吳軼波 馮燕兵 翁文慶#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

翁文慶系浙江中醫(yī)藥大學(xué)副教授、國家中醫(yī)重點(diǎn)專科（眼科）負(fù)責(zé)人、浙江省名中醫(yī)，對眼底血管性疾病的診治頗有心得，尤其擅長中醫(yī)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞。茲將其分期治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 病因病機(jī)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫在中醫(yī)學(xué)中無具體命名，但與“暴盲”“視瞻昏渺”等類似。翁師認(rèn)為，視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫主要病因是情志失調(diào)、憂思過度、飲食失宜、勞逸失度等，與肝、脾、心、腎四臟密切相關(guān)，其病機(jī)的關(guān)鍵是痰濁瘀血阻滯脈絡(luò)，導(dǎo)致津液與血液轉(zhuǎn)化失常，脈道受阻，血溢脈外，累及黃斑。“離經(jīng)之血是為瘀”，瘀阻脈絡(luò)，水濕停滯，導(dǎo)致黃斑水腫。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“津血同源”，津液與血液互相轉(zhuǎn)化之理，結(jié)合病程長短、病情輕重分為三期：初期瘀血阻滯脈絡(luò)，血行不暢，血不循經(jīng)，溢于絡(luò)外，累及黃斑而發(fā)?。恢衅诓∏榉磸?fù)，肝脾不調(diào)，痰濕內(nèi)生，痰、瘀互結(jié)阻絡(luò)，導(dǎo)致黃斑水腫反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈；后期則病久體虛，氣虛無力推動，或者陰虛火旺，煎熬津液成痰。

2 分期辨治

2.1 初期：首次發(fā)病15天內(nèi)，眼底檢查發(fā)現(xiàn)鮮紅的視網(wǎng)膜淺層出血、累及黃斑區(qū)?；颊咭蚪?、血停滯，痰、瘀阻絡(luò)，血不循經(jīng)，溢出脈外累及黃斑而形成黃斑水腫。

2.2 中期：發(fā)病第16天至2個(gè)月左右，眼底出血呈暗紅色，并有滲出灶，累及黃斑區(qū)，視網(wǎng)膜無新鮮出血。視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者以老年人多見，患者肝氣本不暢，然黃斑水腫病情反復(fù)，情志抑郁更甚從前，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕停滯，累及黃斑；若水濕停聚日久，可凝結(jié)成痰，導(dǎo)致黃斑水腫遷延不愈。

2.3 后期：發(fā)病2個(gè)月后，眼底見血色黯黑、出血部分或全部吸收，視網(wǎng)膜其表面或玻璃體有增殖形成，黃斑區(qū)色黯穢濁，或是水腫，或是色素沉著，甚至形成疤痕。氣虛無力推動，水津停滯，或陰虛火旺，煎灼成痰。

2.4 治療：鑒于上述視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫病機(jī)，初期以活血化瘀，輔以利水治療，以眼絡(luò)通方為主方加減，化瘀通絡(luò)、活血利水；中期以抑木扶土，輔以活血化瘀治療，以逍絡(luò)方為主方加減，調(diào)理肝脾、活血利水，減輕黃斑水腫，減少復(fù)發(fā)；后期以補(bǔ)益肝腎，理氣化痰治療，以杞菊地黃丸加二陳湯為主方加減。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男性，67歲。2019年5月1日初診。主訴：左眼視物模糊1月。1月前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左眼視物模糊，并逐漸加重，伴視物變形明顯，未曾就診。就診時(shí)查視力：右眼：0.5，左眼：0.1，晶狀體輕度混濁，眼底：左眼視盤界清色可，全視網(wǎng)膜可見火焰狀出血，累及黃斑區(qū)，伴黃白色滲出灶，黃斑區(qū)水腫。胸悶，脘脹，偶感頭暈，胃納欠佳，夜寐欠安，大便稍干，小便調(diào)。舌紅、苔膩，脈弦澀。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)示：左眼黃斑囊樣水腫，黃斑中心凹厚度（CMT）：678μm。診斷：中醫(yī)診斷：絡(luò)瘀暴盲；西醫(yī)診斷：左視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并黃斑水腫。辨證肝郁脾虛，瘀血阻絡(luò)。水濕停運(yùn)，治以抑木扶土，活血通絡(luò)，予以逍絡(luò)方加減。方用：柴胡15g，當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、姜黃、葛根、川芎、桃仁、紅花、雞血藤各10g，地龍、甘草各6g。30劑。每日1劑，水煎分服。1月后復(fù)診，左眼視力：0.2，視物變形稍好轉(zhuǎn)，黃斑水腫減輕，CMT：410μm。繼服30劑。復(fù)診時(shí)查左眼視力：0.4，視物變形明顯好轉(zhuǎn)，黃斑水腫明顯減輕，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。CMT：305μm。再擬養(yǎng)肝明目、健脾祛濕為法，處方：枸杞子、黃芪各15g，菊花、茯苓、山藥、山萸肉、牡丹皮、熟地、澤瀉、陳皮、姜半夏、炒枳殼各10g。繼服28劑。停藥后隨訪觀察1年，視力維持在0.5左右。

按：患者初診時(shí)處于疾病中期，視網(wǎng)膜靜脈周圍出血灶累及黃斑區(qū)，造成黃斑水腫。辨證為肝木乘脾，脾虛氣弱，痰濕內(nèi)生，阻塞脈絡(luò)，致或加重黃斑水腫。治療予逍絡(luò)方加減，達(dá)到抑木扶土、活血化瘀通絡(luò)的效果。