(fā)為胸悶、頭昏,頸肩部肌肉酸脹疼痛。氣機瘀滯上焦,下焦氣血相對不足,故而上下肢輕度凹陷性水腫,腰部酸疼,自覺發(fā)涼。氣機郁滯導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)瘀滯,脈絡(luò)不通,不通則痛,發(fā)為諸癥。舌脈俱為佐證?;颊叩陌l(fā)病及癥狀的持續(xù),是形神相合而發(fā)病,治療疾病的出發(fā)點,當(dāng)分清疾病的標(biāo)本虛實論治。該患者陰虛、思慮敏感個性為本,氣機紊亂、郁滯為標(biāo),治療當(dāng)從解思定慮、養(yǎng)陰潤燥為主,兼顧通絡(luò)調(diào)暢氣機。故半夏厚樸湯加麥冬、沙參為主,加香附、川芎、天麻、當(dāng)歸等兼顧衍生證候。